3例轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌不同轉(zhuǎn)移灶中AR-V7的表達(dá)異質(zhì)性分析

尹文蓮，陳雪芹，聶 玲，張孟尼，曾 浩，鐘金晶，衛(wèi)昱燕，周 橋，陳 鈮

(四川大學(xué)華西醫(yī)院病理科，四川成都 610041)

全球癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，前列腺癌已成為全球男性發(fā)病率第2的惡性腫瘤，死亡率也呈快速上升趨勢[1]。前列腺癌早期癥狀不明顯，部分患者就診時已進(jìn)展為晚期。雄激素剝奪療法(androgen deprivation therapy，ADT)是晚期前列腺癌的基礎(chǔ)治療方案，通過手術(shù)或藥物治療(黃體生成激素釋放激素類似物)讓患者達(dá)到去勢水平。但是大多數(shù)患者將在ADT治療后2～3年內(nèi)進(jìn)展為危險程度更高的去勢抵抗性前列腺癌(castration-resistant prostate cancer，CRPC)[2]。

研究表明，雄激素和雄激素受體(androgen receptor，AR)活化是進(jìn)展為CRPC的關(guān)鍵因素之一。AR擴(kuò)增，突變或形成剪接變異體(AR-Vs)等導(dǎo)致的AR持續(xù)活化是CRPC發(fā)生發(fā)展的重要原因[3]。AR剪切變異體7(AR-V7)與前列腺癌生化復(fù)發(fā)風(fēng)險增加、內(nèi)分泌治療應(yīng)答率降低及患者生存率下降相關(guān)[4-6]。由于前列腺癌是一種異質(zhì)性較高的腫瘤，同一患者原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶之間或者不同轉(zhuǎn)移灶間都可能存在較大差異。目前關(guān)于AR-V7的研究較少，多集中于循環(huán)腫瘤細(xì)胞(circulating tumor cell，CTC)或血清外泌體等相關(guān)研究[7]，基于腫瘤組織AR-V7蛋白表達(dá)情況的研究相對較少。本研究通過免疫組化技術(shù)檢測3例前列腺癌患者不同時期及不同部位腫瘤組織中AR-V7的蛋白表達(dá)情況，分析其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料3例均為2017年8月至2019年11月四川大學(xué)華西醫(yī)院收治的前列腺癌患者，經(jīng)內(nèi)分泌治療后進(jìn)入CRPC階段，臨床對前列腺原發(fā)病灶和轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)行再次穿刺活檢。

患者1，52歲，尿頻、尿急、排尿困難7+年，服用前列康、哈樂治療效果欠佳。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查示前列腺明顯增大，血清前列腺特異性抗原(prostate-specific antigen，PSA)大于100.00 ng/mL，前列腺穿刺確診為前列腺癌。全身骨顯像檢查示左側(cè)髂前上棘異常代謝增高灶。經(jīng)康士德、諾雷德治療效果不佳，調(diào)整治療方案為阿比特龍+諾雷德+潑尼松。后PSA連續(xù)上升，PET/CT示胸12椎體及骶椎高密度影，氟代脫氧葡萄糖(fluorodeoxyglucose，F(xiàn)DG)代謝增高，考慮轉(zhuǎn)移,進(jìn)入轉(zhuǎn)移性去勢抵抗前列腺癌(metastatic CRPC，mCRPC)階段。臨床對前列腺、骨盆轉(zhuǎn)移灶和骶骨轉(zhuǎn)移灶行再次穿刺活檢。

患者2，58歲，尿急、尿頻2年余，前列腺穿刺確診為前列腺癌。外院給以康士德、諾雷德治療效果不佳，血清PSA>100.00 ng/mL。1年前發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝區(qū)包塊，遂到我院就診。多次復(fù)查PSA連續(xù)升高，調(diào)整藥物為阿比特龍、地塞米松、諾雷德治療1年余，影像學(xué)檢查提示全身多處骨骼及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，進(jìn)入mCRPC階段。臨床對前列腺、髂血管淋巴結(jié)和腹股溝淋巴結(jié)行再次活檢。

患者3，72歲，3年余前因雙側(cè)肋骨及肩胛骨疼痛于外院行胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)肋骨轉(zhuǎn)移瘤，血清PSA>100.00 ng/mL，前列腺穿刺確診為前列腺癌。骨掃描提示全身多發(fā)骨代謝異常。給予康士德、諾雷德內(nèi)分泌治療及氯化鍶核素治療，多次復(fù)查PSA連續(xù)升高，調(diào)整藥物為阿比特龍、潑尼松治療及多西他賽化療，服藥1年余，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查肝臟磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)見多個轉(zhuǎn)移灶，進(jìn)入mCRPC階段。臨床對前列腺、肝臟和髂骨病灶行再次活檢。

1.2 免疫組化收集3例前列腺癌患者的初診前列腺穿刺標(biāo)本、mCRPC后前列腺再次穿刺及不同轉(zhuǎn)移灶的穿刺組織石蠟標(biāo)本，行AR-V7免疫組化染色(第一抗體克隆號RM7，GTX33604;GeneTex，美國加利福尼亞州)。免疫組化采用羅氏公司BenchMark XT全自動免疫組織化學(xué)染色儀進(jìn)行。AR-V7免疫組化陽性信號定位于細(xì)胞核。

2 結(jié) 果

本組3例mCRPC患者前列腺原發(fā)灶初次穿刺標(biāo)本、mCRPC后前列腺二次穿刺組織及不同轉(zhuǎn)移灶腫瘤組織中AR-V7的表達(dá)情況存在明顯異質(zhì)性(表1)。

表1 患者的臨床病理特征

患者1，初診前列腺穿刺Gleason評分4+3=7分(ISUP/WHO 2016預(yù)后分級分組：第3組)，AR-V7(-)。mCRPC后二次穿刺前列腺組織查見腺癌伴輕度治療反應(yīng)，腫瘤占比約30%，Gleason評分4+5=9分(ISUP/WHO 2016預(yù)后分級分組：第5組)，AR-V7免疫組化染色核弱陽性(約10%)；骨盆轉(zhuǎn)移灶查見腺癌，AR-V7(核+，70%)；骶骨轉(zhuǎn)移灶查見腺癌，AR-V7(-)(圖1)。

A、E:前列腺初次穿刺HE、AR-V7免疫組化染色；B、F:mCRPC后前列腺二次穿刺HE、AR-V7免疫組化染色;C、G:骨盆轉(zhuǎn)移灶HE、AR-V7免疫組化染色;D、H:骶骨轉(zhuǎn)移灶HE、AR-V7免疫組化染色(×200，箭頭所指為腫瘤細(xì)胞)。

患者2，初診前列腺穿刺Gleason評分4+5=9分(ISUP/WHO 2016預(yù)后分級分組：第5組)，AR-V7(-)。mCRPC后前列腺二次穿刺僅見少許腫瘤組織，腫瘤占比<5%，不宜行Gleason評分，AR-V7(-)；髂血管淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶查見腺癌，AR-V7(核+，彌漫)；腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶查見腺癌，AR-V7(-)(圖2)。

患者3，初診前列腺穿刺Gleason評分4+5=9分(ISUP/WHO 2016預(yù)后分級分組：第5組)，腫瘤組織AR-V7(-)。mCRPC后前列腺二次穿刺組織未見癌殘留；肝臟轉(zhuǎn)移灶查見腺癌，AR-V7(核+，彌漫)；髂骨轉(zhuǎn)移灶查見腺癌，AR-V7(-)(圖3)。

A、E:前列腺初次穿刺HE、AR-V7免疫組化染色；B、F:mCRPC后前列腺二次穿刺HE、AR-V7免疫組化染色;C、G:髂血管淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶HE、AR-V7免疫組化染色;D、H:腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶HE、AR-V7免疫組化染色(×200，箭頭所指為腫瘤細(xì)胞)。

A、E:前列腺初次穿刺HE、AR-V7免疫組化染色；B、F:mCRPC后前列腺二次穿刺HE、AR-V7免疫組化染色;C、G:髂骨轉(zhuǎn)移灶HE、AR-V7免疫組化染色;D、H:肝臟轉(zhuǎn)移灶HE、AR-V7免疫組化染色(×200，箭頭所指為腫瘤細(xì)胞)。

3 討 論

ADT治療為激素敏感階段轉(zhuǎn)移性前列腺癌的主要治療方法。通過ADT治療，大多數(shù)患者會出現(xiàn)血清PSA水平降低、影像學(xué)緩解或臨床癥狀減輕等療效。然而，隨著治療的持續(xù)，幾乎所有患者都會不可避免地進(jìn)展到CRPC階段。美國食品藥品監(jiān)督管理局(food and drug administration，F(xiàn)DA)目前批準(zhǔn)的針對CRPC的治療方法包括化療(如多西他賽、卡巴他賽和米托蒽醌等)、新型內(nèi)分泌治療(如阿比特龍和恩雜魯胺等)、Sipuleucel-T疫苗、鐳-223等[8-9]。盡管這些治療能有效延長CRPC患者的生存時間，但并非所有患者均能從這些治療中獲益，且腫瘤最終會對這些治療產(chǎn)生耐藥[4,10]。過去認(rèn)為CRPC的發(fā)生可能與雄激素通路關(guān)系不大，近年來大量研究發(fā)現(xiàn)，即使是在CRPC階段，AR信號通路仍然在前列腺癌的進(jìn)展和耐藥中扮演著十分重要的角色[11-12]。

全長AR(AR-FL)包含4個結(jié)構(gòu)域[13]：轉(zhuǎn)錄活性區(qū)的N端域(N-terminal transactivation domain，NTD)，DNA結(jié)合域(DNA binding domain，DBD)，鉸鏈區(qū)以及配體結(jié)合域(ligand binding domain，LBD)。AR作為一個類固醇激素受體，當(dāng)AR的LBD區(qū)與雄激素結(jié)合之后誘導(dǎo)AR活化，并與雄激素反應(yīng)元件結(jié)合(androgen response element，ARE)，調(diào)控一系列與前列腺癌細(xì)胞生長和生存相關(guān)基因的轉(zhuǎn)錄[14]。AR通路抑制劑可降低AR活性從而抑制前列腺癌細(xì)胞的增殖。文獻(xiàn)報道前列腺癌經(jīng)ADT治療進(jìn)展到CRPC階段與AR-V7密切相關(guān)。AR-V7是一種缺乏LBD的截短的AR。AR-V7雖然沒有LBD區(qū)域，但仍保留了DBD結(jié)構(gòu)，能夠在不與配體結(jié)合的情況下(低雄激素水平的環(huán)境)誘導(dǎo)AR產(chǎn)生非配體依賴的轉(zhuǎn)錄，從而導(dǎo)致AR信號通路持續(xù)激活，前列腺癌細(xì)胞產(chǎn)生去勢抵抗[4]。研究表明，AR-V7不僅可通過增強(qiáng)AR-FL的作用促進(jìn)CRPC的發(fā)生，還可以在無雄激素條件下，通過協(xié)助AR-FL或者獨立激活下游通路來促進(jìn)AR信號的持續(xù)活化，從而促進(jìn)前列腺癌的進(jìn)展[15]。AR-V7這一結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)使其可能在雄激素缺乏的條件下發(fā)揮作用，降低癌細(xì)胞對新型內(nèi)分泌治療藥物(如阿比特龍或恩雜魯胺等)的反應(yīng)并產(chǎn)生耐藥[16-17]。

目前對AR-V7的檢測尚無統(tǒng)一方法。多項研究顯示，對前列腺癌CTC、血清外泌體或組織樣本進(jìn)行逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)(reverse transcription-polymerase chain reaction，RT-PCR)、RNAseq或免疫組化檢測能有效檢測AR-V7的表達(dá)[5,18-21]。不同檢測方法(如RT-PCR、RNAseq或免疫組化)或不同樣本(如組織樣本或CTC)之間AR-V7的檢出率有所不同[12]。富集CTC檢測AR-V7相比其他手段高效快速、特異性高，但技術(shù)要求嚴(yán)格。全血中AR-V7的檢測容易取樣，但有研究[22]顯示AR-V7也可存在于非惡性細(xì)胞(如癌旁組織或良性腺體)中從而影響檢測的準(zhǔn)確性。通過免疫組化檢測石蠟包埋組織中AR-V7的蛋白表達(dá)是較為方便直觀的檢測方法[23]。已有經(jīng)過驗證的兔單克隆AR-V7抗體能特異性結(jié)合腫瘤組織中的AR-V7[24]。多項研究顯示組織中和CTC中AR-V7的表達(dá)情況可直接提示患者的預(yù)后[23-26]。因此，對前列腺癌組織進(jìn)行AR-V7的免疫組化檢測具有較好的臨床應(yīng)用價值。

目前對AR-V7在不同部位表達(dá)異質(zhì)性的研究少見。本研究報道的3例mCRPC患者，初診原發(fā)灶中均不表達(dá)AR-V7，mCRPC后部分轉(zhuǎn)移灶表達(dá)AR-V7，提示AR-V7可能由藥物治療誘導(dǎo)產(chǎn)生。有研究顯示AR-V7有助于ADT治療后前列腺癌細(xì)胞的上皮-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化，誘導(dǎo)和表達(dá)干細(xì)胞標(biāo)記，從而增強(qiáng)前列腺癌細(xì)胞的侵襲能力，促進(jìn)腫瘤的轉(zhuǎn)移[27]。同一患者不同部位轉(zhuǎn)移灶中AR-V7的表達(dá)存在明顯差異，可能來源于不同的克隆。不同的轉(zhuǎn)移灶可能對藥物的反應(yīng)不同，在內(nèi)分泌治療維持階段出現(xiàn)藥物抵抗可能由AR-V7陽性的克隆所導(dǎo)致。AR-V7可能作為判斷ADT治療療效的生物標(biāo)志物，也有望成為臨床醫(yī)生調(diào)整治療方案的有效指標(biāo)。臨床需綜合分析，尋找最具有侵襲性的病灶，制定個性化的治療方案，使患者最大獲益。