病案信息化的面臨的挑戰(zhàn)與發(fā)展

王雪

摘要：隨著信息化時(shí)代的到來，病案管理也開始實(shí)現(xiàn)信息化。病案管理信息化可以防止病案的丟失和損壞，提高醫(yī)院提高病案管理的水平，是未來的病案管理的發(fā)展趨勢。只有實(shí)現(xiàn)病案管理的信息化，才能使病案信息真正為醫(yī)院未來的發(fā)展服務(wù)。本文采用文獻(xiàn)資料法、規(guī)范分析法，從病案管理的概念及病案管理信息化著手，分析病案管理信息化面臨的挑戰(zhàn)，從而結(jié)合當(dāng)前的實(shí)際，提出病案管理信息化的發(fā)展趨勢，包括病案管理隊(duì)伍專業(yè)化、病案的計(jì)算機(jī)化、電子病案的普及等，希望可以為病案管理指明發(fā)展方向。

關(guān)鍵詞：病案;病案管理;信息化;發(fā)展趨勢

前言

病案是關(guān)于患者發(fā)病、治療、演變、轉(zhuǎn)歸的系統(tǒng)記錄，不僅可以反映醫(yī)院對患者診斷和治療的正確性，還凸顯了醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)以及醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平，甚至綜合實(shí)力。長期以來，紙張是病案信息的唯一載體，但隨著病案逐年增多，給醫(yī)院病案管理帶來了極大的難題，加強(qiáng)病案管理的現(xiàn)代化和信息化，已成為未來醫(yī)院病案管理的大勢所趨。病案管理信息化不僅可以實(shí)現(xiàn)病案信息資源的共享，防止病案的丟失和損壞，還有利于提高醫(yī)院提高病案管理的水平，是醫(yī)院信息化的重要內(nèi)容。但目前很多醫(yī)院在實(shí)行病案管理信息化方面還存在很大的挑戰(zhàn)，不利于醫(yī)院病案管理信息化的實(shí)現(xiàn)。對此，本文將對這些挑戰(zhàn)進(jìn)行分析，并指出未來醫(yī)院病案管理信息化的發(fā)展趨勢，為我國更多的醫(yī)院提高病案管理水平提供參考指導(dǎo)作用。

一、病案管理信息化相關(guān)概述

（一）病案及病案管理的概念

病案是醫(yī)務(wù)人員在對患者進(jìn)行問診、檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動中形成的文字、圖表、影像等材料，并經(jīng)綜合、分析，整理后歸檔的記錄[1]。有門（急）診病案和住院病案之分，病案管理的內(nèi)容包括患者的個(gè)人基本信息、患者的病情自述、既往史、用藥情況、手術(shù)情況、醫(yī)囑情況等全部原始記錄。病案管理是用科學(xué)的管理方法，把醫(yī)療工作中產(chǎn)生的信息資料進(jìn)行全面系統(tǒng)的收集、檢查、整理、登錄、編號、建立索引、排列上架、存儲保管，進(jìn)行醫(yī)療終末隨訪、質(zhì)量檢查、計(jì)算機(jī)管理等活動。

（二）病案管理信息化的意義

1、實(shí)現(xiàn)病案信息資源的共享

在病案管理信息化方面，醫(yī)院會建立病案信息化系統(tǒng)，這是一套與醫(yī)院信息系統(tǒng)相結(jié)合的病案查詢調(diào)閱管理，多個(gè)醫(yī)護(hù)人員或多個(gè)醫(yī)院可以對相關(guān)病案信息進(jìn)行實(shí)時(shí)訪問、智能檢索和快速查詢?yōu)g覽。在權(quán)限規(guī)定范圍內(nèi)，授權(quán)的各部門（不局限于本單位）可同時(shí)查看所需的醫(yī)院各系統(tǒng)的數(shù)據(jù)信息，病案管理信息化改變了病歷資料的提供方式，促進(jìn)了病案信息資源的共享，有效提升了醫(yī)護(hù)人員的工作效率[2]。

2、防止病案的丟失和損壞

信息化的病案不會霉?fàn)€、變質(zhì)，不需要龐大的存儲空間，而且貯存方便，病人的相關(guān)資料也不會無端丟失。同時(shí)，住院病案庫房可以上鎖，有效隔離紙質(zhì)病案，從而起到了保護(hù)病案原件的作用。只有發(fā)生醫(yī)療案件或醫(yī)療糾紛時(shí)才使用原件，病案原件再次使用率非常低。

3、提高病案的對外利用效率

通過病案數(shù)字化管理系統(tǒng)直接調(diào)取和打印病案，而無需人工翻頁復(fù)印?；颊邚?fù)制、復(fù)印病案資料等候的時(shí)間由原來的十幾分鐘甚至幾小時(shí)縮短到現(xiàn)在的幾分鐘，大大提高了病案的對外利用效率。

二、病案管理信息化面臨的挑戰(zhàn)

（一）醫(yī)療改革和醫(yī)療保險(xiǎn)市場的發(fā)展對醫(yī)院病案管理提出了更高的要求

由于歷史原因，以往醫(yī)院進(jìn)行病案管理主要是為醫(yī)院服務(wù)，卻忽視了對患者和社會利益，導(dǎo)致病案管理的利用率不高。但隨著我國醫(yī)療事業(yè)的改革，特別是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的出臺，強(qiáng)調(diào)了病案信息的社會效益[3]。同時(shí)，我國醫(yī)療保險(xiǎn)市場的發(fā)展，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對投保人是否承保、理賠，需要投保人員住院期間的醫(yī)療記錄文件來提供證明?？傊?，病案除了為醫(yī)院提供服務(wù)外，還會為社會和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)，病案管理開始實(shí)現(xiàn)社會化，這就對現(xiàn)有的病案管理工作提出了更高的要求。

（二）病案管理信息化對病案管理人員素質(zhì)提出了更高的要求

病案管理要想實(shí)現(xiàn)信息化，需要全程數(shù)字化，病案管理人員需要從原先的簡單保管病案變?yōu)獒t(yī)院信息管理員，因此，其不僅需要掌握臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)院管理學(xué)等相關(guān)知識，還需要熟悉疾病分類、手術(shù)操作分類、統(tǒng)計(jì)學(xué)、病案專業(yè)等知識，具備較高的計(jì)算機(jī)應(yīng)用和信息檢索能力。但目前很多醫(yī)院現(xiàn)有的病案管理人員還是原先的管理人員，文化程度參差不齊，且大多不是科班出身，缺乏相關(guān)專業(yè)知識，醫(yī)院也沒有對其進(jìn)行專業(yè)系統(tǒng)的培訓(xùn)，從而無法滿足病案管理信息化對病案管理人員的素質(zhì)要求。

三、病案管理信息化的發(fā)展趨勢

（一）病案管理隊(duì)伍專業(yè)化

鑒于病案管理信息化對對病案管理人才的專業(yè)素質(zhì)提出了更高的要求，醫(yī)院應(yīng)努力加強(qiáng)病案人員素質(zhì)建設(shè)，加大對病案管理人員的教育投入，對其開展不同形式的培訓(xùn)教育，比如采取函授式教育、委托式教育、舉辦長期、中期和短期培訓(xùn)班、脫產(chǎn)、半脫產(chǎn)或非脫產(chǎn)學(xué)習(xí)、外出學(xué)習(xí)、進(jìn)修學(xué)習(xí)、參觀學(xué)習(xí)和參加學(xué)術(shù)交流等，逐步提升人員的素質(zhì)。

（二）病案的計(jì)算機(jī)化

在未來的發(fā)展方面，醫(yī)院需要不斷更新病案管理的機(jī)械設(shè)備，從而滿足病案信息增多對病案管理的要求，醫(yī)院需要拓寬病案管理的范圍，實(shí)行病案計(jì)算機(jī)化，加強(qiáng)病案信息的利用率。

結(jié)論

信息化時(shí)代的到來，醫(yī)院病案管理也面臨一定的挑戰(zhàn)，包括醫(yī)療事業(yè)改革對病案管理有著更高的要求，還包括對病案管理人員和醫(yī)院管理技術(shù)手段等的要求，這就導(dǎo)致目前的病案管理信息化的實(shí)現(xiàn)存在一定的難度[4]，因此，本文提出了病案管理隊(duì)伍專業(yè)化、病案計(jì)算機(jī)化、病案電子化等對策，這些是未來病案管理的發(fā)展趨勢，不僅有利于提升醫(yī)院的服務(wù)水平，還為患者提供了方便，進(jìn)一步促進(jìn)了醫(yī)療事業(yè)的改革。

參考文獻(xiàn)：

[1]周曉靜，王鴻雁.醫(yī)院病案管理的信息化建設(shè)[J].醫(yī)療裝備，2017，30（08）：74-75.

[2]劉小雅.醫(yī)院病案管理信息化體系建設(shè)中的問題與對策[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12（22）：149-150.

[3]李廷珊，陳振兆，丁惠.病案管理信息化建設(shè)的重要性與措施[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2013，13（03）：135-136.

[4]劉克新，柏朝青，鄭琳.談病案管理信息化建設(shè)[J].中國病案，2012，13（12）：28-29.

（北京大學(xué)人民醫(yī)院 北京 100044）