協(xié)同護(hù)理結(jié)合個(gè)體化護(hù)理模式在腎功能不全合并高血壓患者中的應(yīng)用

石 利，彭 丹，孫晶晶

(揚(yáng)州洪泉醫(yī)院 江蘇揚(yáng)州225200)

腎臟因?qū)嵸|(zhì)性損害導(dǎo)致腎功能不全，若不干預(yù)將進(jìn)一步發(fā)生萎縮或硬化，導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。失去對(duì)血壓調(diào)節(jié)的功能，出現(xiàn)高血壓，并且互為因果，成為風(fēng)險(xiǎn)因素，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重心腦血管事件的發(fā)生，威脅患者的生命，甚至死亡[1]。協(xié)同護(hù)理強(qiáng)調(diào)患者參與自我健康管理的重要性，取決于家庭動(dòng)員和患者參與自我護(hù)理的能力，充分發(fā)揮醫(yī)護(hù)人員、患者、家庭成員等協(xié)同護(hù)理的作用。2018年10月1日～2019年12月31日，我們對(duì)45例腎功能不全合并高血壓患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施協(xié)同護(hù)理結(jié)合個(gè)體化護(hù)理模式，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年6月1日～2019年12月31日收治的90例腎功能不全合并高血壓患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者符合腎功能不全診斷標(biāo)準(zhǔn)，收縮壓≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、舒張壓≥90 mm Hg符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡<80歲，意識(shí)清楚，無(wú)嚴(yán)重心肺功能疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥80歲，意識(shí)、精神和認(rèn)知障礙，有嚴(yán)重的心血管疾病患者。患者均志愿參加，并對(duì)調(diào)查內(nèi)容知情同意，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)備案并同意。將2017年6月1日～2018年9月30日收治的45例慢性腎功能不全合并高血壓患者作為對(duì)照組，男23例、女22例，年齡21～79(56.19±5.47)歲；疾病類型：糖尿病腎病12例，高血壓腎病15例，梗阻性腎病13例，慢性腎小球腎炎5例；職業(yè)：農(nóng)民16例，工人16例，職員13例；受教育程度：小學(xué)5例，初中23例，大專12例，本科5例。將2018年10月1日～2019年12月31日收治的45例慢性腎功能不全患者作為研究組，男25例、女20例，年齡23～78(54.69±4.89)歲；疾病類型：糖尿病腎病10例，高血壓腎病13例，梗阻性腎病15例，慢性腎小球腎炎7例；職業(yè)：農(nóng)民12例，工人18例，職員15例；受教育程度：小學(xué)9例，初中18例，大專12例，本科6例。兩組性別、年齡、疾病類型、職業(yè)、受教育程度等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，包括病情觀察、基礎(chǔ)護(hù)理、給藥護(hù)理、健康教育、飲食護(hù)理與活動(dòng)等。研究組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施協(xié)同護(hù)理結(jié)合個(gè)體化護(hù)理模式，具體內(nèi)容如下。①建立協(xié)同護(hù)理團(tuán)隊(duì)：成立由主治醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢師等組成的協(xié)同護(hù)理團(tuán)隊(duì)，護(hù)士長(zhǎng)任隊(duì)長(zhǎng)。在護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)下頭腦風(fēng)暴組織討論并制訂團(tuán)隊(duì)協(xié)同職責(zé)與分工、協(xié)同評(píng)估與護(hù)理流程；將前述內(nèi)容對(duì)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)分成理論知識(shí)和技能兩部分，技能培訓(xùn)包括教室模擬和床邊實(shí)景，技能培訓(xùn)實(shí)行一對(duì)一導(dǎo)師制，按時(shí)間進(jìn)度完成培訓(xùn)后進(jìn)行考核，確保隊(duì)員均合格。②建立多元化的教育形式：采用面對(duì)面、遠(yuǎn)程、微信群等形式幫助患者了解腎功能不全的相關(guān)知識(shí)，評(píng)估患者的飲食、活動(dòng)等習(xí)慣、患者生活狀態(tài)及對(duì)疾病的認(rèn)知。增加折頁(yè)、圖譜、動(dòng)漫等宣傳資料的應(yīng)用，講解患者和家屬參與協(xié)同護(hù)理的重要性、實(shí)施方法，指導(dǎo)使用動(dòng)態(tài)管理記錄表，表格內(nèi)容包括監(jiān)測(cè)的血壓值、體重、腹圍及下肢周徑、飲食種類與量、飲水量、鈉的攝入量、服務(wù)藥物等；將記錄方法、注意事項(xiàng)、反饋的路徑、緊急聯(lián)系的綠色通道等標(biāo)注于表格下方。③建立良好的護(hù)患關(guān)系：治療期間做好睡眠護(hù)理、環(huán)境護(hù)理，減輕患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的陌生感，獲得信任，增加合作力，定期組織患友分享會(huì)，由依從性好的病友進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)分享，同時(shí)建立群分享。④綜合護(hù)理:a.藥物護(hù)理。指導(dǎo)患者盡量減少損害腎臟的藥物，如無(wú)法避免則應(yīng)學(xué)會(huì)自我觀察腎功能損害的癥狀，在醫(yī)囑指導(dǎo)下根據(jù)腎功能情況促進(jìn)藥物的排泄。b.腎病飲食護(hù)理。在營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)下制訂合理的飲食譜與飲食治療方案。低鈉飲食：根據(jù)腎功能和血壓，限制鈉的攝入，血鉀高的患者控制鉀的攝入，特別注意的是在食品調(diào)味劑中的鈉與鉀的量也應(yīng)納入控制中。飲食選擇：原則為禁食高蛋白、高熱量、高脂肪的飲食，嚴(yán)格控制患者的體重，以防體重增加過(guò)多加重腎臟與心臟的負(fù)荷，導(dǎo)致腎衰竭與心力衰竭的發(fā)生。醫(yī)、護(hù)、患及營(yíng)養(yǎng)師保持溝通與聯(lián)系，動(dòng)態(tài)調(diào)整飲食方案，同時(shí)注意營(yíng)養(yǎng)素搭配與烹飪方法的指導(dǎo)。c.有氧運(yùn)動(dòng)。在康復(fù)師指導(dǎo)下評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)指數(shù)與強(qiáng)度，在患者參與下開(kāi)出運(yùn)動(dòng)處方，根據(jù)患者的評(píng)估結(jié)果給出運(yùn)動(dòng)時(shí)間、規(guī)律、運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度等方案。以患者付出體力或微微出汗為原則。d.心理護(hù)理。由心理咨詢師為主對(duì)患者和家人進(jìn)行心理評(píng)估、心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)他們以減少精神緊張、情緒激動(dòng)等惡性刺激為疏導(dǎo)原則。教會(huì)患者放松的方法及良性的心理機(jī)制。e.出院護(hù)理。將居家生活的注意事項(xiàng)、自我管理方法等內(nèi)容制作出院指導(dǎo)手冊(cè)，出院前對(duì)患者、家屬進(jìn)行監(jiān)測(cè)血壓、活動(dòng)與飲食、體重管理等進(jìn)行培訓(xùn)。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組干預(yù)前后血壓、內(nèi)生血肌酐清除率的變化。②采用自我護(hù)理能力測(cè)定量表(ESCA)觀察兩組干預(yù)前后自我護(hù)理能力的變化[2]，量表包括自我概念、自我護(hù)理技能、健康知識(shí)掌握、自我責(zé)任感4個(gè)方面、共43個(gè)條目，分值為0～4分，最高分為172分，得分越高表明患者的自我護(hù)理能力越強(qiáng)。③采用癥狀自評(píng)量表(SCL-90)和健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)評(píng)定兩組干預(yù)前后心理健康程度和生活質(zhì)量，SCL-90包括人際交往、感覺(jué)、意識(shí)、情緒、行為方式、飲食和睡眠習(xí)慣、生活方式等，總分值450分，分值越低表示患者心理狀況越好[3]。SF-36包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感職能、心理健康8個(gè)維度，總分100分，得分越高表示患者生活質(zhì)量越好[4]。④比較兩組護(hù)理工作滿意度，采用自制滿意度調(diào)查表，滿分100分，分值1～4分，滿意≥85分，較滿意84～75分，一般滿意74～60分，不滿意<60分。滿意度(%)=(滿意例數(shù)+較滿意例數(shù)+一般滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后血壓、內(nèi)生血肌酐清除率比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后血壓、內(nèi)生血肌酐清除率比較

2.2 兩組干預(yù)前后ESCA評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后ESCA評(píng)分比較(分，

2.3 兩組干預(yù)前后SCL-90、SF-36評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后SCL-90、SF-36評(píng)分比較(分，

2.4 兩組護(hù)理工作滿意度比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組護(hù)理工作滿意度比較(例)

3 討論

協(xié)同護(hù)理模式是一種由多角色共同參與的護(hù)理模式，包括醫(yī)、護(hù)、患、家屬及親友等，以患者康復(fù)為共同目標(biāo)，在護(hù)理實(shí)踐中實(shí)施角色功能。協(xié)同護(hù)理的核心在護(hù)理人員的教育、指導(dǎo)及協(xié)調(diào)下使患者及家屬共同參與治療方案、護(hù)理措施、健康教育落實(shí)、自我護(hù)理及居家管理等[5]。而慢性腎功能不全的患者在個(gè)體化護(hù)理的基礎(chǔ)上采用協(xié)同護(hù)理模式，則可以提高患者和家屬對(duì)疾病的認(rèn)知水平，在協(xié)調(diào)模式下積極參與到認(rèn)識(shí)疾病、治療與護(hù)理。在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下提高自我護(hù)理能力與依從性，達(dá)到主動(dòng)配合、參與，避免各類誘發(fā)因素對(duì)腎功能的進(jìn)一步損傷，特別是患者的血壓管理，可以延緩腎臟功能進(jìn)一步惡化，使患者回歸社會(huì)與家庭，提高生活質(zhì)量[6]。

慢性腎功能不全常伴有高血壓，表現(xiàn)為互相消長(zhǎng)的關(guān)系，且對(duì)疾病的進(jìn)展互為因果[7]。因此，患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平與自我管理狀況對(duì)腎功能的轉(zhuǎn)歸、發(fā)展有重要的影響[7]。醫(yī)護(hù)人員在個(gè)體化評(píng)估與護(hù)理的基礎(chǔ)上，協(xié)同幫助患者、家屬等社會(huì)關(guān)系成員，指導(dǎo)患者了解、認(rèn)識(shí)腎臟疾病、誘發(fā)因素、癥狀、治療與護(hù)理，用實(shí)例進(jìn)行自我管理、自我護(hù)理分享；對(duì)患者和家屬進(jìn)行自測(cè)血壓的技能培訓(xùn)、指導(dǎo)，對(duì)每天測(cè)血壓的時(shí)間、頻次、居家血壓計(jì)的選擇等進(jìn)行集中，通過(guò)微信群和云授課等；利用腎臟解剖模型進(jìn)行疾病發(fā)生、發(fā)展知識(shí)培訓(xùn)，讓患者更直觀感受到高血壓對(duì)腎功能的影響；利用相關(guān)的直播平臺(tái)進(jìn)行專家咨詢互動(dòng)，也可使患者、家屬、社會(huì)關(guān)系成員能夠回看相關(guān)直播內(nèi)容，通過(guò)專家對(duì)控鹽、限水的解析，使患者在血壓管理、飲食、活動(dòng)及體重管理執(zhí)行落實(shí)的依從性更高，幫助患者嚴(yán)格控制鈉的攝入3 g/d，24 h尿量≥1000 ml，可以適當(dāng)放寬水?dāng)z入的限制。達(dá)到透析治療的患者應(yīng)在2次透析期間體重增長(zhǎng)不超過(guò)干體重的5%。指導(dǎo)患者蛋白攝入的選擇，應(yīng)選擇優(yōu)質(zhì)蛋白量高的食物，如魚(yú)類、奶類等，注意避免損傷腎臟的豆類或豆制品的攝入。居家運(yùn)動(dòng)對(duì)血壓控制有較大的幫助，在運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目、強(qiáng)度、時(shí)間等應(yīng)根據(jù)個(gè)體評(píng)估結(jié)果制訂指導(dǎo)方案，收縮壓>160 mm Hg、舒張壓>95 mm Hg時(shí)，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度宜選擇每周2次中低等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，每次15～30 min；患者收縮壓<160 mm Hg、舒張壓<95 mm Hg時(shí)，適當(dāng)增加中等強(qiáng)度的活動(dòng)量與時(shí)間，3次/周，每次30 min。中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目有騎自行車、慢跑、游泳。在運(yùn)動(dòng)前、中、后注意監(jiān)測(cè)心率和血壓，有頭暈、頭昏等癥狀應(yīng)隨時(shí)停止活動(dòng)，防止發(fā)生意外事件。本研究結(jié)果顯示，研究組血壓低于對(duì)照組(P<0.05)、內(nèi)生血肌酐清除率高于對(duì)照組(P<0.05)。

腎臟疾病患者一旦發(fā)生腎功能不全，或腎性高血壓患者發(fā)生腎功能不全，患者的自信、自尊均會(huì)在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生很大蛻變，隨之患者出現(xiàn)心理焦慮、抑郁、煩躁、失眠甚至恐懼，也或變得敏感、多疑等[8]。本研究結(jié)果顯示，研究組ESCA中自管概念、自我護(hù)理技能、健康知識(shí)掌握及自我責(zé)任感得分高于對(duì)照組(P<0.01)，SCL-90評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.01)，SF-36評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.01)；研究組護(hù)理工作滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)。護(hù)理人員應(yīng)耐心聽(tīng)取患者的傾訴，真誠(chéng)幫助其解決存在的問(wèn)題，住院期間、透析中、居家期間醫(yī)護(hù)人員多關(guān)心患者，在入院時(shí)、治療期間、出院前協(xié)同多方力量給予患者關(guān)心、指導(dǎo)和幫助，讓患者感覺(jué)到未被社會(huì)家庭拋棄，并想辦法積極治療與康復(fù)，病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)后仍能回歸社會(huì)，為社會(huì)和家庭做貢獻(xiàn)，使患者樹(shù)立自信與自尊，即使是透析期間也可以在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)、自我護(hù)理下，完成適合的工作。重新獲得人際交往能力，完成社會(huì)功能與家庭角色，培養(yǎng)責(zé)任感，促使患者改變生活與行為方式，緩解病情，提高患者及家庭成員的生活質(zhì)量和護(hù)理工作滿意度[9]。