呼吸機集束化綜合管理在預防新生兒呼吸窘迫綜合征VAP中的應用

金向群，陸 瑤，明申秋

(咸寧市中心醫(yī)院 湖北科技學院附屬第一醫(yī)院 湖北咸寧437100)

新生兒急性呼吸窘迫綜合征患兒的病情一般較為嚴重，多為急性起病，病情發(fā)展也較為迅速。同時該病患兒會出現(xiàn)頑固性低氧血癥、呼吸窘迫伴有胸悶、咳嗽、血痰等癥狀，嚴重時會因缺氧出現(xiàn)意識模糊甚至死亡，威脅新生兒的生命健康。臨床針對新生兒呼吸窘迫綜合征的治療往往選擇實施機械通氣來糾正新生兒的缺氧狀態(tài)，降低病死率[1]。但因為缺乏較為理想的管理措施，常規(guī)護理下很容易引發(fā)呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)等并發(fā)癥，降低機械通氣效果，不利于患兒預后[2-3]。而集束化綜合管理是集合一系列有循征基礎(chǔ)的治療及護理措施，處理某種難治的臨床疾患，目的在于幫助醫(yī)務人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護理服務，進而提升治療和護理效果。但該管理方法應用于新生兒呼吸窘迫綜合征患兒中的相關(guān)報道不多。2018年7月1日～2019年12月31日，我們將呼吸機集束化綜合管理應用于43例新生兒呼吸窘迫綜合征患兒中，取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2017年1月1日～2018年6月30日收治的42例新生兒呼吸窘迫綜合征患兒納入對照組，將2018年7月1日～2019年12月31日收治的43例新生兒呼吸窘迫綜合征患兒納入研究組。納入標準：①呼吸窘迫綜合征與《內(nèi)科學》[4]中相關(guān)標準相符者；②病例資料完整者；③機械通氣超過48 h者；④患兒均符合機械通氣指征。排除標準：①合并心肝腎等器質(zhì)性疾病者；②機械通氣前合并呼吸道感染、肺炎者；③合并惡性腫瘤者；④血流不穩(wěn)定者；⑤自主呼吸功能完全喪失者。研究組男23例、女20例，日齡10～25(17.71±2.12)d；病程2～14(7.63±2.05)d；急性生理與慢性健康評分(APACHE)Ⅱ評分11～21(16.51±0.82)分。對照組男20例、女22例，日齡9～24(17.25±2.08)d；病程3～13(7.59±2.06)d；APACHEⅡ評分10～22(16.55±0.79)分。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法 兩組均積極控制病因，如進行抗休克治療、清除壞死組織、控制肺內(nèi)外感染、糾正水電解質(zhì)平衡等常規(guī)治療?；純壕褂眯〕睔饬俊⒆罴押魵饽┱龎?PEEP)+控制性肺膨脹(SI)的肺復張(RM)策略等保護性策略。設(shè)置潮氣量為6～8 ml/kg，呼吸頻率為14～20次/min，吸入氧濃度為40%～70%，平臺壓<35 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，PEEP<15 cm H2O，期間監(jiān)測患兒各項生命指標。

1.2.1 對照組 給予常規(guī)護理。①實施無陪護封閉式管理，日常定點開窗通風，維持室內(nèi)溫濕度在合理范圍內(nèi)。每天均使用空氣消毒機消毒，使用消毒液消毒地面、擦拭儀器設(shè)備表面。②機械通氣時確?；純禾幱陬^高足低位，保證患兒呼吸暢通的同時避免胃內(nèi)容物反流、誤吸。③醫(yī)務人員關(guān)注自身手衛(wèi)生，特別是在實施醫(yī)療侵入性操作時，要嚴格執(zhí)行無菌操作，必要時戴無菌手套。每月定期做手培養(yǎng)及病房空氣培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果指導后續(xù)消毒措施。④使用一次性無菌濕化罐、一次性無菌呼吸機管道，在重復使用時進行低溫等離子滅菌，每7 d更換1次；每天清洗呼吸機壓縮機空氣過濾網(wǎng)。⑤最大程度上縮短機械通氣時間，每日動態(tài)監(jiān)測脫機拔管指標，盡可能進行有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣。⑥管理患兒呼吸道，每日清潔患兒口腔2次以上，清除患兒呼吸道分泌物，使用溫濕交換設(shè)備、運用無菌蒸餾水來對患兒呼吸道進行濕化處理。⑦日常監(jiān)測患兒體溫、血常規(guī)指標，如果出現(xiàn)VAP，要進行病原菌培養(yǎng)，根據(jù)耐藥性選擇抗生素。

1.2.2 研究組 在常規(guī)護理基礎(chǔ)上進行呼吸機集束化綜合管理。①護理人員手衛(wèi)生管理：嚴格遵循七步洗手法相關(guān)操作，在接觸患兒前后、進行清潔或侵入性操作前、接觸患兒體液或分泌物后、接觸患兒使用過的物品后必須使用抗菌皂液在流動水下洗手，并使用酒精、速干手消毒劑消毒手部。②機械通氣時在確?；純菏孢m度的情況下將床頭抬高30°～45°。③口腔管理：a.口腔擦洗。患兒取頭高位30°，頭偏向一側(cè)，2名護士共同操作，其中1名護士固定患兒頭部及氣管插管，另1名護士一手持壓舌板，一手持彎血管鉗夾緊棉球，逐步擦洗患兒口舌、頰部、舌苔、上顎等部位。b.口腔沖洗。用50 ml的注射器抽吸口腔護理液，緩慢注入患兒口中，同步用吸痰管從低處吸出護理液，直至沖洗液澄清無味，1次/d。④氣道管理：加強氣道濕化管理，降低分泌物黏度，借助聽診器評估吸痰指征，使用一次性封閉式吸痰管、纖支鏡并實施無菌技術(shù)進行吸痰操作。不常規(guī)進行氣囊放氣，每天測量氣囊壓力，保持在25～30 cm H2O，并在氣囊放氣的同時利用呼吸機給予較大的潮氣量，在塌陷的氣囊四周形成正壓，將氣囊上的滯留物沖到口腔后進行清理。⑤每日進行氣管插管脫管評估，記錄、標識氣管插管深度，經(jīng)口距門齒6～9 cm，在滿足脫機拔管指標后進行有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣。⑥鼻飼患兒要監(jiān)測鼻胃管長度，確保在胃內(nèi)，要經(jīng)營養(yǎng)泵勻速輸注營養(yǎng)物質(zhì)至胃內(nèi)，監(jiān)測胃殘余量，鼻飼后30 min對患兒進行翻身、吸痰及叩背處理。⑦每24 h更換1次呼吸機濕化罐，更換呼吸機管路間隔必須>48 h，正確去除呼吸機冷凝水。⑧嚴格執(zhí)行每日10：00日常鎮(zhèn)靜中斷操作，每周至少實施1次下呼吸道分泌物培養(yǎng)加藥敏試驗后給予相應藥物。兩組均干預1個月，結(jié)束時評估干預效果。

1.3 評價指標 ①VAP發(fā)生率：患兒在進行機械通氣治療48 h后至機械通氣撤機、拔管48 h內(nèi)，滿足條件d及其他任意兩項：a.出現(xiàn)發(fā)熱，體表溫度>38.3 ℃或比日常體溫上升≥1 ℃；b.患兒氣管支氣管內(nèi)有膿性分泌物，使用支氣管鏡收集痰液標本進行細菌培養(yǎng)，結(jié)果呈陽性；c.患兒C-反應蛋白>8 mg/L或血常規(guī)外周血白細胞計數(shù)>20×109或比患兒基礎(chǔ)白細胞升高>25%；d.胸部 X 線片呈現(xiàn)患兒肺部出現(xiàn)新發(fā)生或進展性肺浸潤影。其中機械通氣時間≤4 d發(fā)生的VAP為早發(fā)性VAP、機械通氣時間>4 d發(fā)生的VAP為遲發(fā)性VAP。比較兩組干預期間VAP發(fā)生率。②血氣指標：分別于干預前及干預1個月后清晨采集兩組動脈血3 ml，采用血氣分析儀測定動脈血氧分壓(PaO2)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、血氧飽和度(SpO2)。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAP發(fā)生情況比較 見表1。

表1 兩組VAP發(fā)生情況比較

2.2 兩組干預前后血氣指標比較 見表2。

表2 兩組干預前后血氣指標比較

3 討論

臨床上針對呼吸窘迫綜合征應該給予積極治療原發(fā)疾病、吸氧支持、維持體液的平衡狀態(tài)，并實施循環(huán)和呼吸支持治療，給予肺血管舒張劑等[5-6]。而一旦診斷為呼吸窘迫綜合征，應盡早進行機械通氣[7]。VAP是新生兒呼吸窘迫綜合征患兒機械通氣治療時常見而又嚴重的并發(fā)癥之一，新生兒呼吸系統(tǒng)和臟器發(fā)育不完善，一旦發(fā)生VAP難以在短期內(nèi)被徹底根除，不僅會加重呼吸窘迫綜合征病情嚴重程度，還會造成感染，累及心肌誘發(fā)心功能障礙，造成機體多器官損傷，嚴重影響新生兒的生命健康[8-11]。因此，在新生兒呼吸窘迫綜合征患兒進行機械通氣時采取科學高效的干預措施來預防VAP對改善患兒預后至關(guān)重要。

本研究結(jié)果顯示，研究組VAP發(fā)生率低于對照組(P<0.05)；干預后，兩組PaO2、PaO2/FiO2、SpO2均高于干預前(P<0.05)，且研究組均高于對照組(P<0.01)，兩組PaCO2低于干預前(P<0.05)，且研究組低于對照組(P<0.01)。表明呼吸機集束化綜合管理用于新生兒呼吸窘迫綜合征患兒中，能有效降低VAP發(fā)生率，改善血氣指標。在常規(guī)護理基礎(chǔ)上實施集束化呼吸機護理，首先高度關(guān)注手衛(wèi)生情況，因為污染的手是傳播VAP病原菌的重要途徑，在新生兒呼吸窘迫綜合征患兒進行機械通氣及日常治療護理的各項操作時，要求醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行七步洗手法，不僅要做好洗手操作，還要進行手衛(wèi)生消毒，阻斷手傳染病原菌的途徑，降低VAP發(fā)生率[12-15]。通過將床頭抬高30°～45°來管理患兒體位，能有效降低誤吸的風險，從而降低VAP發(fā)生率。該種體位下能減少胃腸道反流，改善患兒呼吸功能和血氣指標。由2名護理人員規(guī)范地對患兒進行口腔擦洗及沖洗，有效消除口腔內(nèi)的病原菌，降低VAP發(fā)生風險。加強日常氣道濕化操作，降低分泌物黏稠度，有利于后期的吸痰操作，改善患兒的血氣指標[16]。在氣囊放氣的同時利用呼吸機將氣囊上滯留物沖到口腔后能方便清理，有效防止分泌物流入氣管，降低VAP發(fā)生率。針對鼻飼患兒進行鼻飼護理，規(guī)定更換呼吸機濕化罐及呼吸機管路的時間，正確去除呼吸機冷凝水，以上均有利于降低VAP發(fā)生率。有研究指出，與持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑相比，每日定點中斷鎮(zhèn)靜劑操作有利于縮短患者的機械通氣用時[17]。本研究中在對患兒進行鎮(zhèn)靜評估后于每日10：00中斷鎮(zhèn)靜劑的使用，利于縮短機械通氣時間，降低VAP發(fā)生率。最后每周至少實施1次下呼吸道分泌物培養(yǎng)加藥敏試驗，及時發(fā)現(xiàn)可能存在的VAP，并可根據(jù)病原菌耐藥性選擇抗生素，可提升抗生素對病原菌的敏感度，及時控制VAP，利于患兒預后的改善[18]。

綜上所述，呼吸機集束化綜合管理可降低新生兒呼吸窘迫綜合征患兒VAP發(fā)生率，改善血氣指標。