四化院前急救干預(yù)在胸痛中心患者急救中的應(yīng)用

李秀麗，鄒立成，李 莉

(南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院 湖南衡陽(yáng)421001)

隨著高齡人口的不斷增加，內(nèi)科疾病發(fā)病率不斷升高，導(dǎo)致因胸痛就診的患者逐漸增多。疾病發(fā)生的原因較多，與胸壁病變、心血管病變、氣管病變及食道病變等存在密切關(guān)系，此病起病急，癥狀表現(xiàn)差異大，若不進(jìn)行及時(shí)救治，極易威脅患者生命安全。因此，在疾病發(fā)病救治的黃金時(shí)間，采取有效的干預(yù)措施，是提高疾病治療成功率的關(guān)鍵[1]。院前急救為急診治療的重要方法，常規(guī)的院前急救無(wú)規(guī)范的詳細(xì)流程，缺乏針對(duì)性，且院前、院內(nèi)的銜接也并不完善。2019年7月1日～2020年12月1日，我們將四化院前急救干預(yù)應(yīng)用于30例胸痛中心患者的急救中，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年6月1日～2019年6月1日胸痛中心進(jìn)行急救的患者30例為對(duì)照組，選取2019年7月1日～2020年12月1日胸痛中心進(jìn)行急救的患者30例為研究組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合胸痛中心的各項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)，確定疾病診斷指標(biāo)者；②出現(xiàn)心肌缺血的臨床癥狀及相鄰導(dǎo)聯(lián)心電圖顯示ST段抬高或出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯者；③胸痛癥狀較明顯，且每次發(fā)作時(shí)間在5 min以上者；④出現(xiàn)癥狀且就診在12 h以內(nèi)者；⑤就診時(shí)檢查心電圖和肌鈣蛋白均處于正常水平者；⑥胸痛持續(xù)，且在服用硝酸甘油后疼痛緩解者；⑦患者就診的各個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)均記錄完整；⑧患者和家屬對(duì)本次研究均知情同意，并簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者病情不穩(wěn)定出現(xiàn)心搏驟停和心源性休克的癥狀；②在未實(shí)施溶栓治療的情況下造影顯示冠狀動(dòng)脈已經(jīng)再通者；③不清楚患者血管再通時(shí)間；④患者要求進(jìn)行保守治療；⑤合并精神障礙，認(rèn)知功能異常，無(wú)法配合研究者；⑥合并高血壓、糖尿病及高血脂等者；⑦合并肺癌、肝癌、直腸癌、胃癌等多種惡性腫瘤者。對(duì)照組男12例、女18例，年齡40～55(48.15±2.34)歲；病種：肺動(dòng)脈栓塞10例，急性氣胸5例，急性心肌梗死6例，主動(dòng)脈夾層9例。研究組男9例、女21例，年齡43～58(49.26±3.46)歲；病種：肺動(dòng)脈栓塞7例，急性氣胸14例，急性心肌梗死4例，主動(dòng)脈夾層5例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究在醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的同意和批準(zhǔn)下進(jìn)行。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)院前急救，在接到急救電話后，急救的醫(yī)護(hù)人員攜帶相應(yīng)的設(shè)備出發(fā)，在到達(dá)患者住所后，評(píng)估患者整體狀態(tài)，并對(duì)其進(jìn)行體格檢查，詢問(wèn)病史，監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征，并遵醫(yī)囑建立靜脈通路，在了解患者病情且穩(wěn)定后，將其抬入救護(hù)車(chē)，監(jiān)護(hù)各項(xiàng)生命體征的變化，并遵醫(yī)囑給予靜脈藥物輸入[2]。若在判斷病情后診斷疾病為心肌梗死，應(yīng)遵醫(yī)囑選取300 mg阿司匹林和180 mg替格瑞洛給予患者嚼服，并在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中抽取患者的靜脈血妥善保存，以備入院檢查時(shí)使用。電話通知院內(nèi)人員準(zhǔn)備接診，做好相應(yīng)急救準(zhǔn)備，若患者疼痛較重可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物治療，入院后診斷病情后，實(shí)施相應(yīng)的救治。

1.2.2 研究組 實(shí)施四化院前急救干預(yù)，具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 流程化 ①接診反應(yīng)流程：在第一時(shí)間接到急救電話后，一人進(jìn)行通話，指導(dǎo)患者自救方法，并準(zhǔn)確記錄地址，另一人通知急救團(tuán)隊(duì)集合，對(duì)急救設(shè)備及急救用物進(jìn)行檢查，團(tuán)隊(duì)集合完畢，急救車(chē)出發(fā)，并在途中再次確診具體位置，核實(shí)標(biāo)志性的建筑物，并再次詢問(wèn)患者病情，繼續(xù)進(jìn)行指導(dǎo)，并安撫患者的緊張心理，告知其明確的到達(dá)時(shí)間，請(qǐng)家屬在約定位置等候，并指引急救車(chē)至具體位置[3]。②現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估：達(dá)到現(xiàn)場(chǎng)后，對(duì)患者情況進(jìn)行評(píng)估和觀察，并進(jìn)行查體，初步對(duì)病情進(jìn)行診斷。③現(xiàn)場(chǎng)急救：開(kāi)放呼吸道，清除口鼻腔分泌物，給予氧氣吸入，建立有效的靜脈通路，妥善固定后，遵醫(yī)囑進(jìn)行用藥，評(píng)估藥物療效，密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，動(dòng)態(tài)觀察病情變化，并預(yù)防性評(píng)估并發(fā)癥的發(fā)生情況，同時(shí)給予心理疏導(dǎo)[4]。④轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理：做好完善的轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備，轉(zhuǎn)運(yùn)前與患者及家屬溝通轉(zhuǎn)運(yùn)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)估患者轉(zhuǎn)運(yùn)中的各項(xiàng)指征，轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中保證患者的轉(zhuǎn)運(yùn)安全，在安全轉(zhuǎn)移至車(chē)上后檢查心電圖的變化，然后聯(lián)系胸痛中心相應(yīng)科室進(jìn)行會(huì)診，轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者生命體征及病情變化[5]。⑤交接護(hù)理：在到達(dá)搶救室后，由各科室醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診，并進(jìn)行心電圖的檢查，詳細(xì)詢問(wèn)患者病史，若患者確定疾病診斷，應(yīng)通知相應(yīng)科室進(jìn)行救治準(zhǔn)備，完成急診科和治療科室的團(tuán)隊(duì)交接。

1.2.2.2 時(shí)間量化 ①接診時(shí)間：通知出診團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)在2 min內(nèi)完成，檢查急救專用物品在3 min內(nèi)完成，團(tuán)隊(duì)成員到位至出車(chē)在5 min內(nèi)完成。②現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估時(shí)間：醫(yī)護(hù)相互協(xié)作評(píng)估應(yīng)在2 min內(nèi)完成。③現(xiàn)場(chǎng)急救時(shí)間：病情診斷在3 min內(nèi)完成，開(kāi)放呼吸道在10 s內(nèi)完成，氧氣吸入應(yīng)在30 s完成，建立靜脈通路并給藥應(yīng)在5 min內(nèi)完成[6]。④轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間：轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備應(yīng)在5 min內(nèi)完成，評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)指征2 min完成，上車(chē)檢測(cè)心電圖在3 min內(nèi)完成，電話聯(lián)系科室會(huì)診在5 min內(nèi)完成，要求科室在10 min內(nèi)到達(dá)急診科準(zhǔn)備，若患者出現(xiàn)異常，應(yīng)在1 min內(nèi)進(jìn)行除顫，心肺復(fù)蘇在3 min內(nèi)完成，遵醫(yī)囑應(yīng)用搶救藥物在5 min內(nèi)完成。⑤交接時(shí)間：在獲得電話通知后，急診治療團(tuán)隊(duì)到位，進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備在5 min內(nèi)完成，團(tuán)隊(duì)交接在3 min內(nèi)完成[7]。

1.2.2.3 標(biāo)準(zhǔn)配置化 ①指導(dǎo)患者自救標(biāo)配內(nèi)容：包括目前病情狀況、急救資源、安置安全體位、硝酸甘油應(yīng)用方法。②再次強(qiáng)化患者自救標(biāo)配內(nèi)容：詢問(wèn)患者初次自救完善程度和效果，若出現(xiàn)缺陷應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行自救指導(dǎo)。③并發(fā)癥預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)配置：準(zhǔn)確評(píng)估患者是否存在心力衰竭、心搏驟停、心律失常、室顫及心源性休克等病癥。④動(dòng)態(tài)病情應(yīng)激標(biāo)配處置：實(shí)施急救給藥，進(jìn)行除顫和心肺復(fù)蘇[8]。⑤交接內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)配置：患者既往病史，院前急救采取措施、應(yīng)用藥物、取得效果及病情現(xiàn)狀。

1.2.2.4 同質(zhì)化管理 建立胸痛中心院前、院內(nèi)的急救團(tuán)隊(duì)，主要包括急診醫(yī)護(hù)人員、各科室醫(yī)護(hù)人員及檢查室的相關(guān)人員。定期組織院前急救的專業(yè)知識(shí)和技術(shù)的培訓(xùn)講座，提升各個(gè)團(tuán)隊(duì)的綜合素質(zhì)和能力，并明確劃分各成員的工作職責(zé)，制訂完善的工作流程，明確院前急救的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，并采用視頻指導(dǎo)、情景演練等方式，提高團(tuán)隊(duì)成員的實(shí)踐工作能力，并定期對(duì)院前急救的整個(gè)流程進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決，不斷改進(jìn)[9]。

1.3 觀察指標(biāo) ①各項(xiàng)急救質(zhì)量指標(biāo)水平：包括出診反應(yīng)耗時(shí)、院前急救耗時(shí)、轉(zhuǎn)運(yùn)入院時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用。②急救臨床結(jié)局：包括血管再通、并發(fā)癥發(fā)生、病死、搶救成功。③救護(hù)操作時(shí)間：包括分診評(píng)估時(shí)間、心電圖時(shí)間、建立靜脈通路時(shí)間、獲得肌鈣蛋白結(jié)果時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 兩組各項(xiàng)急救質(zhì)量指標(biāo)水平比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組各項(xiàng)急救質(zhì)量指標(biāo)水平比較

2.2 兩組急救臨床結(jié)局比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組急救臨床結(jié)局比較

2.3 兩組各項(xiàng)救護(hù)操作時(shí)間比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組各項(xiàng)救護(hù)操作時(shí)間比較

3 討論

院前急救是醫(yī)療中的重要救治流程，大部分需要救治的患者發(fā)病迅速，病情較重，若在救治中發(fā)病時(shí)間至整個(gè)救治時(shí)間較長(zhǎng)，極易出現(xiàn)其他的并發(fā)癥，增加病死率[10]。因此，急危病癥患者的救治時(shí)間對(duì)疾病的預(yù)后預(yù)測(cè)具有重要的作用，若在救治中采用合理、規(guī)范及快速的院前急救措施，不僅會(huì)縮短患者救治時(shí)間，爭(zhēng)取生命救治的時(shí)間，還會(huì)降低疾病病死率，提高預(yù)后[11]。胸痛中心為醫(yī)療發(fā)展重要救治場(chǎng)所，其主要為胸痛患者提供及時(shí)、有效的救治措施，但常規(guī)的院前急救仍存在一定的缺陷，所以，將四化院前急救應(yīng)用于胸痛中心患者中具有重要意義。

四化院前急救主要指優(yōu)化的急救流程、時(shí)間量化管理、救治的標(biāo)準(zhǔn)配置及同質(zhì)化的管理質(zhì)量。優(yōu)化管理流程是對(duì)護(hù)理活動(dòng)順序進(jìn)行完善的優(yōu)化，使其更加安全、有效地開(kāi)展，將優(yōu)化管理應(yīng)用于院前急救中，為護(hù)理人員實(shí)施護(hù)理措施指引明確的方向，使其能夠按照具體的流程順序、有效措施進(jìn)行干預(yù)活動(dòng)[12]。而時(shí)間量化管理明確規(guī)定護(hù)理活動(dòng)中實(shí)施各項(xiàng)干預(yù)的時(shí)間，使護(hù)理人員均能夠重視時(shí)間對(duì)病情的重要性，從而形成時(shí)間意識(shí)，對(duì)時(shí)間進(jìn)行有效的控制，合理安排各項(xiàng)護(hù)理操作的時(shí)間，提高急救效率[13]。救治內(nèi)容的標(biāo)準(zhǔn)配置能在關(guān)鍵時(shí)間和關(guān)鍵環(huán)節(jié)提醒護(hù)理人員實(shí)施相應(yīng)護(hù)理，使其能夠?qū)⒅攸c(diǎn)內(nèi)容作為下意識(shí)的行為進(jìn)行每個(gè)環(huán)節(jié)的護(hù)理，不僅節(jié)省救治過(guò)程中的決策精力和時(shí)間，還可避免干預(yù)項(xiàng)目的缺失對(duì)患者造成意外傷害，減少相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生。同質(zhì)化的管理主要指具有相同健康需要和健康問(wèn)題的患者不因服務(wù)部分和服務(wù)人員的不同出現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量上的差異[14]。通過(guò)在胸痛中心應(yīng)用同質(zhì)化的管理，提高護(hù)理人員對(duì)優(yōu)化流程、時(shí)間量化管理及標(biāo)準(zhǔn)配置化等院前急救流程的重視，并通過(guò)組織培訓(xùn)，提高院前急救團(tuán)隊(duì)的綜合素質(zhì)和能力，使院前、院內(nèi)銜接更加順暢，急救流程得到優(yōu)化，時(shí)間得到有效控制、標(biāo)配行為得到規(guī)劃，從而縮短急救中各項(xiàng)干預(yù)的時(shí)間，提高搶救效果，減少死亡的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，研究組出診反應(yīng)耗時(shí)、院前急救耗時(shí)、轉(zhuǎn)運(yùn)入院時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01，P<0.05)；研究組血管再通率、搶救成功率均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，并發(fā)癥發(fā)生率、病死率均低于對(duì)照組(P<0.01)；研究組分診評(píng)估、心電圖、建立靜脈通路及肌鈣蛋白結(jié)果等相關(guān)操作時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.01)。可見(jiàn)，將四化院前急救干預(yù)應(yīng)用在胸痛中心的患者急救中具有重要意義。

綜上所述，在胸痛中心患者急救中應(yīng)用四化院前急救干預(yù)取得顯著的干預(yù)效果，不僅減少急救中患者并發(fā)癥的發(fā)生，還可改善患者臨床結(jié)局，提高其生活質(zhì)量。