芬太尼是藥品還是毒品

羅紅

新聞回顧

芬太尼一直是我國及國際嚴(yán)格管控的強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，在2018年12月舉行的中美元首會晤上，兩國領(lǐng)導(dǎo)人就“對芬太尼類物質(zhì)進(jìn)行管控”達(dá)成了共識。

“中國沒有采取足夠措施遏制非法芬太尼類物質(zhì)流入美國”。美國國會美中經(jīng)濟(jì)與安全審查委員會在一份報(bào)告中，對中國發(fā)出最新指責(zé)。外交部發(fā)言人耿爽主持例行記者會時(shí)表示，截至目前，中國已經(jīng)列管了25種芬太尼類物質(zhì)和2種芬太尼前體，積極采取有效措施應(yīng)對芬太尼類物質(zhì)的走私和濫用問題。

芬太尼在臨床屬于何種藥品范疇？主要在何種情況下使用？患者可以自行使用嗎？下面筆者就來談?wù)動嘘P(guān)問題。

何為芬太尼

芬太尼的化學(xué)名是1-苯乙基-4-（N-丙酰苯胺）哌啶，是1960年由比利時(shí)杰出科學(xué)家保羅·楊森博士合成的苯哌啶類阿片類似物，屬于麻醉性鎮(zhèn)痛藥品管理范疇，即“紅處方”藥品，在管理和使用過程中必須依據(jù)國家頒布的《麻醉藥品管理目錄》。芬太尼主要作用靶點(diǎn)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的阿片受體，是強(qiáng)力阿片受體激動劑，分布在痛覺作用傳導(dǎo)區(qū)及情緒行為相關(guān)區(qū)域，其鎮(zhèn)痛效力是嗎啡100倍。1974年楊森博士又研發(fā)出舒芬太尼、卡芬太尼，其鎮(zhèn)痛效力分別是嗎啡的1 000倍和10 000倍。隨后他又研發(fā)出多種衍生物瑞芬太尼、阿芬太尼、雷米芬太尼等20余種。1990年芬太尼透皮貼劑問世，1999年在中國上市。如今芬太尼透皮貼劑和其他麻醉性鎮(zhèn)痛藥一樣，已成為中重度慢性癌癥疼痛治療的基本鎮(zhèn)痛藥物。

合理應(yīng)用，是鎮(zhèn)痛良藥

止痛藥分麻醉性鎮(zhèn)痛藥和非麻醉性鎮(zhèn)痛藥兩種。非麻醉性鎮(zhèn)痛藥，如阿司匹林、布洛芬、對乙酰氮基酚、塞來昔布等，其作用機(jī)制是通過抑制引起疼痛的炎性因子而減輕疼痛，因此稱為解熱鎮(zhèn)痛藥。解熱鎮(zhèn)痛藥無成癮和呼吸抑制等副作用，但止痛強(qiáng)度遠(yuǎn)不及麻醉性鎮(zhèn)痛藥，當(dāng)用量達(dá)到一定限度時(shí)，止痛作用不再增強(qiáng)，不良反應(yīng)發(fā)生率卻明顯增加。長期用藥可導(dǎo)致消化道潰瘍、肝毒性、血小板功能抑制等。正因如此，對于中重度癌癥疼痛病人的止痛治療，麻醉性鎮(zhèn)痛藥必不可少。

麻醉性鎮(zhèn)痛藥通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疼痛傳遞系統(tǒng)而產(chǎn)生強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用。由于其中樞作用機(jī)制，可能因使用不當(dāng)而導(dǎo)致藥物精神依賴性（俗稱成癮）和呼吸抑制等問題。麻醉性鎮(zhèn)痛藥不僅止痛作用強(qiáng)，還可通過適當(dāng)調(diào)整劑量進(jìn)一步增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用。麻醉性鎮(zhèn)痛藥對肝、腎、血小板功能無影響，因此對于需要長期止痛治療，尤其是因病情惡化可能還需要逐漸增加止痛強(qiáng)度的中重度癌癥疼痛病人來說，麻醉性鎮(zhèn)痛藥是他們的止痛“神藥”，有時(shí)甚至是他們唯一可能獲益和耐受的止痛療法。

芬太尼及其衍生物是一種麻醉性鎮(zhèn)痛藥，起效快（靜脈注射1分鐘即起效）、作用強(qiáng)（鎮(zhèn)痛效力約為嗎啡的100～180倍），因此適用于需要迅速鎮(zhèn)靜麻醉的場合，比如手術(shù)間的氣管內(nèi)插管的全身麻醉，復(fù)合麻醉的鎮(zhèn)痛，全身麻醉大手術(shù)的麻醉誘導(dǎo)，圍術(shù)期及重癥監(jiān)護(hù)室的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等。正因?yàn)榉姨岬男Я?qiáng)，很小的藥量就足以致命。因此，只有在有資質(zhì)的醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)，被授予“精麻藥品”處方權(quán)的醫(yī)生方可處方使用芬太尼，被授予“精麻藥品”調(diào)劑權(quán)的藥師方可管理調(diào)配該類藥品。在臨床使用中，需要有資質(zhì)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，根據(jù)患者的療效及不良反應(yīng)決定使用劑量。

芬太尼除了靜脈的針劑，還有貼劑。芬太尼透皮貼劑適用于無法口服或口服效果不佳的中重度慢性疼痛患者。但不推薦于急性疼痛、非連續(xù)性疼痛或術(shù)后疼痛。芬太尼透皮貼劑是薄膜貼劑，通過特殊微孔緩釋膜滲透入皮膚，通過皮膚的血管吸收進(jìn)入血循環(huán)內(nèi)達(dá)到鎮(zhèn)痛的療效，而不是哪里疼貼哪里。一般貼上后6小時(shí)能達(dá)到有效的鎮(zhèn)痛作用。貼劑使用方便，效果好，臨床應(yīng)用廣泛，但使用中有一些注意事項(xiàng)必須引起重視，比如粘貼處避免熱源;72小時(shí)換貼一次，換貼時(shí)間不建議少于48小時(shí);如出現(xiàn)呼吸困難、嗜睡、呼吸變慢或頭暈等癥狀時(shí)必須就醫(yī)?？偟膩碚f，在醫(yī)師指導(dǎo)下正確使用才能避免用藥風(fēng)險(xiǎn)。

藥物濫用，成害人毒品

麻醉藥因其中樞神經(jīng)作用機(jī)制，不當(dāng)使用會產(chǎn)生身體依賴和精神依賴（成癮），甚至呼吸抑制致死。因此包括麻醉性鎮(zhèn)痛藥在內(nèi)的麻醉藥，一直被列為特殊管制藥，嚴(yán)格預(yù)防濫用。在我國，麻醉性鎮(zhèn)痛藥的原料生產(chǎn)、制作、銷售、處方、應(yīng)用的每一環(huán)節(jié)都有非常嚴(yán)格的監(jiān)管制度。例如，醫(yī)院首先要獲得國家嚴(yán)格審查的印鑒卡資格，并嚴(yán)格實(shí)施專人負(fù)責(zé)、專柜加鎖、專用賬、專用處方、專冊登記的“五專”管理制度，才能為病人提供麻醉性鎮(zhèn)痛藥。

而癌痛病人要獲取麻醉性鎮(zhèn)痛藥，需要由獲得麻醉藥處方資格的醫(yī)師根據(jù)癌痛病情開具處方，處方還需要記錄病人的身份信息。臨床上，麻醉性鎮(zhèn)痛藥處方為專用紅處方。

盡管芬太尼在臨床上使用是安全的，但藥物濫用則是極其危險(xiǎn)的，非常容易發(fā)生急性中毒和因呼吸中樞抑制而導(dǎo)致的死亡。芬太尼有多“毒”？例如芬太尼類物質(zhì)的典型代表卡芬太尼，其藥效約為嗎啡的10 000倍，成人的致死量約為2毫克！1粒大米那么多就可致人死亡，而眾所周知的毒藥之王、入口即死的氰化鉀，致死劑量在50～250毫克，至少有3～15粒大米那么多。芬太尼是目前世界上最強(qiáng)效的阿片類藥物，國外警方在辦理芬太尼相關(guān)案件時(shí)需穿戴安全防護(hù)服裝。

芬太尼致死的原因除了本身藥理學(xué)特點(diǎn)外，還往往出自地下黑工廠，其實(shí)際成分、純度、含量都是未知數(shù)，而且加工制造過程和工藝都極不規(guī)范，因此即使是一批藥的不同藥片之間的藥物含量差異也非常之大，加之濫用者隨意改變攝入方式、劑量等危險(xiǎn)方式吸毒，都是致命因素。有資料報(bào)告顯示，2016年，美國有63 632人死于吸毒過量，創(chuàng)下歷史最高紀(jì)錄，比上一年增加了21%。

1997年我國《刑法》第357條第一款記載：“本法所稱的毒品，是指鴉片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、嗎啡、大麻、可卡因以及國家規(guī)定管制的其他能夠使人形成癮癖的麻醉藥品和精神藥品”。由此可見，毒品有兩個(gè)特性：一是成癮性，二是法律管制性。由此可見，國家進(jìn)行嚴(yán)格管制的藥品被非法使用，即從藥品轉(zhuǎn)化為真正意義上的毒品。

由于芬太尼合成成本低，這種處方藥被毒販當(dāng)成了毒品的原料，被成癮者以吞服或用鼻子吸入或注射的形式濫用。2017年2月，公安部、國家市場監(jiān)督管理總局決定將卡芬太尼、呋喃芬太尼、丙烯酰芬太尼、戊酰芬太尼四種物質(zhì)列入非藥用類麻醉藥品和精神藥品管制品種增補(bǔ)目錄。