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    高齡孕婦蛻膜中ER/PR水平及其與妊娠結(jié)局的相關(guān)分析

    2021-09-15 02:42:34郭葉青
    關(guān)鍵詞:蛻膜高齡學(xué)者

    郭葉青,劉 娟,李 陽(yáng),湯 寧,姚 穗

    (1.湖南師范大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科,長(zhǎng)沙 410005;2.株洲中心醫(yī)院婦產(chǎn)科,株洲 412000;3.瀏陽(yáng)市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,瀏陽(yáng) 410300)

    全面兩孩政策實(shí)施后,高齡妊娠(35周歲以上)發(fā)生率顯著上升,其妊娠并發(fā)癥發(fā)生率也明顯增加,包括流產(chǎn)、死產(chǎn)、早產(chǎn)、低出生體重、胎盤(pán)植入和子癇前期等[1,2]。有研究發(fā)現(xiàn)將高齡母親的受精卵移植到“年輕”的子宮內(nèi)進(jìn)行發(fā)育,其后代心臟室中隔缺損的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)大大降低[3]。還有學(xué)者[4]發(fā)現(xiàn)將高齡雌鼠胚胎置于年輕雌鼠子宮內(nèi)代育能改善絕大部分胚胎和胎盤(pán)的發(fā)育異常。因此,高齡所致不良妊娠可能還與子宮密切相關(guān)。子宮蛻膜化是成功妊娠的關(guān)鍵因素之一,而雌激素受體(estrogen receptor,ER)、孕激素受體(progesterone receptor,PR)蛋白共同調(diào)控子宮蛻膜化[5]。為此,本研究檢測(cè)了高齡孕婦蛻膜中ER、PR水平,并研究了其與妊娠結(jié)局的關(guān)系。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料與分組對(duì)2018年1月~8月間于湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科住院分娩的孕婦,收集其一般資料和妊娠結(jié)局。納入標(biāo)準(zhǔn):自然受孕的單胎妊娠,孕周≥28周,且分娩時(shí)成功收集蛻膜組織。排除標(biāo)準(zhǔn):胎兒染色體異?;蛱夯?,子宮畸形,孕期有激素或免疫抑制劑治療史,早產(chǎn)史,糖尿病或高血壓家族史,宮腔操作≥3次,合并嚴(yán)重的內(nèi)外科疾病。本研究方案?jìng)惱頃?huì)委員會(huì)已批準(zhǔn),研究對(duì)象知情、自愿,并簽定知情同意書(shū)。最終有141例納入本研究,以年齡≥35周歲定義為高齡,根據(jù)年齡分為年輕組和高齡組,再結(jié)合妊娠結(jié)局分為高齡正常結(jié)局組、高齡不良結(jié)局組、年輕正常結(jié)局組和年輕不良結(jié)局組。

    1.2 方法

    1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)子癇前期、妊娠期糖尿?。℅DM)、羊水過(guò)少、早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限(FGR)、新生兒窒息的診斷標(biāo)準(zhǔn)均參照人民衛(wèi)生出版社謝幸等[6]編著的《婦產(chǎn)科學(xué)》(第9版)。分娩孕周依據(jù)末次月經(jīng)和孕早期B超聯(lián)合確定。

    1.2.2 觀察指標(biāo)對(duì)高齡組和年輕組孕婦的一般資料(包括年齡、分娩孕周、孕產(chǎn)史、孕前BMI指數(shù)、新生兒出生體重、分娩方式等)和不良妊娠結(jié)局發(fā)生率分別比較。分析ER、PR表達(dá)情況與妊娠結(jié)局的關(guān)系。

    1.2.3 蛻膜組織中ER、PR的檢測(cè)胎盤(pán)娩出后30min內(nèi),在無(wú)菌操作下,于胎盤(pán)母體面中央切取大約為1.0cm×1.0cm×1.0cm大小的蛻膜組織(注意避開(kāi)鈣化、出血和壞死區(qū));用生理鹽水洗凈血漬及細(xì)碎組織,置于10%中性緩沖福爾馬林液固定,脫水浸蠟和石蠟包埋,切片,采用SP免疫組織化學(xué)方法,由專(zhuān)人操作,實(shí)驗(yàn)步驟嚴(yán)格按照操作方法說(shuō)明實(shí)施,實(shí)驗(yàn)設(shè)置HE染色對(duì)照、空白對(duì)照和陽(yáng)性對(duì)照。

    1.2.4 實(shí)驗(yàn)試劑兔抗人雌孕激素受體單克隆抗體均購(gòu)自福州邁新生物技術(shù)公司;二抗試劑盒 Kit-0014購(gòu)自福州邁新生物技術(shù)公司。SP免疫組化染色試劑盒和DAB顯色試劑盒均購(gòu)自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司。

    1.2.5 結(jié)果判定由同一位病理科醫(yī)師觀察切片。ER和PR陽(yáng)性染色均主要定位于細(xì)胞核,ER與PR陽(yáng)性細(xì)胞的判斷:細(xì)胞核內(nèi)出現(xiàn)淺黃色-桔黃色-棕黃色染色顆粒分布。依照Fromowitz綜合計(jì)分法[7]。根據(jù)染色的強(qiáng)度分級(jí):細(xì)胞核內(nèi)沒(méi)有染色或呈均勻一致的淡黃色,與背景一致的為0分;細(xì)胞核內(nèi)可見(jiàn)少量的淡黃色顆粒,高于背景的為1分;細(xì)胞核內(nèi)可見(jiàn)較多的深棕色顆粒為2分;細(xì)胞核內(nèi)可見(jiàn)大量深棕色或褐色顆粒為3分。陽(yáng)性細(xì)胞所占的百分率:無(wú)陽(yáng)性細(xì)胞為0分;百分率≤25%為1分;百分率26%~50%為2分;百分率51%-75%為3分;百分率>75%為4分。取以上兩項(xiàng)之和:和為0-1分為(-);和為2-3分為(+);和為4-5分為(++);和>5分為(+++)。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析運(yùn)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以mean±SD表示,比較兩組樣本總體間差異采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)(方差齊)或Wilcoxon秩和檢驗(yàn)(方差不齊),計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)或 Fisher 確切概率法,ER與PR相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 臨床資料分析收集的孕婦共141例,其中年輕組88例,高齡組53例,年輕組與高齡組的年齡、分娩孕周、新生兒出生體重和不良妊娠結(jié)局發(fā)生率比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),兩組孕婦孕次、產(chǎn)次、孕前BMI、剖宮產(chǎn)率、新生兒1分鐘和5分鐘Apgar評(píng)分分別比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),結(jié)果見(jiàn)表1。

    表1 一般臨床資料比較

    2.2 不同年齡及妊娠結(jié)局組間ER、PR的比較單純按照年齡或妊娠結(jié)局分組,高齡組ER、PR表達(dá)水平較年輕組均顯著下降(P<0.05);不良結(jié)局組ER、PR表達(dá)水平較正常結(jié)局組均顯著下降(P<0.05)。結(jié)合年齡和妊娠結(jié)局分組,同一妊娠結(jié)局下高齡組ER、PR表達(dá)水平較年輕組下降(P<0.05);同一年齡段內(nèi),不良結(jié)局組ER、PR表達(dá)水平較正常結(jié)局組下降,但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)果見(jiàn)表2。

    表2 不同年齡及妊娠結(jié)局組間ER、PR的比較

    2.3 蛻膜中ER與PR表達(dá)水平的相關(guān)性分析蛻膜中ER與PR的表達(dá)水平呈弱正相關(guān)關(guān)系,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r=0.301,P<0.05)(見(jiàn)表3)。

    表3 ER與PR表達(dá)水平的相關(guān)分析

    3 討論

    近年來(lái),亞洲地區(qū)女性初產(chǎn)年齡上升2歲左右,高齡孕婦比例上升至19.1%[8],高齡孕婦妊娠并發(fā)癥及死亡率均有升高[9]。本研究也提示高齡組孕婦早產(chǎn)、子癇前期、GDM、前置胎盤(pán)、FGR等的發(fā)生率較年輕組顯著升高。高齡妊娠患者不良妊娠結(jié)局的發(fā)生機(jī)制尚未完全闡明,多位學(xué)者[10,11]研究顯示子宮內(nèi)膜蛻膜化異常會(huì)導(dǎo)致“漣漪效應(yīng)”,導(dǎo)致胎盤(pán)異常、胎兒發(fā)育遲緩、子癇前期和早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局。在子宮蛻膜化中PR至關(guān)重要,而且ER和PR在胚胎植入的發(fā)生中均不可或缺[12]。因此,本研究著重探討了ER、PR與高齡及不良妊娠結(jié)局的關(guān)系。

    3.1 ER、PR相關(guān)性及二者與高齡的相關(guān)分析本研究中發(fā)現(xiàn)蛻膜中ER與PR呈弱的正相關(guān)。Hewitt等[13]學(xué)者發(fā)現(xiàn)不僅ER的表達(dá)水平與E2作用相關(guān),PR的表達(dá)也與E2水平相關(guān)。Ran[14]學(xué)者發(fā)現(xiàn)Shp2d/d小鼠子宮PR表達(dá)顯著降低,與子宮基質(zhì)中ERα激活受限有關(guān),同時(shí)ER靶基因,包括胰島素樣生長(zhǎng)因子1(Igf1)和表皮生長(zhǎng)因子受體(ErbB-1)在Shp2d/d子宮中的表達(dá)也降低。提示PR和ER的表達(dá)可能存在某種程度的正相關(guān)關(guān)系,與本研究結(jié)論大致相同。

    本研究發(fā)現(xiàn)不論按同一妊娠結(jié)局比較,還是總體比較,高齡組孕婦分娩后蛻膜中ER、PR水平較年輕組均顯著下降。與大多學(xué)者的結(jié)論是一致的,如Woods等[1]發(fā)現(xiàn)在高齡雌鼠蛻膜異常表達(dá)的基因中,超過(guò)50%的失調(diào)基因均有雌激素受體Esr1和/或Pgr的結(jié)合位點(diǎn),提示它們可能被雌激素或孕酮調(diào)控。Niklaus[15]和Gul[16]等均研究表明女性子宮中PR表達(dá)與年齡呈負(fù)相關(guān)。

    3.2 ER、PR與妊娠結(jié)局的相關(guān)分析本研究發(fā)現(xiàn)不良妊娠結(jié)局組中ER、PR表達(dá)水平較正常結(jié)局組低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與大多數(shù)學(xué)者研究結(jié)論一致,Langmia等[17]研究表明PR基因和表達(dá)水平下降與早產(chǎn)有關(guān),推測(cè)可能是PR介導(dǎo)作用的喪失促使宮頸發(fā)生結(jié)構(gòu)重建,常駐巨噬細(xì)胞增加,從而誘發(fā)早產(chǎn)[18]。有學(xué)者[19]研究發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)中ESR1表達(dá)的降低以及ESR2和PGR蛋白的失活與先兆子癇的發(fā)病有關(guān)。結(jié)合既往文獻(xiàn),推測(cè)機(jī)制可能是ER、PR表達(dá)下降影響胎盤(pán)灌注及其分泌功能,從而導(dǎo)致子癇前期的發(fā)生。Kleiblova等[20]研究發(fā)現(xiàn)GDM患者皮下脂肪中ER較正常孕婦的表達(dá)降低,但胎盤(pán)中ER表達(dá)未見(jiàn)明顯差異。Piltonen[21]等研究發(fā)現(xiàn)多囊卵巢綜合征婦女子宮內(nèi)膜基質(zhì)細(xì)胞PR呈下降趨勢(shì),子宮蛻膜化反應(yīng)受損,進(jìn)而導(dǎo)致胎盤(pán)受損,發(fā)生不良妊娠結(jié)局。有學(xué)者[22]發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)合體滋養(yǎng)層細(xì)胞中ERβ表達(dá)的下降與IUGR有關(guān),可能與其導(dǎo)致NO輸出降低,滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲受損有關(guān)。但本研究也與部分學(xué)者研究結(jié)論不一致,有學(xué)者[23]發(fā)現(xiàn)PR-/-雌性大鼠比PR+/+的快速血糖偏低;有學(xué)者[24]曾對(duì)卵巢切除的孕鼠,予以維持妊娠的最低劑量孕激素刺激,發(fā)現(xiàn)PR受體表達(dá)率最高的胎盤(pán)基底區(qū)總重量以及胚胎重量均下降。暫未查詢(xún)到關(guān)于新生兒窒息與ER、PR的相關(guān)研究,本研究中高齡與年輕組中新生兒窒息例數(shù)僅為1,可比性不大,有待擴(kuò)增樣本量后進(jìn)一步探討。本研究提示高齡組不良妊娠較正常妊娠發(fā)生率顯著升高,而相同年齡段不良結(jié)局組ER、PR表達(dá)水平較正常妊娠結(jié)局組稍低,但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異??赡芘c同年齡段兩組各自樣本量小相關(guān),還可能與不良妊娠結(jié)局一般是多因素多機(jī)制及多通道共同作用所致有關(guān)[6]。

    綜上所述,高齡孕婦不良妊娠發(fā)生率升高的原因之一可能與高齡所致ER、PR減少有關(guān)。我們可以進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量研究高齡孕婦孕早期蛻膜組織中ER、PR對(duì)妊娠結(jié)局的影響。鑒于母胎界面上的激素—細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)對(duì)免疫耐受起重要作用,且Paolino等[25]學(xué)者在Nature上發(fā)表的研究表明性激素可能通過(guò)RANK調(diào)控胸腺,從而影響母體免疫及代謝功能,導(dǎo)致流產(chǎn)、妊娠期糖尿病等的發(fā)生。我們可以通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步探討ER、PR與免疫相關(guān)因子對(duì)蛻膜化和妊娠結(jié)局的影響,探討其作用機(jī)制,為臨床改善高齡孕婦不良妊娠結(jié)局提供理論依據(jù)。

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