飛機(jī)航線維修核心風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目管理研究和應(yīng)用

張俊飛

摘要：將風(fēng)險(xiǎn)控制和管理系統(tǒng)串聯(lián)起來，突出問題導(dǎo)向，科學(xué)應(yīng)用無后果違章和機(jī)務(wù)案例庫的數(shù)據(jù)分析結(jié)果，以航線維修五大風(fēng)險(xiǎn)為核心，應(yīng)用項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)管理的思維，分析導(dǎo)致其發(fā)生的根本原因（人的不安全行為、物的危險(xiǎn)狀態(tài)和管理上的缺陷），針對性地在易發(fā)階段設(shè)置屏障，完善關(guān)鍵環(huán)節(jié)的防控手段，使安全管理的全鏈條管控更加科學(xué)化、系統(tǒng)化。

關(guān)鍵詞：安全管理;民用航空;航線維修;項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)管理

中圖分類號(hào)：[TU279.7+1 ]? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文章編號(hào)：1674-957X（2021）15-0194-02

0? 引言

在民用航空的快速發(fā)展中，航線維修承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)越來越多，這就需要相關(guān)人員加強(qiáng)航線維修風(fēng)險(xiǎn)管理，將其作為航空維修安全體系建設(shè)過程中的關(guān)鍵內(nèi)容，需要相關(guān)部門共同努力，才能夠?qū)崿F(xiàn)預(yù)期的效果。因此，在飛機(jī)航線維修過程中，相關(guān)部門需要引進(jìn)安全管理體系，根據(jù)航線機(jī)務(wù)維修實(shí)際情況，將安全風(fēng)險(xiǎn)管理過程和航線維修工作進(jìn)行融合，減少航線維修中的風(fēng)險(xiǎn)，提高航線維修質(zhì)量。

1? 航線維修的工作特點(diǎn)

作為“飛機(jī)醫(yī)生”，航線機(jī)務(wù)擔(dān)任著為旅客安全保駕護(hù)航的使命，每一架飛機(jī)安全航行背后都有工作人員的辛勤付出。相比于在機(jī)庫里工作的定檢機(jī)務(wù)，在停機(jī)坪上工作稱為“航線機(jī)務(wù)”，負(fù)責(zé)更多現(xiàn)場“外科”檢查，暴曬和嚴(yán)寒是家常便飯。飛機(jī)檢查分為外部檢查和內(nèi)部檢查，外部檢查小到螺絲、蓋板，大到整體飛機(jī)機(jī)翼、蒙皮、機(jī)身、發(fā)動(dòng)機(jī)葉片，外部檢查涉及是否有跑冒滴漏、外部損傷、零部件缺失、螺絲缺失等狀況;內(nèi)部檢查涉及飛機(jī)自身技術(shù)狀況，根據(jù)機(jī)組反映的故障，及時(shí)進(jìn)行排除。面對如此復(fù)雜的工序，如何向外科手術(shù)大夫一樣，做好“五個(gè)到位”，確保維修現(xiàn)場準(zhǔn)備、施工、測試、收尾和交接均到位。只有熟知各類風(fēng)險(xiǎn)及管控措施，堅(jiān)定按照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范作業(yè)，才能為民航高質(zhì)量發(fā)展提供安全基礎(chǔ)。

2? 風(fēng)險(xiǎn)管理的重要性

安全管理體系是利用主動(dòng)管理的方式確保航線維修的安全性，這就需要將安全管理的整個(gè)過程融入機(jī)務(wù)人員的實(shí)際工作中，航線維修人員對飛機(jī)日常運(yùn)行的安全性具有重要影響，風(fēng)險(xiǎn)管理是安全管理體系的核心部分，其主要內(nèi)容是危險(xiǎn)源識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)評估和風(fēng)險(xiǎn)控制。在航線維修風(fēng)險(xiǎn)管理過程中，相關(guān)部門需要樹立安全意識(shí)，收集航線運(yùn)行中的各項(xiàng)信息，并對其進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)評估，以此為基礎(chǔ)制定風(fēng)險(xiǎn)控制優(yōu)化措施，在完善安全管理組織機(jī)構(gòu)和安全政策的基礎(chǔ)上，預(yù)防安全事故。除此之外，風(fēng)險(xiǎn)管理是安全管理體系理論的關(guān)鍵內(nèi)容，既能夠減少工作中的各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)，將風(fēng)險(xiǎn)控制在可接受范圍內(nèi)，又有助于提升工作人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)。

3? 航線維修核心風(fēng)險(xiǎn)管理研究

在飛機(jī)維修工作中，航線維修不僅是一項(xiàng)基礎(chǔ)性的工作，更是飛機(jī)維修工作的核心內(nèi)容。在航線維修檢查工作中，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)飛機(jī)運(yùn)行過程中常見或不常見的故障與缺陷。因此，對航線維修風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效管理，提高維修質(zhì)量，對于飛機(jī)運(yùn)營商以及維修單位而言至關(guān)重要。筆者通過分析從2015年以來的近200個(gè)機(jī)務(wù)責(zé)任事件典型案例，聚焦高頻低害和低頻高害事件，將航線維修過程中，需要核心管控的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了總結(jié)，得出五大核心風(fēng)險(xiǎn)，即維修漏檢、部件錯(cuò)漏裝、遺漏放行、工具失控和滑梯包意外釋放。這些風(fēng)險(xiǎn)是航線維修過程中導(dǎo)致大部分責(zé)任原因事件的主要因素，因此，對上述五大核心風(fēng)險(xiǎn)實(shí)施有效的風(fēng)險(xiǎn)管理對航線維修質(zhì)量的提升就顯得尤為重要。下面就航線維修中五大核心風(fēng)險(xiǎn)的項(xiàng)目管理研究進(jìn)行介紹：

3.1 維修漏檢? 典型案例：某航B738飛機(jī)執(zhí)行某航班后，落地后檢查發(fā)現(xiàn)尾撬擦傷。經(jīng)查，為前序航段起飛過程中造成該機(jī)尾撬擦傷，后續(xù)兩段過站維修人員均只檢查確認(rèn)尾撬指示標(biāo)牌在綠區(qū)，但未檢查到尾撬存有磨損痕跡。

觸發(fā)因素：①機(jī)務(wù)人員未落實(shí)“九字方針”，沒有按照航線維修工卡的項(xiàng)目，執(zhí)行“看一項(xiàng)，干一項(xiàng)，簽一項(xiàng)”。②維修環(huán)境差，航線維修檢查跟蹤往往伴隨著噪音、陽光、大風(fēng)、暴雨等不利于戶外工作的環(huán)境。③檢查時(shí)間不足，機(jī)務(wù)人員執(zhí)行航線維修檢查一般的時(shí)間在30-60分鐘左右，檢查項(xiàng)目眾多，尤其在航班延誤或有特情時(shí)，為了確保航班正點(diǎn)出港，往往留給機(jī)務(wù)人員的檢查時(shí)間比較倉促。④人員技能不足，由于培訓(xùn)不到位或人員對相關(guān)知識(shí)掌握不足，導(dǎo)致機(jī)務(wù)人員對檢查的項(xiàng)目是否正常，存在個(gè)體判斷上的差異。⑤維修經(jīng)驗(yàn)不足，航線維修檢查屬于常態(tài)化的、日復(fù)一日的工作，絕大部分時(shí)候，飛機(jī)都是正常的，在機(jī)務(wù)人員培養(yǎng)過程中，缺少發(fā)現(xiàn)并處置特殊故障的經(jīng)驗(yàn)。

易發(fā)階段：①雷雨多發(fā)的天氣;②鳥擊高發(fā)的季節(jié);③運(yùn)行保障壓力大的時(shí)間段;④新授權(quán)人員上崗時(shí)。

高發(fā)區(qū)域：飛機(jī)皮托管、靜壓孔、迎角探測器、發(fā)動(dòng)機(jī)葉片、貨艙門、尾撬、輪胎等區(qū)域。

主要防控手段：①使用適合的工具設(shè)備，如在光線較差的環(huán)境里，使用手電等照明設(shè)備;對于較高的檢查項(xiàng)目，使用工作梯等登高設(shè)備。②復(fù)檢機(jī)制，采用雙人互檢等方式，避免個(gè)體發(fā)生的漏檢行為。③崗前培訓(xùn)，對檢查方式、檢查效果等標(biāo)準(zhǔn)，在上崗前完成培訓(xùn)，確保機(jī)務(wù)人員掌握檢查標(biāo)準(zhǔn)。④指差確認(rèn)，以手指指著部件，及口誦確認(rèn)，心手并用，以達(dá)到減少人為失誤導(dǎo)致意外的效果。

3.2 部件錯(cuò)漏裝? 典型案例：某航A330飛機(jī)空中出現(xiàn)座艙增壓故障，機(jī)組緊急下降高度后返航，經(jīng)檢查系前一日更換后貨艙門封條時(shí)，維修人員未能正確理解手冊內(nèi)核安裝示意圖的標(biāo)注，封嚴(yán)條裝反導(dǎo)致空中無法保存客艙壓力。

觸發(fā)因素：①準(zhǔn)備不到位，航線維修排故中，臨時(shí)性的拆裝工作，機(jī)務(wù)人員準(zhǔn)備不足。②工作環(huán)境、條件不足，如夜間視線不良的情況下，易發(fā)生錯(cuò)裝、漏裝。③工作安排、人員搭配不合理，無資質(zhì)人員或新員工不熟悉相關(guān)工作。④未按照手冊、工卡施工，憑經(jīng)驗(yàn)。⑤安裝部件航材后，檢查不到位。⑥手冊、工卡歧義，未及時(shí)提出。⑦工作中斷后，交接不到位，造成漏裝的事件。⑧拆裝部件未做標(biāo)記，容易發(fā)生混淆、錯(cuò)裝的事件。⑨互檢/必檢執(zhí)行不到位，檢查人員未有效履職。⑩未執(zhí)行測試，錯(cuò)過了通過測試發(fā)現(xiàn)問題的機(jī)會(huì)。

易發(fā)階段：①遺留工作，需要進(jìn)行班組交接時(shí);②新授權(quán)人員獨(dú)立上崗時(shí);③首次執(zhí)行或長時(shí)間未執(zhí)行的項(xiàng)目;④部件需要離位進(jìn)行修理時(shí)。

高發(fā)區(qū)域：管路上的封圈、封嚴(yán)、蓋板、面板、插銷等小的部附件。

主要防控手段：①通過拍照記錄原始狀態(tài)，安裝后進(jìn)行復(fù)核對比。②提前開展風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，對容易發(fā)生錯(cuò)漏裝的部件，進(jìn)行重點(diǎn)管控。③嚴(yán)格落實(shí)雙人互檢/必檢的制度。④嚴(yán)格落實(shí)“九字方針”，照航工卡執(zhí)行“看一項(xiàng)，干一項(xiàng)，簽一項(xiàng)”。

關(guān)鍵控制環(huán)節(jié)：①工作中斷;②互檢/必檢步驟檢查;③收尾檢查;④裝上件核實(shí);⑤安裝測試。

3.3 遺漏放行

典型案例：某航B737執(zhí)行航班在某機(jī)場執(zhí)行過站，維修人員由于未及時(shí)關(guān)注航班信息，未執(zhí)行該機(jī)短停維修工作。飛機(jī)滑出后，機(jī)組發(fā)現(xiàn)維修人員未簽署FLB放行，通過塔臺(tái)獲取維修人員姓名與證件號(hào)碼，后由機(jī)長代簽維修放行。

觸發(fā)因素：①遺漏安排，機(jī)務(wù)調(diào)度未將航線維修放行任務(wù)有效落實(shí)到個(gè)人。②未落實(shí)“九字方針”，機(jī)務(wù)人員沒有按照航線維修工卡的項(xiàng)目，在完成飛機(jī)放行簽署后在簽署工卡中的維修項(xiàng)目。③溝通不暢，對于飛機(jī)是否已經(jīng)完成放行工作，缺少有效的溝通機(jī)制。④交接不到位，放行任務(wù)、放行信息等關(guān)鍵信息，僅通過口頭交接，易出錯(cuò)。

易發(fā)階段：①當(dāng)航班發(fā)生臨時(shí)調(diào)整時(shí)，航班落地時(shí)間點(diǎn)、放行的機(jī)型、放行的人員都有可能發(fā)生變化。②當(dāng)航前、過站航班突發(fā)故障處理時(shí)，容易過多的關(guān)注故障處理，從而忽略了放行簽署。③對于新開/重開的航線，容易發(fā)生遺漏安排放行任務(wù)。④當(dāng)運(yùn)行保障壓力大時(shí)，放行人員同時(shí)承擔(dān)多架放行任務(wù)時(shí)，容易發(fā)生遺漏放行。

主要防控手段：①建立放行通報(bào)復(fù)核制度，在放行完畢后，及時(shí)通報(bào)機(jī)務(wù)調(diào)度進(jìn)行復(fù)核。②通過撕黃頁，與機(jī)下送機(jī)人員進(jìn)行確認(rèn)復(fù)核檢查。③通過拍照，由第三方對簽字進(jìn)行復(fù)核。④增加送機(jī)人員與機(jī)組確認(rèn)放行的環(huán)節(jié)。

關(guān)鍵控制環(huán)節(jié)：①在飛機(jī)出港前，完成各類防控手段的實(shí)施。②當(dāng)航班調(diào)整時(shí)，及時(shí)通報(bào)機(jī)務(wù)調(diào)度，班組長、放行人員。

3.4 工具失控

典型案例：某航B737飛機(jī)執(zhí)行航前檢查時(shí)，一名機(jī)務(wù)從工具柜中取出手電筒進(jìn)行檢查，但未進(jìn)行工具領(lǐng)用登記，進(jìn)入駕駛艙向另一名機(jī)務(wù)報(bào)告檢查情況時(shí)將手電筒放置在中央操作臺(tái)副翼配平電門處。隨后機(jī)組車輛到達(dá)機(jī)位，為避免人員聚集和接觸，兩名機(jī)務(wù)慌忙離開，同時(shí)誤將手電筒遺留在駕駛艙，直至執(zhí)行完該航班落地后發(fā)現(xiàn)。

觸發(fā)因素：①未執(zhí)行三清點(diǎn)，機(jī)務(wù)人員在使用工具時(shí)，未有效執(zhí)行“工作前清點(diǎn)，工作場所轉(zhuǎn)移清點(diǎn)，工作完成后清點(diǎn)”。②工具在借還時(shí)未進(jìn)行登記。③維修現(xiàn)場工具管理不規(guī)范。④施工區(qū)域未執(zhí)行收尾檢查。⑤施工環(huán)境差;⑥其他人員誤拿。

易發(fā)階段：①新員工單獨(dú)借用工具時(shí)。②因排故需要臨時(shí)借用工具時(shí)。③使用不在工具管控系統(tǒng)中的工具。④惡劣環(huán)境下工作。⑤航班正點(diǎn)壓力，急于完工時(shí)。

高發(fā)區(qū)域：飛機(jī)發(fā)動(dòng)機(jī)、起落架、飛行控制舵面等復(fù)雜區(qū)域。

主要防控手段：①工具在借用、轉(zhuǎn)移、歸還時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行三清點(diǎn)制度。②對于工具區(qū)域進(jìn)行拍照，在清點(diǎn)時(shí)與圖片進(jìn)行對比復(fù)核。③將工具放置在指定位置，使工作者更容易進(jìn)行復(fù)核。④使用中做好監(jiān)督管理，防止在使用過程中丟失。

關(guān)鍵控制環(huán)節(jié)：①工具借用;②工具轉(zhuǎn)移;③收尾檢查;④工具歸還。

3.5 滑梯包意外釋放

典型案例：某航A320飛機(jī)在某機(jī)場執(zhí)行航后工作，一名維修學(xué)徒在無維修授權(quán)人員的監(jiān)督指導(dǎo)下，未確認(rèn)客艙門預(yù)位手柄在“解除預(yù)位”位置，擅自打開右前登機(jī)門致使艙門滑梯非正常釋放。

觸發(fā)因素：①在執(zhí)行拆裝滑梯包工作時(shí)，實(shí)施不規(guī)范，導(dǎo)致誤放。②必檢執(zhí)行不到位，檢驗(yàn)員未有效執(zhí)行檢查工作。③負(fù)責(zé)拆裝滑梯包的人員資質(zhì)不足，未經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)和授權(quán)。④未授權(quán)人員操作艙門，安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不足。⑤頻繁執(zhí)行拆裝工作，導(dǎo)致人員麻木，出現(xiàn)失誤。

易發(fā)階段：①當(dāng)新員工在帶教時(shí)，實(shí)操出錯(cuò)。②航線維修過程中需要開關(guān)艙門時(shí)。③在搬運(yùn)滑梯包的過程中。

主要防控手段：①對執(zhí)行拆裝滑梯包的機(jī)務(wù)人員進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)、授權(quán)。②在滑梯包拆裝施工前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析，制定防控措施。③操作登機(jī)門、勤務(wù)門時(shí)執(zhí)行互檢/必檢制度，對關(guān)鍵步驟進(jìn)行把關(guān)。④嚴(yán)格落實(shí)“九字方針”，在執(zhí)行拆裝滑梯包工作時(shí)，按照工卡嚴(yán)格執(zhí)行“看一項(xiàng)，做一項(xiàng)，簽一項(xiàng)”。

關(guān)鍵控制環(huán)節(jié)：①人員培訓(xùn);②滑梯包拆裝;③操作登機(jī)門、勤務(wù)門等。

4? 結(jié)語

通過對航線維修五大核心風(fēng)險(xiǎn)的系統(tǒng)性分析，掌握和了解核心管控要素，對航線維修質(zhì)量的提升有很重要的作用。綜上所述，隨著民航業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展，航班的安全性和正常性進(jìn)一步提升，坐飛機(jī)出行成為越來越多旅客的首選，而航線維修工作的安全是民航運(yùn)輸發(fā)展的重要支撐，為航空企業(yè)的生存和發(fā)展提供了基礎(chǔ)保障。另外，航線維修是確保航空安全性的關(guān)鍵內(nèi)容，相關(guān)人員必須要予以重視，深入分析飛機(jī)航線維修過程中的風(fēng)險(xiǎn)管理因素，研究維修風(fēng)險(xiǎn)管理方法，有效地控制各種航線維修風(fēng)險(xiǎn)，提高航空運(yùn)輸?shù)恼w質(zhì)量，為飛機(jī)航線的安全性提供保障。

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