減輕心理應(yīng)激干預(yù)聯(lián)合強(qiáng)化健康教育在肝硬化腹水患者中的應(yīng)用

申晶晶，王小平，王建園

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南鄭州450003)

肝硬化是消化系統(tǒng)常見病，發(fā)病率約17/10萬，病情呈進(jìn)行性發(fā)展，肝硬化晚期可出現(xiàn)各種并發(fā)癥，腹水是其中常見的類型，病程漫長(zhǎng)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1-2]。肝硬化腹水的控制很大限度取決于患者的認(rèn)知態(tài)度、心理健康水平，堅(jiān)持治療、注意調(diào)養(yǎng)可保持病情穩(wěn)定，故在護(hù)理方面予以認(rèn)知、心理等方面的干預(yù)具有積極意義。強(qiáng)化健康教育可促進(jìn)患者認(rèn)知行為積極改變，提高認(rèn)知是慢性疾病患者控制病情的先決條件[3]；心理應(yīng)激是面對(duì)挑戰(zhàn)與威脅時(shí)人體發(fā)生的適應(yīng)過程，個(gè)體應(yīng)對(duì)方式在應(yīng)激過程中發(fā)揮關(guān)鍵作用，減輕心理應(yīng)激是目前臨床護(hù)理的研究熱點(diǎn)[4]?；诖?，本研究分析減輕心理應(yīng)激干預(yù)聯(lián)合強(qiáng)化健康教育在肝硬化腹水患者中的護(hù)理效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年2月1日～2020年7月31日我院收治的95例肝硬化腹水患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，超聲顯示肝臟縮小，肝表面不光滑，肝實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，人血白蛋白水平<35 g/L，AST、ALT均>40 U/L，臨床出現(xiàn)腹水表現(xiàn)者；②住院時(shí)間2周左右，并接受出院隨訪者；③患者初中及以上受教育程度，具備一定讀寫能力，無溝通、交流障礙，無認(rèn)知障礙；④知情本研究，簽署同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝癌或其他惡性腫瘤者；②重要臟器功能衰竭者；③合并肝性腦病或伴有意識(shí)障礙者；④合并嚴(yán)重心肺功能不全者；⑤聽力言語障礙者；病情持續(xù)惡化(預(yù)期存活<3個(gè)月)者；⑥精神障礙或認(rèn)知不全者。依據(jù)建檔時(shí)間不同分為常規(guī)組47例和研究組48例。研究組男29例、女19例，年齡25～68(44.58±9.16)歲；病程2～5(3.42±0.67)年；疾病類型：病毒性肝硬化30例，酒精性肝硬化9例，膽汁淤積性肝硬化5例，其他4例；腹水程度：輕度16例，中度29例，重度4例。常規(guī)組男30例、女17例，年齡27～68(47.03±9.85)歲；病程2～5(3.34±0.62)年；疾病類型：病毒性肝硬化31例，酒精性肝硬化8例，膽汁淤積性肝硬化5例，其他3例；腹水程度：輕度15例，中度28例，重度4例。兩組性別、年齡、病程、疾病類型等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批后，同意本項(xiàng)目實(shí)施。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)，入院后由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行入院介紹，收集患者病史，進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，建立個(gè)人檔案，予以常規(guī)健康教育、監(jiān)測(cè)患者液體出入量及電解質(zhì)水平、規(guī)范用藥、消化道出血等并發(fā)癥預(yù)防與處理、心理指導(dǎo)等，出院時(shí)進(jìn)行低鹽低脂飲食、有氧運(yùn)動(dòng)、規(guī)律作息、遵醫(yī)囑服藥等指導(dǎo)，并統(tǒng)計(jì)患者有效聯(lián)系方式，進(jìn)行電話隨訪，第1個(gè)月每2周1次，第2～3個(gè)月每月1次。

1.2.2 研究組 在常規(guī)護(hù)理干預(yù)基礎(chǔ)上實(shí)施減輕心理應(yīng)激干預(yù)聯(lián)合強(qiáng)化健康教育干預(yù)，具體內(nèi)容如下。①建立干預(yù)小組：由2名心理醫(yī)生、2名消化內(nèi)科醫(yī)生分別負(fù)責(zé)心理、病情上的指導(dǎo)；選擇5名消化內(nèi)科?？谱o(hù)理人員(護(hù)師及以上職稱)負(fù)責(zé)計(jì)劃實(shí)施，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任科研組長(zhǎng)(統(tǒng)籌與監(jiān)管護(hù)理質(zhì)量)，并組織護(hù)理培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容：應(yīng)激適應(yīng)不良護(hù)理、健康教育方法、護(hù)患溝通技巧、心理方面知識(shí)與技能、肝硬化腹水專項(xiàng)知識(shí)等，分4次培訓(xùn)(每次約40 min)，2周內(nèi)完成培訓(xùn)，若有未通過考核者，給予第5次加強(qiáng)培訓(xùn)，保證實(shí)施前護(hù)理人員均能掌握。②循證支持：在知網(wǎng)、萬方、Pubmed等中外文獻(xiàn)庫上檢索“肝硬化腹水、Liver cirrhosis、ascites、應(yīng)激護(hù)理、健康教育、心理護(hù)理”關(guān)鍵詞，評(píng)估文章科學(xué)性與適用性，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，由小組成員共同制訂計(jì)劃，若患者干預(yù)期間出院，則邀請(qǐng)加入微信群，添加專項(xiàng)微信賬號(hào)，確定1名家屬陪伴者，實(shí)施為期3個(gè)月的干預(yù)計(jì)劃。③減輕心理應(yīng)激干預(yù)：a.建立信任關(guān)系，時(shí)間控制在30 min左右，通過名字介紹小游戲促進(jìn)醫(yī)護(hù)患了解，評(píng)估患者當(dāng)下急需解決的難題，予以指導(dǎo)，以建立彼此信任關(guān)系。b.指導(dǎo)患者靜臥，穿透氣舒適衣物，選擇舒適的姿勢(shì)，關(guān)掉手機(jī)，靜躺，感受心臟跳動(dòng)、空氣波動(dòng)等，保持內(nèi)心澄明，每日早晚進(jìn)行1次。c.心理暗示，由心理咨詢師與護(hù)理人員進(jìn)行心理暗示干預(yù)，如“停止猜想，面向?qū)嶋H”“感受積極心理”“接受不愉快的情感”“我就是我”“對(duì)自己負(fù)責(zé)”“生活在當(dāng)下”，以敘事的方法灌輸上述心理暗示，引導(dǎo)患者講述個(gè)人肝硬化腹水歷程，探討治療過程中遇到的困難，引導(dǎo)患者回想美好事件，擁有過的希望，哪些因素阻礙希望實(shí)現(xiàn)，鼓勵(lì)患者以積極心態(tài)應(yīng)對(duì)，并回憶既往采用積極應(yīng)對(duì)措施得到的行為改變等，改變患者心理動(dòng)機(jī)。d.樹立康復(fù)信心，將恢復(fù)目標(biāo)分解為小的目標(biāo)，如每日規(guī)范飲食、每日并發(fā)癥預(yù)防計(jì)劃、每周運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、每周規(guī)范用藥等短期小目標(biāo)，調(diào)動(dòng)患者主觀能動(dòng)性，逐個(gè)實(shí)現(xiàn)目標(biāo)，以提高恢復(fù)信心。e.團(tuán)體心理干預(yù)，每月舉辦1次團(tuán)體會(huì)談，對(duì)出院患者通過微信或電話通知患者參與，邀請(qǐng)病情控制良好的患者進(jìn)行分享，引導(dǎo)患者相互交流經(jīng)驗(yàn)，予以情感慰藉。④強(qiáng)化健康教育：a.住院期間，由小組護(hù)理人員執(zhí)行，每3 d進(jìn)行1次個(gè)人健康教育，每次約30 min，以反饋式教育的形式進(jìn)行，加深患者掌握程度，內(nèi)容包括疾病知識(shí)、治療、健康行為、并發(fā)癥預(yù)防等為主，并在患者出院時(shí)，發(fā)放健康手冊(cè)。b.在進(jìn)行團(tuán)體心理干預(yù)時(shí)，還舉行團(tuán)體健康知識(shí)講座，邀請(qǐng)消化內(nèi)科專家進(jìn)行講解，時(shí)間安排如下，健康講座30 min，放松10 min，團(tuán)體經(jīng)驗(yàn)交流30 min，時(shí)間把控在1 h左右。c.微信教育，每周一至周五10:00進(jìn)行消息推送，形式可為護(hù)理技能視頻教育(呼吸冥想、全身放松法、太極拳等)、疾病知識(shí)文檔(肝硬化腹水疾病特點(diǎn)、最新治療進(jìn)展等)、課題PPT(飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、并發(fā)癥等課題護(hù)理注意事項(xiàng))等，每周循環(huán)進(jìn)行，并發(fā)起相關(guān)話題討論，鼓勵(lì)患者參與線上病友交流。d.專項(xiàng)微信賬號(hào)教育，由家屬陪伴者每周將病情發(fā)展、心理應(yīng)激、癥狀、計(jì)劃落實(shí)情況等反饋給小組成員，由組員評(píng)估后決定是否進(jìn)行計(jì)劃修改，實(shí)現(xiàn)院外動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)作用。

1.3 觀察指標(biāo) ①知識(shí)掌握度：制訂關(guān)于肝硬化腹水知識(shí)、健康生活方式、規(guī)范用藥、積極心理狀態(tài)意義等問卷，共25條(每條0～4分賦分)，總分100分，依據(jù)分值分為未掌握(≤64分)、一般掌握(65～89分)、完全掌握(≥90分)，本問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.83，效度系數(shù)為0.79，將≥65分占比計(jì)為總掌握率。②心理彈性：采用心理彈性量表(CD-RISC)于干預(yù)前后進(jìn)行評(píng)估，包括自強(qiáng)(8條)、堅(jiān)韌(13條)、樂觀(4條)，共25條，每條0～4分，評(píng)分越低表示患者心理彈性越低，Cronbach′s α系數(shù)為0.91。③疾病不確定感：采用Mishel疾病不確定感量表(MUIS)于干預(yù)前后進(jìn)行評(píng)估，量表包括信息缺乏(7條)、不明確性(13條)、復(fù)雜性(7條)、不可預(yù)測(cè)性(5條)，第15條不計(jì)分，共33條，每條1～5分，評(píng)分越高表示患者疾病不確定感越高。④生活質(zhì)量：采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷-74(GQOLI-74)于干預(yù)前后進(jìn)行評(píng)估，包括軀體、心理、社會(huì)等功能，總分為100分，評(píng)分越低表示患者生活質(zhì)量越差。

2 結(jié)果

2.1 兩組知識(shí)掌握度比較 見表1。

表1 兩組知識(shí)掌握度比較

2.2 兩組干預(yù)前后CD-RISC評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后CD-RISC評(píng)分比較(分，

2.3 兩組干預(yù)前后MUIS評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后MUIS評(píng)分比較(分，

2.4 兩組干預(yù)前后GQOLI-74評(píng)分比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)前后GQOLI-74評(píng)分比較(分，

3 討論

肝硬化患者長(zhǎng)期肝功能受損，營(yíng)養(yǎng)不良，白蛋白減少，引起血漿膠體滲透壓降低，細(xì)胞內(nèi)液向外流失，水電解質(zhì)代謝失衡，門靜脈高壓下，水分從腹腔器官滲入腹腔，形成腹水，增加治療難度，同時(shí)給臨床護(hù)理提出新要求[6-8]。多項(xiàng)研究顯示，合理的護(hù)理干預(yù)有利于肝硬化腹水病情控制，以提高患者生活質(zhì)量[9-11]。

肝硬化腹水患者由于長(zhǎng)期忍受疾病困擾，擔(dān)憂病情發(fā)展與預(yù)后，而自身認(rèn)知不足，對(duì)臨床治療及護(hù)理產(chǎn)生排斥、抗拒等心理，即產(chǎn)生疾病不確定感，影響病情控制，而常規(guī)護(hù)理并未對(duì)此做出具體指導(dǎo)，多憑護(hù)理人員經(jīng)驗(yàn)施護(hù)，顯示出應(yīng)對(duì)不足的護(hù)理缺陷。有研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化健康教育對(duì)提高患者健康知識(shí)有突出作用[12-13]。有研究顯示，在提高患者認(rèn)知干預(yù)基礎(chǔ)上實(shí)施心理應(yīng)激干預(yù)，可降低患者疾病不確定感，說明減輕心理應(yīng)激干預(yù)、強(qiáng)化健康教育護(hù)理模式的有效性[14-15]。本研究將減輕心理應(yīng)激干預(yù)聯(lián)合強(qiáng)化健康教育應(yīng)用于肝硬化腹水患者后發(fā)現(xiàn)，研究組知識(shí)總掌握率高于常規(guī)組(P<0.05)，且MUIS中信息缺乏、不明確性、復(fù)雜性、不可預(yù)測(cè)性得分低于常規(guī)組(P<0.01)，說明本聯(lián)合模式下可有效提高患者知識(shí)掌握度，降低疾病不確定感。本研究由專業(yè)小組進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，保證干預(yù)質(zhì)量，在實(shí)施強(qiáng)化健康教育中，通過反饋式教育、團(tuán)體健康知識(shí)講座、微信教育、專項(xiàng)微信賬號(hào)教育實(shí)現(xiàn)強(qiáng)化效果，保證干預(yù)的長(zhǎng)期有效性，改變患者錯(cuò)誤疾病認(rèn)知，重視信息支持帶給患者的認(rèn)知改變，消除患者對(duì)疾病的不明確性、不可預(yù)測(cè)性，提高患者認(rèn)知度。肝硬化腹水患者病程漫長(zhǎng)，在長(zhǎng)期醫(yī)院環(huán)境或疾病折磨下，患者會(huì)產(chǎn)生暫時(shí)的心理病態(tài)，而提高患者心理彈性對(duì)患者情緒穩(wěn)定、改善生活質(zhì)量有重要意義。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，研究組CD-RISC中自強(qiáng)、堅(jiān)韌、樂觀得分與GQOLI-74評(píng)分均高于常規(guī)組(P<0.05)，說明減輕心理應(yīng)激干預(yù)過程中，與患者建立信任，便于護(hù)理實(shí)行，進(jìn)行放松訓(xùn)練達(dá)到生理放松，之后以心理暗示、建立恢復(fù)信心、團(tuán)體模式下病友交流等方式激發(fā)患者內(nèi)在動(dòng)力、主觀能動(dòng)性，提高患者心理彈性，在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下，配合健康的生活方式，達(dá)到病情控制效果，以改善患者生活質(zhì)量。

綜上所述，將減輕心理應(yīng)激干預(yù)聯(lián)合強(qiáng)化健康教育應(yīng)用于肝硬化腹水患者中，在提高患者知識(shí)掌握度、降低疾病不確定感、增強(qiáng)心理彈性、提升生活質(zhì)量方面更具優(yōu)勢(shì)，實(shí)際應(yīng)用中應(yīng)注意提高患者的溝通能力與護(hù)理責(zé)任感，以提高護(hù)理質(zhì)量。