小關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練法在踝關(guān)節(jié)僵硬康復(fù)治療中療效觀察

祁昌杰，王蘭香，蒲 榮，楊 冰，池成海，楊濟(jì)華，喬藝杰，趙晨鈺，彭 偉

踝關(guān)節(jié)僵硬是足踝部受到損傷或骨折術(shù)后的常見后遺癥，表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)周圍肌力下降，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度降低，以及本體感覺喪失等，大多因?yàn)轫g帶損傷及長時(shí)間制動(dòng)所致，其關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限和本體感覺喪失是影響踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、導(dǎo)致步態(tài)不正常及易發(fā)生再損傷的重要因素［1］。 程遠(yuǎn)東［2］研究認(rèn)為，踝關(guān)節(jié)損傷過程中，踝周韌帶受損、關(guān)節(jié)力量不足，常伴有小關(guān)節(jié)錯(cuò)縫，不能自行牽拉復(fù)位，步行受到較大影響。 對(duì)于踝關(guān)節(jié)僵硬，目前臨床多采用中藥熏洗、電針推拿、紅外線治療、冷療、水療、本體感覺訓(xùn)練、關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練等方法進(jìn)行治療［3］。本研究主要觀察小關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練法在踝關(guān)節(jié)僵硬康復(fù)治療中的有效性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇 2018 年 1 月 ~ 2020 年 6 月解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的79 例踝關(guān)節(jié)僵硬患者。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 經(jīng)診斷為踝關(guān)節(jié)僵硬，符合踝關(guān)節(jié)僵硬診斷標(biāo)準(zhǔn)，踝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻，屈曲活動(dòng)受限，背屈 ＜ 20°，跖屈 ＜ 30°；（2）可完成關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練，且無骨質(zhì)疏松；（3）無嚴(yán)重內(nèi)科及精神疾病者，且所有患者均了解研究內(nèi)容，自愿參加此次研究，簽署同意書。 本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，按照隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組。 觀察組40 例患者，其中女9 例，男31 例，年齡為18 ~65 歲，平均（43.57 ± 5.62）歲，病程 2 ~ 22 個(gè)月，平均（11.35 ± 2.67）個(gè)月。 對(duì)照組 39 例患者，其中女10 例，男 29 例，年齡為 20 ~ 69 歲，平均（44.29 ±6.03）歲，病程 3 ~ 21 個(gè)月，平均（12.11 ± 3.01）月。兩組患者的性別、 年齡和病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組患者采用常規(guī)康復(fù)療法進(jìn)行超聲治療， 采用超聲治療儀 （瑞士Mettler Electronics Corp），移動(dòng)法，1.5 W/cm2，每次 10 min，2 次/d，并適當(dāng)進(jìn)行功能訓(xùn)練，包括肌肉力量訓(xùn)練和踝關(guān)節(jié)屈曲牽伸訓(xùn)練。 觀察組行超聲治療后，給予小關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練治療：（1） 指壓跟腱 1 min；（2） 固定脛腓骨遠(yuǎn)端， 踝關(guān)節(jié)屈伸終末端分離牽拉5 ~ 10 s， 每組5次，有規(guī)律振動(dòng)，每個(gè)方向1 min；（3）距下關(guān)節(jié)做內(nèi)外方有規(guī)律的翻轉(zhuǎn)擺動(dòng)，每個(gè)方向1 min；（4）踝活動(dòng)允許范圍內(nèi)屈伸、內(nèi)外翻方向主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)，每個(gè)方向 1 min［4］。 所有患者治療 2 次/d，共治療2 周。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組治療效果， 關(guān)節(jié)活動(dòng)度（Range of motion，ROM）療效標(biāo)準(zhǔn)：治愈，臨床癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常背伸 ＞40°，跖屈 ＞50°；顯效， 癥狀明顯減輕， 關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)到正常范圍的80%；無效，臨床癥狀不變或加重，關(guān)節(jié)活動(dòng)度無明顯改變［5］。 根據(jù)治愈及顯效的總例數(shù)所占的比例計(jì)算總有效率。 觀察兩組關(guān)節(jié)活動(dòng)情況，根據(jù)踝-后足評(píng)分系統(tǒng)（Ankle Hindfoot Scale，AOFAS）進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、功能及X 射線情況，總分100 分，90 ~ 100 分為優(yōu)，75 ~ 89 分為良，50 ~ 74分為可，50 分及以下為差［6］。 應(yīng)用視覺模擬評(píng)分法（Visual Analogue Score，VAS）觀察兩組患者的疼痛程度評(píng)分比較。 關(guān)節(jié)僵硬同時(shí)影響心理健康，尤其是患者的焦慮情緒，康復(fù)療效越好，對(duì)緩解焦慮情緒越明顯， 應(yīng)用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）測(cè)量兩組患者的焦慮程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用spss18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，兩組計(jì)量資料用（）表示，數(shù)據(jù)如不符合正態(tài)分布，用非參數(shù)檢驗(yàn)方法，計(jì)量資料比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；設(shè)定檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，以P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較 治療后經(jīng)過觀察，觀察組治愈 26 例、 顯效 10 例、 無效 4 例， 總有效率為90.0%，對(duì)照組治愈15 例、顯效13 例、無效11 例，總有效率為71.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 4.255，P ＜ 0.05）。

2.2 兩組患者AOFAS 踝-后足評(píng)分、關(guān)節(jié)ROM 評(píng)分 治療前，觀察組與對(duì)照組患者AOFAS 踝-后足評(píng)分，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。 治療后，AOFAS 踝-后足評(píng)分兩組內(nèi)比較， 與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；兩組比較差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。治療前，觀察組患者關(guān)節(jié)ROM背伸 15.88 ± 7.42、跖屈 23.88 ± 4.87；對(duì)照組患者關(guān)節(jié) ROM 評(píng)分背伸 15.26 ± 6.68、跖屈 23.97 ± 5.15，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。 治療后，比較兩組關(guān)節(jié) ROM 評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05），見表1。

表1 兩組踝關(guān)節(jié)僵硬患者治療前后ROM 評(píng)分、AOFAS評(píng)分比較（分，）

表1 兩組踝關(guān)節(jié)僵硬患者治療前后ROM 評(píng)分、AOFAS評(píng)分比較（分，）

注：與治療前比較，aP ＜ 0.05；與對(duì)照組比較，bP ＜ 0.05；ROM，關(guān)節(jié)活動(dòng)度；AOFAS，踝-后足評(píng)分系統(tǒng)

評(píng)分項(xiàng)目 觀察組 對(duì)照組 t 值 P 值ROM 評(píng)分治療前背伸 15.88 ± 7.42 15.26 ± 6.68 0.389 0.698跖屈 23.88 ± 4.87 23.97 ± 5.15 -0.088 0.930治療后背伸 35.25 ± 7.42ab 27.05 ± 11.68a 3.713 0.000跖屈 45.25 ± 8.16ab 38.85 ± 10.79a 2.970 0.004 AOFAS 評(píng)分治療前 48.25 ± 6.60 48.18 ± 5.44 0.052 0.959治療后 81.73 ± 5.99ab 74.79 ± 5.49a 5.359 0.000

2.3 兩組患者VAS 疼痛和HAMA 焦慮評(píng)分比較實(shí)施干預(yù)前，VAS 評(píng)分和HAMA 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）；干預(yù)后，觀察組 VAS 評(píng)分和觀察組HAMA 焦慮評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05），見表 2。

表2 兩組踝關(guān)節(jié)僵硬患者治療前后VAS 疼痛評(píng)分、HAMA 焦慮評(píng)分比較（分，）

表2 兩組踝關(guān)節(jié)僵硬患者治療前后VAS 疼痛評(píng)分、HAMA 焦慮評(píng)分比較（分，）

注：與治療前比較，aP ＜ 0.05；與對(duì)照組比較，bP ＜ 0.05

組別 例數(shù) VAS 疼痛評(píng)分 HAMA 焦慮評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 40 5.58 ± 1.28 2.13 ± 0.85ab 20.13 ± 4.75 11.05 ± 3.23ab對(duì)照組 39 5.36 ± 1.29 3.67 ± 1.01a 19.00 ± 3.83 12.92 ± 3.85a

3 討論

踝關(guān)節(jié)既是負(fù)重關(guān)節(jié)，又是足部活動(dòng)范圍最大的關(guān)節(jié)，為足部運(yùn)動(dòng)樞紐。 踝部骨折經(jīng)過復(fù)位固定或手術(shù)固定后，要達(dá)到臨床愈合一般需數(shù)月，在此期間患肢正常運(yùn)動(dòng)受到限制，容易出現(xiàn)肌肉廢用性萎縮、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)僵硬和活動(dòng)受限［7］。 踝關(guān)節(jié)僵硬是踝關(guān)節(jié)損傷后的常見并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的工作生活。 臨床踝關(guān)節(jié)僵硬康復(fù)治療的方法主要有保守治療和手術(shù)治療，保守治療主要是采用傳統(tǒng)中醫(yī)療法，適用于癥狀輕微或不愿手術(shù)、不宜手術(shù)患者，手術(shù)治療則為關(guān)節(jié)鏡下或開放性的踝關(guān)節(jié)松解手術(shù)［8］。 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于極重度/重度踝關(guān)節(jié)僵硬的松解，常常需要進(jìn)行切開松解手術(shù)，但是傳統(tǒng)的松解方法創(chuàng)傷大、易損傷神經(jīng)及側(cè)方韌帶，有效率低，易引起患者的疼痛感，使得患者的接受率不高［9-10］。李亦丞等［11］研究認(rèn)為因外傷或骨折產(chǎn)生臨床癥狀，擴(kuò)大關(guān)節(jié)內(nèi)繼發(fā)性損害， 提早出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎，最終轉(zhuǎn)入關(guān)節(jié)置換或融合階段。

踝關(guān)節(jié)僵硬目前多以傳統(tǒng)中醫(yī)手法和現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)等多種非手術(shù)療法相結(jié)合進(jìn)行治療，目的大多是增加踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，及周圍肌力，防止其退行性變化［12］。 關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)是骨科康復(fù)技術(shù)基本技能之一，基本手法包括擺動(dòng)、滾動(dòng)、滑動(dòng)、旋轉(zhuǎn)、分離和牽拉，即可促進(jìn)關(guān)節(jié)液的流動(dòng)，增加關(guān)節(jié)軟骨和軟骨盤無血管區(qū)的營養(yǎng)，緩解疼痛，又可增加本體反饋，抑制脊髓和腦干致痛物質(zhì)的釋放以提高痛閥。 小關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練是關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)的一種，對(duì)足部小關(guān)節(jié)進(jìn)行適宜的松動(dòng)訓(xùn)練，可明顯促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)［13］。 小關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練不僅可以在很大程度上提升關(guān)節(jié)活動(dòng)度，而且對(duì)于減輕患者疼痛及改善情緒具有良好的作用。 本研究顯示，對(duì)于踝關(guān)節(jié)僵硬的治療， 在常規(guī)康復(fù)療法的基礎(chǔ)上配合小關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練，其治療有效率明顯升高，AOFAS 踝-后足評(píng)分及關(guān)節(jié)ROM 評(píng)分高于對(duì)照組。 且觀察組治療后VAS評(píng)分及HAMA 焦慮評(píng)分低于對(duì)照組治療患者評(píng)分。結(jié)果表明在常規(guī)康復(fù)療法的基礎(chǔ)上配合小關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練能提高治療的有效性，而且能夠改善關(guān)節(jié)的活動(dòng)狀態(tài)，提升關(guān)節(jié)的功能，減少關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，減輕患者的焦慮水平。

本研究存在一定局限性， 資料樣本量有限，患者踝關(guān)節(jié)相關(guān)評(píng)估指標(biāo)雖較治療前改善，但未達(dá)到最優(yōu)，可能與治療時(shí)間短有關(guān)，還需要進(jìn)一步觀察后續(xù)長時(shí)間的治療效果。 綜上所述，小關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練在踝關(guān)節(jié)僵硬的康復(fù)治療中療效明確，改善踝關(guān)節(jié)功能，提高患者的日常生活活動(dòng)能力，安全可靠。