基于結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量評價模式在腦卒中康復(fù)期患者腸道管理中的應(yīng)用

張秀淋,鄧艷紅,盧 蘭

(惠州市第三人民醫(yī)院 廣東惠州516002)

腦卒中又稱腦血管意外,是一種急性腦血管病引起的局部腦功能障礙,具有起病急、發(fā)病率高、病死率高、復(fù)發(fā)率高等特點,以腦功能障礙癥狀和體征為主要臨床表現(xiàn)。由于其病因復(fù)雜多樣,應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早診斷,并根據(jù)不同腦卒中類型及個體情況制訂相應(yīng)的治療方案,進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練和預(yù)防復(fù)發(fā)[1]。但部分腦卒中康復(fù)期患者出現(xiàn)不同程度的排便中樞損害,擾亂控制排便反射的交感及副交感神經(jīng)所支配的功能,導(dǎo)致神經(jīng)源腸出現(xiàn),引起失禁、便秘等并發(fā)癥,已成為神經(jīng)康復(fù)科必須思考和亟待解決的問題。國內(nèi)較多文獻(xiàn)報道,腦卒中后患者便秘護(hù)理,缺乏對腦卒中后腸道方面的系統(tǒng)評估、診治與干預(yù)措施[2]。裴理輝等[3]提出采用結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維評價模式可提高護(hù)理質(zhì)量,有助于提高老年肺癌患者自我管理效能感、生活質(zhì)量、患者滿意度?；诖?我們對50例腦卒患者采用分析結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量評價模式，以探討在腸道管理中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年6月1日～2020年11月30日收治的84例腦卒中康復(fù)期患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合腦卒中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],且均處于腦卒中康復(fù)期者；②語言、視覺、聽覺等功能正常,且臨床資料完整真實者；③入研究前均知情同意并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肌肉或骨骼疾病者；②合并惡性腫瘤或嚴(yán)重傳染病者；③嚴(yán)重智力障礙者；④其他重要臟器功能損害者。采取電腦隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組50例和對照組34例。研究組男30例、女20例,年齡30～75(47.76±13.53)歲；受教育年限8～14(10.25±3.12)年；腦卒中類型：腦出血20例,腦血栓18例,腦梗死6例,蛛網(wǎng)膜下腔出血6例。對照組男20例、女14例,年齡31～76(46.85±12.08)歲；腦卒中類型：腦出血15例,腦血栓12例,腦梗死4例,蛛網(wǎng)膜下腔出血3例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)護(hù)理進(jìn)行腸道管理,具體操作如下。①心理護(hù)理：患者易出現(xiàn)焦慮、抑郁等悲觀情緒,醫(yī)護(hù)人員給予心理疏導(dǎo),及時解決患者生活、心理上的需求,必要時可通過講解以往成功案例使患者樹立治療信心,強(qiáng)化其治療依從性。②生活護(hù)理：密切觀察患者病情變化,定時監(jiān)測患者血壓、呼吸、心率、脈搏等各項生命體征；協(xié)助患者取臥位或半坐臥位,營造良好的排便環(huán)境,使患者提前勿下床活動進(jìn)行功能鍛煉,以促進(jìn)腸道功能恢復(fù)。③飲食指導(dǎo)：應(yīng)遵循少量多餐、定時定量的原則,右肛門正常排氣后給予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食,如小米粥、牛奶等,逐步過渡至普通飲食,最終恢復(fù)至正常飲食,控制鈉鹽及動物脂肪的攝入,勿食油炸、辛辣、生冷等一切刺激性食物；并鼓勵患者多飲用溫開水,每日攝水量應(yīng)>2000 ml。研究組在對照組的基礎(chǔ)上給予結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量評價模式進(jìn)行腸道管理,由我院神經(jīng)康復(fù)團(tuán)隊計劃以Donabedian結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量評價模式為理論框架,在檢索國內(nèi)外文獻(xiàn)、專家會議、德爾菲專家咨詢基礎(chǔ)上,形成腦卒中康復(fù)期患者腸道管理的方案。具體如下：①干預(yù)前準(zhǔn)備工作。成立臨床腸道干預(yù)團(tuán)隊,成員包括醫(yī)生1名、治療師1名、護(hù)士3名,其中1名是心理護(hù)士；制訂腸道管理方案、工作方案,重點集中于入院腸道評估、干預(yù)措施的實施等方面。②結(jié)構(gòu)干預(yù)措施?；颊呷朐?24 h內(nèi)由小組成員進(jìn)行腸道評估,包括肛門指檢、腹部情況等；常規(guī)護(hù)理,包括生活護(hù)理、飲食指導(dǎo)、心理護(hù)理等,如對照組所示；根據(jù)患者評估結(jié)果,給予直腸指力刺激技術(shù)、直腸成套訓(xùn)練技術(shù)、盆底肌訓(xùn)練技術(shù),氣囊導(dǎo)管擴(kuò)肛技術(shù)等個性化護(hù)理干預(yù)措施,以及根據(jù)失禁情況給予患者合適的護(hù)理材料干預(yù),達(dá)到功能恢復(fù)或自我管理的結(jié)果。③過程管理。小組成員落實對結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量評價模式的培訓(xùn),由?？谱o(hù)士組織小組成員進(jìn)行多次培訓(xùn),并通過理論和臨床操作考核方法對護(hù)理流程進(jìn)行評估,確保標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理正常進(jìn)行；加大健康教育力度,通過知識手冊、視頻、圖片、幻燈片等形式,向患者、家屬講解有關(guān)腦卒中、腸道障礙知識,提高其疾病認(rèn)知度,并通過現(xiàn)場訪談或問卷調(diào)查對患者、家屬腦卒中、腸道障礙等知識掌握度進(jìn)行評估,若患者存在相關(guān)問題或疑問,及時給予正確解答,以確保良好的護(hù)理質(zhì)量；患者出院后通過電話、微信、QQ等方式進(jìn)行隨訪,使醫(yī)護(hù)人員實時了解患者情況,做好相關(guān)評估。④結(jié)果管理。通過評估結(jié)果分析護(hù)理質(zhì)量,制作數(shù)據(jù)管制圖,由醫(yī)生對異常指標(biāo)進(jìn)行檢測,如腸道功能、排便功能、心理狀態(tài)等,并通過小組交流討論分析原因,制訂相應(yīng)措施。

1.3 觀察指標(biāo) ①評價兩組腸道功能障礙的恢復(fù)效果,其臨床效果指數(shù)[5]=(干預(yù)前評分-干預(yù)后評分)/干預(yù)前評分×100%,治愈：腹脹、便秘等癥狀消失,效果指數(shù)≥85%；顯效：癥狀明顯減輕,效果指數(shù)60%～84%；有效：癥狀好轉(zhuǎn),效果指數(shù)30%～59%；無效：癥狀無改善或惡化,效果指數(shù)<30%。②分別于干預(yù)前、干預(yù)后15、30 d，記錄兩組日常生活活動能力(ADL)[6]、漢密頓焦慮量表(HAMA)[7]及健康調(diào)查簡表(SF-36)評分的變化,其中ADL包括進(jìn)食、洗澡、穿衣、控制大便、控制小便、如廁等,總分100分,>60分者為良,生活基本自理；40～60分者為中度功能障礙,生活需要幫助；20～39分為重度功能障礙,生活依賴明顯；<20分為完全殘疾,生活完全依賴。采用HAMA評估干預(yù)前后焦慮癥狀的改善情況,總分≥29分,可能為嚴(yán)重焦慮；≥21分,有明顯焦慮；≥14分,肯定有焦慮；≥7分,可能有焦慮；<7分,無焦慮癥狀。采用SF-36量表對生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康等方面評估兩組生活質(zhì)量,總分100分,得分越高表明生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組腸道功能障礙恢復(fù)效果比較 見表1。

表1 兩組腸道功能障礙恢復(fù)效果比較

2.2 兩組干預(yù)前后ADL評分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后ADL評分比較(分,

2.3 兩組干預(yù)前后HAMA評分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后HAMA評分比較(分,

2.4 兩組干預(yù)前后SF-36評分比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)前后SF-36評分比較(分,

3 討論

腦卒中是由于腦局部血液循環(huán)障礙,導(dǎo)致患者神經(jīng)功能缺損,癥狀持續(xù)至少24 h,以肢體無力、感覺障礙、吞咽障礙等為主要臨床表現(xiàn),腦卒中可損害腦排便中樞、腸道功能,引起神經(jīng)源性腸道功能障礙。另外,腦卒中后肢體無力而制動使患者胃腸蠕動減慢,導(dǎo)致營養(yǎng)不良,進(jìn)而加重腸道功能障礙,嚴(yán)重影響患者整體康復(fù)。此外,常發(fā)生失禁性皮炎、血壓增高、再發(fā)中風(fēng)等并發(fā)癥,進(jìn)一步降低患者生活質(zhì)量[8-9]。因此,規(guī)范有效的腸道管理對腦卒中康復(fù)期患者尤為重要,Donabedian提出的結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量評價模式在急性心肌梗死患者搶救、產(chǎn)前體質(zhì)量管理、COPD 和食管癌患者延續(xù)護(hù)理中的應(yīng)用,可評價醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)質(zhì)量,達(dá)到持續(xù)改善護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的目的,應(yīng)用效果滿意,以促進(jìn)患者康復(fù),提高生活質(zhì)量[10]。為此,本研究以三維質(zhì)量評價模式為理論框架,在檢索國內(nèi)外文獻(xiàn)、專家會議、德爾菲專家咨詢基礎(chǔ)上,形成標(biāo)準(zhǔn)化的腦卒中腸道管理的流程、干預(yù)措施,構(gòu)建腦卒中患者管理指標(biāo)體系,為腦卒中患者康復(fù)期腸道管理提供科學(xué)依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示,研究組腸道功能恢復(fù)效果、ADL評分優(yōu)于對照組(P<0.05,P<0.01),表明結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量評價模式應(yīng)用于腸道管理中,可提高患者腸道功能,提升其自控能力。究其原因,可能是采用以結(jié)構(gòu)干預(yù)、過程管理、結(jié)果管理為主的護(hù)理措施,建立質(zhì)量監(jiān)控體系,將三維質(zhì)量評價模式作為理論基礎(chǔ),按步驟實施延續(xù)性護(hù)理,使其成為一種規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理手段,通過提前準(zhǔn)備所需要的人力資源、設(shè)備資源、硬件條件等,并落實醫(yī)護(hù)人員對結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量評價模式的掌握情況,以提高護(hù)理質(zhì)量,保證延續(xù)性護(hù)理的順利實施；細(xì)化管理流程,加強(qiáng)健康教育以擴(kuò)大患者知識面,提高其治療依從性,對促進(jìn)功能恢復(fù)具有積極作用；根據(jù)肛門指檢、腹部情況等腸道評估結(jié)果,找出患者可能存在的問題,并制訂個性化護(hù)理干預(yù)措施,達(dá)到功能恢復(fù)或自我管理的結(jié)果,同時采用數(shù)據(jù)管制圖分析護(hù)理質(zhì)量,評價臨床效果,可判定護(hù)理工作是否成功,有助于醫(yī)護(hù)人員制訂更加完善的干預(yù)措施[11]。與劉敏杰等[12]的研究結(jié)果具有一致性。此外,研究組HAMA、SF-36評分優(yōu)于對照組(P<0.05,P<0.01),表明結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量評價模式在改善患者心理狀態(tài)、生活質(zhì)量方面作用滿意?？赡茉蚴腔颊叱鲈汉笸ㄟ^電話、微信等方式實施隨訪護(hù)理,利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)控,實現(xiàn)醫(yī)院-家庭-社會的無縫式個體化指導(dǎo),使醫(yī)護(hù)人員能隨時了解患者病情變化與心理狀態(tài),以及時給予相應(yīng)措施,不僅加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員與患者之間的溝通聯(lián)系,還能監(jiān)督患者培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣,提高其自護(hù)能力,對改善預(yù)后情況、護(hù)理質(zhì)量具有重要意義[13]。與王丹等[14]的研究一致。

綜上所述,將結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量評價模式應(yīng)用于腦卒中康復(fù)患者腸道管理中,不僅能提高腸道功能障礙的恢復(fù)效果,還能改善焦慮狀態(tài)及生活質(zhì)量,值得推廣。