中國(guó)及發(fā)展中國(guó)家兒童營(yíng)養(yǎng)現(xiàn)狀、原因及政策比較研究

趙金璐 黃佳琦

摘?要：在比較中國(guó)與發(fā)展中國(guó)家5歲以下兒童生長(zhǎng)遲緩率及消瘦率變化趨勢(shì)的基礎(chǔ)上，分析兒童營(yíng)養(yǎng)不良的原因，揭示個(gè)人層面的直接原因、家庭社區(qū)層面的基本原因以及國(guó)家層面的根本原因及其之間的相互聯(lián)系及影響路徑。此外，進(jìn)一步比較發(fā)展中國(guó)家及中國(guó)在兒童營(yíng)養(yǎng)改善方面的政策措施及效果，從針對(duì)特定年齡段兒童的直接營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、跨部門的營(yíng)養(yǎng)行動(dòng)、膳食行為改善等三個(gè)方面進(jìn)行綜述，總結(jié)中國(guó)可借鑒的經(jīng)驗(yàn)。

關(guān)鍵詞：兒童營(yíng)養(yǎng);發(fā)展中國(guó)家;中國(guó);營(yíng)養(yǎng)政策

在全球范圍內(nèi)，5歲以下兒童中近25%長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良，每年?duì)I養(yǎng)不良奪走300萬5歲以下兒童的生命[1]。營(yíng)養(yǎng)不良每年給全球經(jīng)濟(jì)帶來的損失高達(dá)數(shù)十億美元[2]。根據(jù)世行的測(cè)算，改善兒童營(yíng)養(yǎng)狀況的投資回報(bào)率高，每投資1美元以降低兒童生長(zhǎng)遲緩將帶來約18美元的經(jīng)濟(jì)回報(bào)[3]。兒童營(yíng)養(yǎng)不良主要發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家，發(fā)展中國(guó)家由于兒童營(yíng)養(yǎng)不良造成的智力發(fā)育障礙、勞動(dòng)力喪失、免疫力下降等各種疾病帶來的經(jīng)濟(jì)損失約占國(guó)家生產(chǎn)總值的3%～5%[4]。盡管目前全球兒童營(yíng)養(yǎng)狀況有所改善，但是發(fā)展中國(guó)家的兒童營(yíng)養(yǎng)現(xiàn)狀仍然令人堪憂。兒童營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)限制人力資本的潛力及創(chuàng)造力，進(jìn)而損害國(guó)家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展，因此，發(fā)展中國(guó)家在兒童營(yíng)養(yǎng)領(lǐng)域的投資是一項(xiàng)必要的基礎(chǔ)性投資。本文綜述發(fā)展中國(guó)家及地區(qū)的兒童營(yíng)養(yǎng)現(xiàn)狀，以及影響兒童營(yíng)養(yǎng)的原因，同時(shí)，基于現(xiàn)有的政策及文獻(xiàn)對(duì)中國(guó)及代表性的發(fā)展中國(guó)家改善兒童營(yíng)養(yǎng)的政策措施進(jìn)行梳理和比較，總結(jié)出中國(guó)可借鑒的經(jīng)驗(yàn)。

1?中國(guó)及發(fā)展中國(guó)家兒童營(yíng)養(yǎng)現(xiàn)狀

雖然世界范圍內(nèi)兒童營(yíng)養(yǎng)不良問題有所緩解，但部分地區(qū)及國(guó)家仍面臨著這一嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。生長(zhǎng)遲緩與消瘦是兩個(gè)常用的衡量5歲以下兒童營(yíng)養(yǎng)狀況的可觀測(cè)指標(biāo)。生長(zhǎng)遲緩率指身高低于世界衛(wèi)生組織國(guó)際參照人口中位數(shù)減去兩倍標(biāo)準(zhǔn)差（按年齡）的兒童占0～59個(gè)月兒童的百分比，反映長(zhǎng)期和慢性營(yíng)養(yǎng)不良;消瘦率則是指體重低于世界衛(wèi)生組織國(guó)際參照人口中位數(shù)減去兩倍標(biāo)準(zhǔn)差（按年齡）的兒童占0～59個(gè)月兒童的百分比，體現(xiàn)了短期營(yíng)養(yǎng)不良[5]。在過去十幾年期間，全球的兒童營(yíng)養(yǎng)狀況有了很大的改善，兒童生長(zhǎng)遲緩率整體呈下降趨勢(shì)，但發(fā)展中地區(qū)進(jìn)展很不平衡。2018年，超過一半的5歲以下生長(zhǎng)遲緩兒童生活在亞洲，超過1/3生活在非洲[6]，拉丁美洲和加勒比地區(qū)是經(jīng)濟(jì)水平較高且兒童營(yíng)養(yǎng)狀況較好的發(fā)展中地區(qū)。由表1可以看出，撒哈拉以南非洲地區(qū)、南亞以及東南亞是兒童生長(zhǎng)遲緩率最高的區(qū)域，均達(dá)到了25%以上。撒哈拉以南非洲地區(qū)生長(zhǎng)遲緩率從2000年的43%下降到2018年的33.3%，長(zhǎng)期受貧困、沖突和極端天氣[5]等因素的影響，仍是世界上兒童生長(zhǎng)遲緩最嚴(yán)重的地區(qū)。在亞洲，盡管南亞和東南亞地區(qū)取得了巨大進(jìn)步，但由于遭受氣候變化有關(guān)的災(zāi)害和獲得清潔水的途徑不足等問題[7]，該地區(qū)仍是兒童生長(zhǎng)遲緩次嚴(yán)重的區(qū)域。2018年，超過2/3的5歲以下消瘦兒童生活在亞洲，超過1/4生活在非洲。與健康的兒童相比，嚴(yán)重消瘦的兒童死亡的可能性要高出11倍，因此5%的兒童消瘦比率被列為公共衛(wèi)生問題的標(biāo)準(zhǔn)[8]，亞洲的南亞、東南亞地區(qū)以及非洲的西非和中非是兒童消瘦現(xiàn)象最嚴(yán)重的地區(qū)，由此可見，非洲和亞洲是兒童營(yíng)養(yǎng)問題的短板地區(qū)。

為了進(jìn)一步觀察國(guó)家間的差異，從上述發(fā)展中區(qū)域中各挑選了一個(gè)代表性的國(guó)家進(jìn)行比較。由表2可以看出，總體上各國(guó)的生長(zhǎng)遲緩率都高于消瘦率。埃塞俄比亞、印度、印度尼西亞兒童生長(zhǎng)遲緩問題嚴(yán)重，生長(zhǎng)遲緩率高達(dá)36%以上。兒童消瘦問題最突出的國(guó)家是印度，

消瘦率高達(dá)20%以上。各國(guó)兒童營(yíng)養(yǎng)不良的降幅存在差異，1992—2016年期間地處拉丁美洲的墨西哥兒童消瘦率從1996年的8.5%下降到2016年的2.0%，降幅最大，中國(guó)則從5%下降到1.9%，東南亞的印尼及泰國(guó)的降幅較小。中南亞的代表國(guó)家印度和撒哈拉以南地區(qū)的埃塞俄比亞的兒童消瘦率卻不降反升。各國(guó)的兒童生長(zhǎng)遲緩率都有一定的下降，其中墨西哥和中國(guó)都降到了10%以下。印度和印度尼西亞兩國(guó)兒童生長(zhǎng)遲緩率均減少了約1/4，埃塞俄比亞從66.9%下降到38.4%，減少了近一半。但印度尼西亞、印度以及埃塞俄比亞仍有高達(dá)35%以上的兒童生長(zhǎng)遲緩，仍需不懈努力。

2?兒童營(yíng)養(yǎng)不良的原因

分析兒童營(yíng)養(yǎng)不良成因有助于發(fā)展中國(guó)家及地區(qū)設(shè)計(jì)相應(yīng)的兒童營(yíng)養(yǎng)改善措施。

2.1?直接原因

直接原因是指?jìng)€(gè)人飲食攝入不足或不當(dāng)與疾病相互作用導(dǎo)致兒童營(yíng)養(yǎng)不良。飲食攝入不足或不當(dāng)包括卡路里不足、微量元素缺乏以及營(yíng)養(yǎng)過剩等。疾病主要包括與營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的疾病、智力發(fā)育障礙以及其他非傳染性疾病等。這些因素相互影響，飲食攝入不足的兒童更容易患病，反過來疾病抑制食欲、抑制營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收。2.2?基本原因

兒童營(yíng)養(yǎng)狀況的直接原因受到三個(gè)因素影響，即食物可獲得性不足、營(yíng)養(yǎng)與健康照料不足、衛(wèi)生與保健資源不足，這些可以歸納為“食物安全、衛(wèi)生和照料”因素。獲得足夠的、多樣的食物是充足營(yíng)養(yǎng)攝入的前提。將5歲以下兒童消瘦率與國(guó)家人均食物產(chǎn)量的變化趨勢(shì)進(jìn)行了比較。從2017年以前的數(shù)據(jù)可以看出，食物產(chǎn)量的增加對(duì)緩解兒童消瘦有一定的正向作用，人均食物產(chǎn)量越高的國(guó)家，食物的可供量越高，5歲以下兒童消瘦率越低（附圖），但是國(guó)家層面的食物可供量并不能直接轉(zhuǎn)化為家庭及個(gè)體層面的食物可獲得性。一個(gè)國(guó)家的食物產(chǎn)量可能能夠滿足全體人口的需求，但家庭和個(gè)體可能由于購(gòu)買力低或距市場(chǎng)距離遙遠(yuǎn)，難以獲得充足的食物[9]。

2.3?根本原因

在更根本的層面上，諸如資源稟賦以及與社會(huì)經(jīng)濟(jì)和政治結(jié)構(gòu)有關(guān)的廣泛因素影響著資源的分配與使用，影響著社區(qū)與家庭層面在食物安全、衛(wèi)生和照料方面的可獲得性與質(zhì)量。貧困是資源稟賦的落后或資源分配的不公的結(jié)果，貧困對(duì)兒童營(yíng)養(yǎng)不良的影響是普遍的。

3?中國(guó)及發(fā)展中國(guó)家兒童營(yíng)養(yǎng)政策及成效比較

對(duì)中國(guó)及發(fā)展中國(guó)家營(yíng)養(yǎng)政策進(jìn)行梳理發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)政策大致可以分為以下幾類：第一，按照不同人群設(shè)計(jì)的直接營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，對(duì)孕婦、嬰幼兒、學(xué)生以及微量元素缺乏癥兒童采取針對(duì)性強(qiáng)的措施，這在改善目標(biāo)人群營(yíng)養(yǎng)狀況方面具有較大作用。第二，發(fā)揮與營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的部門的作用，納入營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)多部門的協(xié)同合作。農(nóng)業(yè)部門與食物營(yíng)養(yǎng)息息相關(guān)，是改善營(yíng)養(yǎng)的關(guān)鍵部門，其做法包括生物強(qiáng)化以及農(nóng)莊食物生產(chǎn)等;社會(huì)保障部門的“有條件現(xiàn)金轉(zhuǎn)移支付”的措施在多個(gè)國(guó)家實(shí)施成功，對(duì)營(yíng)養(yǎng)改善有積極影響;衛(wèi)生保健部門則能夠幫助改善衛(wèi)生條件，減少因不潔飲水、不良衛(wèi)生習(xí)慣而產(chǎn)生的疾病。第三，改變膳食行為的干預(yù)。膳食行為的改變是可持續(xù)性營(yíng)養(yǎng)改善的行為基礎(chǔ)，具體做法包括通過營(yíng)養(yǎng)教育彌補(bǔ)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)不足，提高人們對(duì)營(yíng)養(yǎng)的認(rèn)知。社區(qū)參與式的、強(qiáng)化溝通的營(yíng)養(yǎng)改善行動(dòng)方案，有助于增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)改善行為的可持續(xù)性[10]。

3.1?針對(duì)特定人群的直接營(yíng)養(yǎng)干預(yù)

3.1.1?改善嬰幼兒喂養(yǎng)措施?改善嬰幼兒早期喂養(yǎng)具體包括兩項(xiàng)措施，一是母乳喂養(yǎng)、二是嬰幼兒輔食添加。母乳喂養(yǎng)的成功關(guān)鍵在于國(guó)家為母乳喂養(yǎng)提供有利的環(huán)境，如宣傳母乳喂養(yǎng)的重要性，減少威脅母乳喂養(yǎng)的因素。巴西在改善母乳喂養(yǎng)方式方面取得了令人矚目的成績(jī)，通過大眾媒體啟動(dòng)促進(jìn)母乳喂養(yǎng)計(jì)劃使公眾意識(shí)到提高母乳喂養(yǎng)率的迫切性，控制配方奶的營(yíng)銷進(jìn)而減少母乳喂養(yǎng)的有效威脅。在越南，除大眾媒體的宣傳外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)起的高質(zhì)量人際咨詢服務(wù)，成功地整合到了衛(wèi)生系統(tǒng)中，使得母乳喂養(yǎng)增加了3倍[11]。雖然目前產(chǎn)婦保護(hù)立法覆蓋面廣，但是全球僅有一半的國(guó)家建議14周產(chǎn)假。除此之外，非洲及亞洲的億萬女性從事著非正規(guī)部門的工作，需要解決不良工作環(huán)境和條件帶來的養(yǎng)育阻礙[11]。輔食是嬰幼兒母乳過渡時(shí)期的營(yíng)養(yǎng)替代品，6～23個(gè)月的幼兒是發(fā)育遲緩的高發(fā)期，這一時(shí)期補(bǔ)充喂養(yǎng)適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)品尤為重要。由于輔食喂養(yǎng)是復(fù)雜的行為，受文化、個(gè)人以及社會(huì)階層影響，輔食喂養(yǎng)成效顯著的計(jì)劃大多都發(fā)生在社區(qū)一級(jí)。動(dòng)員社區(qū)成員積極參與、利用大眾媒體傳播是孟加拉國(guó)改善輔食喂養(yǎng)的驅(qū)動(dòng)機(jī)制，促進(jìn)幼兒飲食多樣性增加了30%[12]。對(duì)母親或照顧者提供高質(zhì)量的咨詢以及恰當(dāng)?shù)男袨楦纳茰贤ǎ梢杂行Ц纳戚o食喂養(yǎng)方式。

中國(guó)6個(gè)月以內(nèi)純母乳喂養(yǎng)率僅為29.2%，與43%的世界平均水平之間存在一定差距。制約我國(guó)母乳喂養(yǎng)的因素之一是配方奶粉等母乳代用品的營(yíng)銷推廣，顯著增加了母親放棄母乳而代用奶粉的可能性[13]。我國(guó)應(yīng)逐漸完善立法以填補(bǔ)由于《母乳代用品銷售管理辦法》廢止留下的法律空白，規(guī)范母乳代用品市場(chǎng)，為母乳喂養(yǎng)營(yíng)造良好的環(huán)境。此外，應(yīng)提高公眾對(duì)母乳喂養(yǎng)的認(rèn)知，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的宣傳與支持作用有待加強(qiáng)，有效的溝通教育能提高母親喂養(yǎng)知識(shí)的知曉率。產(chǎn)假時(shí)間短也影響母乳喂養(yǎng)，86%的女性產(chǎn)假不足6個(gè)月[14]。相關(guān)研究表明，農(nóng)村貧困地區(qū)的喂養(yǎng)者由于缺乏足夠的喂養(yǎng)知識(shí)導(dǎo)致喂養(yǎng)行為不當(dāng)。中國(guó)仍有18%的嬰幼兒無法達(dá)到WHO的食物多樣性的標(biāo)準(zhǔn)，滿足WHO食物最小進(jìn)食頻率標(biāo)準(zhǔn)的家庭不足2/3，而且存在固體輔食添加時(shí)機(jī)過晚的問題，1歲以后的輔食添加不利于嬰幼兒營(yíng)養(yǎng)的吸收[15]。因此，家庭喂養(yǎng)知識(shí)的獲取是關(guān)鍵，深入到農(nóng)村邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)普及嬰幼兒喂養(yǎng)常識(shí)，進(jìn)而在窗口期達(dá)到改善營(yíng)養(yǎng)的目的。

3.1.2?校園營(yíng)養(yǎng)餐?對(duì)于處于學(xué)齡年段的兒童來說，是智力和體格發(fā)育完全的黃金時(shí)期。學(xué)校作為兒童學(xué)習(xí)活動(dòng)的集中場(chǎng)所，在上學(xué)期間對(duì)兒童進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)具有多方面的效益。巴西的營(yíng)養(yǎng)供餐計(jì)劃（PNAE）進(jìn)行了一種創(chuàng)新的政策方法，將糧食和營(yíng)養(yǎng)安全納入政府議程，可以通過綜合方案和政策把糧食生產(chǎn)、學(xué)校膳食和營(yíng)養(yǎng)教育聯(lián)系起來。尊重區(qū)域文化、飲食習(xí)慣和不同人口的具體營(yíng)養(yǎng)需求，以及為學(xué)生提供多種水果及健康食品作為綜合目標(biāo)對(duì)待是成功的，這一計(jì)劃克服了因群體不同、社會(huì)經(jīng)濟(jì)和文化因素造成的需求不同的問題。這種體制方法也可以啟發(fā)相關(guān)國(guó)家，他們可以從加強(qiáng)學(xué)校糧食供應(yīng)、發(fā)展健康飲食和地方糧食生產(chǎn)之間的聯(lián)系中獲益[16]。將學(xué)校與當(dāng)?shù)剞r(nóng)民聯(lián)系起來，進(jìn)而促進(jìn)了當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展，并改善學(xué)齡兒童及其家庭的營(yíng)養(yǎng)狀況。

中國(guó)為改善貧困地區(qū)兒童的飲食營(yíng)養(yǎng)狀況，頒布實(shí)施了《農(nóng)村義務(wù)教育學(xué)生營(yíng)養(yǎng)改善計(jì)劃（簡(jiǎn)稱為學(xué)生營(yíng)養(yǎng)改善計(jì)劃）》。中央累計(jì)撥款1 591億元，在基本飲食基礎(chǔ)上共對(duì)全國(guó)的29個(gè)省、1 590個(gè)縣（市）實(shí)施了營(yíng)養(yǎng)改善計(jì)劃，補(bǔ)助基本標(biāo)準(zhǔn)為每人每日4元，截至2017年，已經(jīng)惠及了3 600萬的兒童[17]。貧困地區(qū)學(xué)生體質(zhì)有所改善，但仍低于全國(guó)農(nóng)村平均水平。這一計(jì)劃在實(shí)施中存在一些問題，供餐形式不同導(dǎo)致膳食補(bǔ)助資金使用效率差異明顯[18]。食堂供餐形式是主要營(yíng)養(yǎng)改善方式，2017年評(píng)估報(bào)告顯示，95%的監(jiān)測(cè)學(xué)校采取食堂供早餐或午餐，52%的學(xué)校供餐能達(dá)到國(guó)家推薦的營(yíng)養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)，食堂供應(yīng)校餐是最佳營(yíng)養(yǎng)保障途徑。但一些學(xué)校為減少運(yùn)營(yíng)成本和工作量則采取課間加餐的形式，主要是采購(gòu)包裝加工食品分發(fā)給學(xué)生食用，其營(yíng)養(yǎng)含量不足食堂供午餐的1/3，所選擇食物多數(shù)為非新鮮食物，如盒裝牛奶、袋裝面包與點(diǎn)心、包裝腸等[19]。

3.1.3?營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)劑與食品強(qiáng)化?很多低收入家庭的兒童面臨缺乏必要的微量元素的困境，因此需要對(duì)其進(jìn)行維生素A、鐵、碘等營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充干預(yù)。較為成功的案例是莫桑比克在2008年推出了“兒童健康周”計(jì)劃，它將維生素A補(bǔ)充劑同其他干預(yù)措施（如驅(qū)蟲、分發(fā)蚊帳和接種麻疹疫苗等）結(jié)合起來，通過在人們家附近提供服務(wù)從而幫助更多家庭，其維生素A補(bǔ)充劑覆蓋率達(dá)到了99%，可以有效地幫助大多數(shù)目標(biāo)兒童[20]。1993年，菲律賓政府啟動(dòng)并一直在實(shí)施國(guó)家每年2次（6個(gè)月1次）的1～5歲兒童維生素A補(bǔ)充計(jì)劃，以緩解維生素A缺乏的問題，降低兒童發(fā)病率和死亡率[21]。

我國(guó)為了改善貧困地區(qū)兒童營(yíng)養(yǎng)問題，制定了《貧困地區(qū)兒童營(yíng)養(yǎng)改善項(xiàng)目》，為半歲～2歲的嬰幼兒每天提供1包“營(yíng)養(yǎng)包”以預(yù)防嬰幼兒營(yíng)養(yǎng)不良和貧血，“營(yíng)養(yǎng)包”所能帶來的成本效益至少是1∶10。但營(yíng)養(yǎng)包在投入使用過程中發(fā)現(xiàn)所帶來的成效不具有可持續(xù)性，家長(zhǎng)依從率低降低了營(yíng)養(yǎng)包的使用效率，設(shè)置短信提醒服務(wù)能有效地提高依從率[22]，兒童營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的宣傳和健康教育的同時(shí)開展，能夠促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)包的使用。

除了營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)劑以外，食品強(qiáng)化也是有效的干預(yù)措施，食品強(qiáng)化是指在食品中加入特定的營(yíng)養(yǎng)素，進(jìn)而改善其營(yíng)養(yǎng)價(jià)值[23]。我國(guó)目前也有許多項(xiàng)目對(duì)兒童食品進(jìn)行干預(yù)，常見的是將谷物、奶制品、豆制品等加以鋅、鐵、鈣、氨基酸等微量元素，從而加強(qiáng)兒童對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入。于我國(guó)山東省濟(jì)寧市開展的試驗(yàn)研究顯示，在鐵強(qiáng)化醬油的干預(yù)下，干預(yù)組兒童血紅蛋白水平顯著升高，貧血患病率顯著降低[24];有針對(duì)性地進(jìn)行食品強(qiáng)化、增補(bǔ)天然食物缺少的營(yíng)養(yǎng)素，可大大提高食品的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值，改善兒童的營(yíng)養(yǎng)健康水平[25]。長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，一項(xiàng)多管齊下的措施，包括食物強(qiáng)化、推廣本地和文化上可接受的富含維生素A的食物，以及其他公共衛(wèi)生措施，將有助于持續(xù)消除作為公共衛(wèi)生問題的維生素A缺乏癥。

3.2?部門行動(dòng)的轉(zhuǎn)變——營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)向的跨部門行動(dòng)

3.2.1?農(nóng)業(yè)部門的干預(yù)行動(dòng)?農(nóng)業(yè)是人們獲取食物及生計(jì)的來源，農(nóng)莊食物生產(chǎn)（HFP）和生物強(qiáng)化是改善營(yíng)養(yǎng)的有效措施。HFP是一種將家庭菜園與畜牧業(yè)相結(jié)合的方法。孟加拉國(guó)的HFP項(xiàng)目鼓勵(lì)婦女在現(xiàn)有的當(dāng)?shù)亓?xí)俗基礎(chǔ)上利用當(dāng)?shù)仄贩N，在自己家庭菜園種植富含維生素A的水果和蔬菜。隨著項(xiàng)目的推進(jìn)，改善了婦女和兒童的多種微量營(yíng)養(yǎng)素的缺乏問題，該項(xiàng)目進(jìn)一步將畜牧業(yè)納入了其中，因?yàn)閯?dòng)物源食品中含有更高的鐵和鋅等元素[26]。其次是農(nóng)業(yè)部門的生物強(qiáng)化措施，植物學(xué)家將微量營(yíng)養(yǎng)素培育至人們?nèi)粘Ｊ秤玫淖魑镏衼砀纳苾和癄I(yíng)養(yǎng)。在莫桑比克，生物強(qiáng)化使5歲以下兒童的腹瀉患病率降低了14%，腹瀉持續(xù)時(shí)間減少了10%[27]。在贊比亞，維生素A生物強(qiáng)化橙玉米成本收益表明，每DALY（由于生病、殘疾或過早死亡而減少的生命年數(shù)）會(huì)節(jié)省24美元[28]。綜上可知，依靠外界合作伙伴幫助設(shè)計(jì)、實(shí)施和評(píng)估達(dá)到因地制宜的目的，確保項(xiàng)目和政策不會(huì)損害環(huán)境和兒童健康。其次，將農(nóng)業(yè)計(jì)劃與行為改變和性別的關(guān)注相結(jié)合比獨(dú)立的HFP影響更大。世界上75%的貧困人口生活在農(nóng)村地區(qū)[29]，綜合的農(nóng)業(yè)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施不僅能改善營(yíng)養(yǎng)健康，還能維持脆弱群體的生計(jì)。

3.2.2?社會(huì)保障與營(yíng)養(yǎng)改善?社會(huì)保障通常以食物或現(xiàn)金援助的方式提高人們的收入并改善他們的飲食。有條件現(xiàn)金援助項(xiàng)目（CCT）是教育、衛(wèi)生和營(yíng)養(yǎng)領(lǐng)域的傳統(tǒng)投資項(xiàng)目，是對(duì)貧困群體提供帶有一定附加條件的現(xiàn)金補(bǔ)貼。世界銀行的最新研究報(bào)告認(rèn)為，在輔以較好的公共服務(wù)的情況下，有條件現(xiàn)金轉(zhuǎn)移支付計(jì)劃能夠減少短期和長(zhǎng)期貧困問題[30]。

墨西哥的PROGRESA項(xiàng)目針對(duì)營(yíng)養(yǎng)的干預(yù)措施包括給母親的“有條件的現(xiàn)金援助”，該計(jì)劃旨在于通過有條件的現(xiàn)金轉(zhuǎn)移來提高家庭購(gòu)買營(yíng)養(yǎng)食品的能力，從而提高兒童營(yíng)養(yǎng)攝取量，它致力于確保貧困家庭中弱勢(shì)群體的參與和賦權(quán)。PROGRESA計(jì)劃的實(shí)施降低了5歲以下兒童的患病率[31]。項(xiàng)目實(shí)施前要獲得大量數(shù)據(jù)來進(jìn)行篩選目標(biāo)人群，設(shè)定進(jìn)入退出機(jī)制，這需要建立龐大的數(shù)據(jù)管理體系。此外，以社區(qū)為單位進(jìn)行監(jiān)測(cè)評(píng)估來掌握項(xiàng)目進(jìn)展，及時(shí)解決項(xiàng)目實(shí)施過程中潛在的不足。社會(huì)保障與營(yíng)養(yǎng)之間有巨大的協(xié)同增效的潛力，但是營(yíng)養(yǎng)需要明確的納入社會(huì)保障計(jì)劃中。

孟加拉國(guó)在2012—2014年期間實(shí)施的轉(zhuǎn)移方式研究倡議（TMRI）研究了各種形式的社會(huì)保障干預(yù)措施在提高收入、食品安全、孕產(chǎn)婦及兒童營(yíng)養(yǎng)現(xiàn)狀方面的有效性。2015年結(jié)果顯示，孟加拉國(guó)西北和南部地區(qū)所有形式的轉(zhuǎn)移使得消費(fèi)指標(biāo)（包括食品和非食品消費(fèi)、卡路里攝入和飲食質(zhì)量）得到了改善。其中，在轉(zhuǎn)移中加入行為改變溝通所帶來的效用增強(qiáng)，僅溝通這一項(xiàng)就使兒童發(fā)育遲緩率下降了7.3個(gè)百分點(diǎn)，其他形式的轉(zhuǎn)移影響甚微[32]。世界各地的一系列社會(huì)保障計(jì)劃表明了社會(huì)保障與行為改變溝通相結(jié)合，不僅可以改善食品安全，而且進(jìn)一步解決飲食多樣性，保障了兒童健康成長(zhǎng)。社會(huì)保障在人們危機(jī)和受到?jīng)_擊時(shí)期尤其有效，有助于在整個(gè)危機(jī)時(shí)期緩解食品安全，確保脆弱家庭的營(yíng)養(yǎng)和健康狀況不受影響，從而有助于防止貧困和營(yíng)養(yǎng)不良的下行周期。

中國(guó)的CCT在聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)的指導(dǎo)下，在四川等地針對(duì)孕婦和1歲以下兒童進(jìn)行了試點(diǎn)工作。截至2014年4月，約8 740名孕婦和兒童在甘肅、四川和云南三省的示范區(qū)登記，此外，該地區(qū)的產(chǎn)婦死亡率下降了34.9%，5歲以下兒童死亡率下降了5%[33]。應(yīng)將有條件現(xiàn)金轉(zhuǎn)移支付項(xiàng)目視為中國(guó)社會(huì)保障的重要組成部分，借鑒其他發(fā)展中國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)做好瞄準(zhǔn)、識(shí)別、監(jiān)測(cè)以及分配工作。

3.2.3?衛(wèi)生部門的行動(dòng)?研究表明，改善水質(zhì)可將腹瀉的風(fēng)險(xiǎn)降低17%，改善個(gè)人衛(wèi)生可使胃腸道疾病減少31%[34]。水、環(huán)境衛(wèi)生和個(gè)人衛(wèi)生的改善對(duì)營(yíng)養(yǎng)改善有協(xié)同作用。馬里的“社區(qū)主導(dǎo)的全面衛(wèi)生設(shè)施”項(xiàng)目（CLTS）旨在于徹底消除露天排泄問題，不光提供建造室內(nèi)衛(wèi)生設(shè)施的資金補(bǔ)貼還要同行為改變相結(jié)合。流程始于一個(gè)公共社區(qū)會(huì)議，在會(huì)議上進(jìn)行排便的公開宣傳和教育活動(dòng)以引起人們的羞恥心，從而會(huì)正確恰當(dāng)使用衛(wèi)生設(shè)施。馬里的CLTS項(xiàng)目對(duì)改善廁所的使用與減少露天排便產(chǎn)生了積極影響，5～10歲兒童減少了49%露天排便行為，發(fā)育不良的兒童也減少了13%，但是對(duì)減少體重不足這方面沒有顯著影響[35]。馬里的經(jīng)驗(yàn)表明社區(qū)在倡議中的重要性，社區(qū)根據(jù)自己的獨(dú)特環(huán)境調(diào)整CLTS模型，提高項(xiàng)目的可持續(xù)性;此外，行為改變?cè)贑LTS 項(xiàng)目中扮演著重要角色，如果不呼吁家庭和個(gè)人改變衛(wèi)生習(xí)慣，就難以實(shí)現(xiàn)改善營(yíng)養(yǎng)的目的。

中國(guó)鄉(xiāng)村振興視角下的“廁所革命”為農(nóng)村人民帶來一定的健康效益，改廁可以使兒童營(yíng)養(yǎng)不良癥減少36%[36]，“廁所革命”是同社會(huì)教育有機(jī)的結(jié)合。2017年，《中國(guó)農(nóng)村教育發(fā)展報(bào)告》估計(jì)中國(guó)留守兒童超過6 000萬人，這一龐大的數(shù)字背后是兒童受到衛(wèi)生威脅的可能性，他們?nèi)鄙傩l(wèi)生健康教育，所以進(jìn)行社會(huì)生活教育勢(shì)在必行。

3.3?改變膳食行為的干預(yù)

3.3.1?營(yíng)養(yǎng)教育?膳食行為的改變主要是通過營(yíng)養(yǎng)教育進(jìn)行的，通過營(yíng)養(yǎng)教育彌補(bǔ)營(yíng)養(yǎng)方面的信息鴻溝從而改善兒童膳食。WHO將營(yíng)養(yǎng)教育定義為通過改變?nèi)藗兊娘嬍承袨槎_(dá)到改善營(yíng)養(yǎng)狀況目的的一種有計(jì)劃的活動(dòng)。厄瓜多爾基于校園的青少年健康膳食和運(yùn)動(dòng)推廣項(xiàng)目（ACTIVITAL）是改善兒童膳食行為的成功案例，項(xiàng)目包括兩大部分，即改善兒童營(yíng)養(yǎng)環(huán)境和改變個(gè)人膳食行為。老師使用互動(dòng)式手冊(cè)向?qū)W生講解如何健康合理的飲用食物以及積極參加體育活動(dòng)的益處，旨在于通過互動(dòng)教育改變青少年的膳食行為。在改善兒童營(yíng)養(yǎng)環(huán)境方面，在專業(yè)餐飲服務(wù)人員的陪同下，父母參觀健康食品生產(chǎn)的工作坊，參與準(zhǔn)備健康食品的活動(dòng)。項(xiàng)目的實(shí)施顯著減少了學(xué)生不健康零食的攝入，減小了學(xué)生腰圍、血壓，增加了蔬菜、水果的攝入量和體育運(yùn)動(dòng)的普及[37]。

中國(guó)兒童營(yíng)養(yǎng)教育雖然起步較晚，但是早在2008年教育部就發(fā)布了《中小學(xué)健康教育指導(dǎo)綱要》，為兒童營(yíng)養(yǎng)健康教育指明了方向，此后在 2010年中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)組織也開展了“中國(guó)兒童營(yíng)養(yǎng)健康教育”項(xiàng)目，有力地推動(dòng)了兒童營(yíng)養(yǎng)教育工作的開展?！爸袊?guó)兒童營(yíng)養(yǎng)健康教育項(xiàng)目—雀巢健康兒童全球計(jì)劃”是旨在推動(dòng)6～12歲兒童營(yíng)養(yǎng)、體育和衛(wèi)生教育的一項(xiàng)舉措。該項(xiàng)目由中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)協(xié)助實(shí)施，針對(duì)不同群體，采用科學(xué)的教學(xué)和評(píng)估方式積極傳播營(yíng)養(yǎng)健康知識(shí)，探索教育模式和干預(yù)方法[38]。但目前我國(guó)缺少國(guó)家領(lǐng)導(dǎo)的系統(tǒng)專項(xiàng)的兒童營(yíng)養(yǎng)教育，政府應(yīng)在貧困地區(qū)投入有質(zhì)量的兒童早期發(fā)展項(xiàng)目以縮小貧富差距。政府需要衡量營(yíng)養(yǎng)教育的質(zhì)量，參照其他發(fā)展中國(guó)家經(jīng)驗(yàn)采取措施，將以家庭為基礎(chǔ)的教育干預(yù)模式同學(xué)校開展的教育項(xiàng)目結(jié)合使兒童營(yíng)養(yǎng)改善得到質(zhì)的提升。

3.3.2?社區(qū)營(yíng)養(yǎng)方案?在社區(qū)一級(jí)進(jìn)行規(guī)劃為其量身定做營(yíng)養(yǎng)改善方案，這一領(lǐng)先模式在非洲和亞洲許多國(guó)家都獲得了成效。非洲的《伊林加營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃》在1983—1989年之間擴(kuò)大覆蓋了50多個(gè)地區(qū)，該計(jì)劃強(qiáng)調(diào)了社區(qū)層面的社會(huì)動(dòng)員、地方問題評(píng)估、計(jì)劃實(shí)施以及量身定制營(yíng)養(yǎng)與糧食安全干預(yù)措施組合。社區(qū)工作者會(huì)監(jiān)測(cè)孩子成長(zhǎng)，從而識(shí)別和評(píng)估兒童營(yíng)養(yǎng)不良情況，與家庭共同制定計(jì)劃進(jìn)行改善。而且積極與地方政府組織合作，根據(jù)其營(yíng)養(yǎng)不良原因，干預(yù)措施會(huì)有所不同。在營(yíng)養(yǎng)改善過程的各個(gè)階段，社區(qū)積極參與和開創(chuàng)性的方法解決了個(gè)人和弱勢(shì)群體的人權(quán)問題。5年來，該計(jì)劃幾乎消除了嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良（從6.3%降至1.8%），中度營(yíng)養(yǎng)不良減半[39]。所以，可以看出以社區(qū)為基本單位的項(xiàng)目大大提高了政策的效率。泰國(guó)在10年之內(nèi)將兒童營(yíng)養(yǎng)不良比例減少了一半以上，其成功的因素在于調(diào)動(dòng)社區(qū)成員的積極性;各個(gè)部門的綜合行動(dòng)均將營(yíng)養(yǎng)視為基本要素并落實(shí)到社區(qū)實(shí)施;系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)使社區(qū)認(rèn)識(shí)到營(yíng)養(yǎng)改善的重要性并能及時(shí)提供政策的反饋[39]。

4?對(duì)我國(guó)營(yíng)養(yǎng)改善措施的啟示

4.1?與公共政策結(jié)合，多部門參與協(xié)作

兒童營(yíng)養(yǎng)問題不是孤立存在的，營(yíng)養(yǎng)不良是一個(gè)多層次和多部門的問題，需要一系列利益相關(guān)方的參與，而推動(dòng)各部門參與營(yíng)養(yǎng)改善行動(dòng)的前提是把營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)納入到部門發(fā)展目標(biāo)或評(píng)價(jià)體系中。營(yíng)養(yǎng)敏感部門的聯(lián)合行動(dòng)會(huì)擴(kuò)大營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的實(shí)施效果，不同部門的積極響應(yīng)提供了良好的協(xié)同效應(yīng)，整體實(shí)施效益大于其各部分的綜合。農(nóng)業(yè)部門可以根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況通過培訓(xùn)促進(jìn)家庭食物農(nóng)莊生產(chǎn)與行為改變溝通相結(jié)合，賦予婦女權(quán)力，最終達(dá)到改善兒童營(yíng)養(yǎng)的目的;衛(wèi)生部門推廣廁所使用，改善衛(wèi)生習(xí)慣，減少接觸致病性污染，有助于改善健康和營(yíng)養(yǎng)狀況;社會(huì)保障部門可以探索營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助的新方案，在試點(diǎn)基礎(chǔ)上進(jìn)一步嘗試有條件的現(xiàn)金轉(zhuǎn)移支付?？绮块T的協(xié)調(diào)需要確定干預(yù)措施的優(yōu)先次序，找到共同的語言，并協(xié)調(diào)戰(zhàn)略計(jì)劃和優(yōu)先事項(xiàng)。此外，考慮通過更好地利用整合的研究和監(jiān)測(cè)系統(tǒng)來提高效率。

4.2?利用本地資源，促進(jìn)社區(qū)參與

根據(jù)成功的經(jīng)驗(yàn)看，營(yíng)養(yǎng)改善項(xiàng)目不調(diào)動(dòng)基層力量則難以持續(xù)。無論從營(yíng)養(yǎng)制劑和母乳喂養(yǎng)的推廣還是學(xué)校營(yíng)養(yǎng)餐的供應(yīng)，我們都可以看到社區(qū)力量的加入和本地資源的充分利用能夠極大改善營(yíng)養(yǎng)項(xiàng)目的實(shí)施效果。賦予社區(qū)權(quán)力是發(fā)展中國(guó)家的成功經(jīng)驗(yàn)，能有效減少管理成本，促進(jìn)項(xiàng)目長(zhǎng)效發(fā)展。擴(kuò)大與保健、水和衛(wèi)生以及其他有關(guān)的綜合社區(qū)營(yíng)養(yǎng)方案是一項(xiàng)優(yōu)先戰(zhàn)略，可大大改善兒童的營(yíng)養(yǎng)狀況、生存和發(fā)展。社區(qū)支持可以包括在嬰幼兒輔助喂養(yǎng)上提供咨詢、支持和交流等服務(wù)，篩查急性營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)不良兒童的隨訪，除寄生蟲，并提供維生素A和微量營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充劑。開發(fā)利用本地資源，可以起到一舉多得的作用，既能為兒童提供新鮮食物，也能促進(jìn)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展。

4.3?強(qiáng)化溝通的力量，注重可持續(xù)的行為改善

行為溝通改善在喂養(yǎng)方式、營(yíng)養(yǎng)教育、衛(wèi)生行為、飲食多樣性等方面起著舉足輕重的作用。當(dāng)前農(nóng)村營(yíng)養(yǎng)教育勢(shì)在必行，父母需要接受營(yíng)養(yǎng)教育，了解營(yíng)養(yǎng)膳食和健康的喂養(yǎng)方式，同時(shí)結(jié)合父母對(duì)子女的關(guān)注點(diǎn)與營(yíng)養(yǎng)的關(guān)系，如身體發(fā)育、大腦發(fā)育和學(xué)業(yè)表現(xiàn)等，促進(jìn)父母重視營(yíng)養(yǎng)改善。在學(xué)校，營(yíng)養(yǎng)教育應(yīng)該成為學(xué)校教育和校園生活的一部分，讓兒童和青少年形成良好的飲食習(xí)慣。在社區(qū)，營(yíng)養(yǎng)教育不僅僅意味著宣導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)，還需要結(jié)合文化環(huán)境、當(dāng)?shù)刭Y源和意愿來改善人們的膳食行為。

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