非心臟手術(shù)后心肌損傷的研究進(jìn)展

皇甫媛媛 韓志強(qiáng)

摘要：非心臟手術(shù)后心肌損傷是非心臟外科手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥，有較高的術(shù)后發(fā)病率和死亡率。因其發(fā)病隱匿，常導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。本文將從MINS的定義、導(dǎo)致MINS的危險(xiǎn)因素、MINS的診斷與預(yù)防等方面進(jìn)行綜述，以提高臨床醫(yī)生對(duì)MINS的認(rèn)識(shí)和警惕，為早期識(shí)別和預(yù)防 MINS提供參考。

關(guān)鍵詞：非心臟手術(shù)后心肌損傷;肌鈣蛋白

【中圖分類(lèi)號(hào)】R542.2 ? ? ? ? ? ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ? ? ? ? ? ? 【文章編號(hào)】2107-2306（2021）05-138-01

最近的報(bào)告顯示，非心臟手術(shù)后心肌損傷（myocardial injury after noncardiac surgery，MINS）是一種常見(jiàn)的并發(fā)癥，有較高的術(shù)后發(fā)病率和死亡率。這種損傷通常發(fā)生在沒(méi)有明顯臨床缺血癥狀的患者身上;因此，在沒(méi)有常規(guī)的術(shù)后心肌肌鈣蛋白測(cè)量的情況下，它經(jīng)常在臨床實(shí)踐中被忽略[1]。本文將從MINS的定義、導(dǎo)致MINS的危險(xiǎn)因素、MINS的診斷與預(yù)防等方面進(jìn)行綜述，以提高臨床醫(yī)生對(duì)MINS的認(rèn)識(shí)和警惕，為早期識(shí)別和預(yù)防MINS提供參考。

1.MINS的定義

MINS被定義為在手術(shù)期間或術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生的心肌缺血所致的相關(guān)心肌損傷[2]。MINS的定義比心肌梗死的定義更廣泛，它不僅包括心肌梗死，還包括其他因缺血導(dǎo)致的與預(yù)后相關(guān)的圍手術(shù)期心肌損傷。MINS不包括由非缺血性病因（如肺栓塞、敗血癥）引起的圍手術(shù)期心肌損傷。心肌損傷是非心臟手術(shù)后最常見(jiàn)的心血管并發(fā)癥，心血管風(fēng)險(xiǎn)增高的患者中心肌損傷的發(fā)生率約為術(shù)后心肌梗死的30倍[3]。MINS的高發(fā)病率和隱匿性，以及對(duì)患者術(shù)后死亡率的重大影響，強(qiáng)調(diào)了早期認(rèn)識(shí)與識(shí)別圍手術(shù)期心肌損傷的重要性。

2.MINS的危險(xiǎn)因素

MINS 的發(fā)生機(jī)制目前不明確，有學(xué)者認(rèn)為心肌損傷與術(shù)中氧供應(yīng)和氧需求不平衡有關(guān)[4]，這可能與患者術(shù)前基礎(chǔ)疾病、術(shù)前心理狀態(tài)、手術(shù)類(lèi)型和麻醉過(guò)程都息息相關(guān)[2]。有研究表明，發(fā)生MINS的患者明顯更有可能患有高血壓、冠心病、糖尿病、外周動(dòng)脈疾病、既往MI、心力衰竭和腎臟疾病[2-3]。MINS的發(fā)生與圍手術(shù)期多種因素相關(guān)[5]：低血壓、心動(dòng)過(guò)速、低體溫、急性疼痛、術(shù)中出血量等。

3.MINS的診斷

心肌肌鈣蛋白（Cardiac troponin ， cTn）是一種參與心肌收縮的細(xì)胞內(nèi)蛋白[6]，當(dāng)心肌細(xì)胞缺血、損傷、壞死時(shí)，細(xì)胞膜通透性增加，cTn 進(jìn)入血液循環(huán)。大型國(guó)際研究非心臟手術(shù)患者血管事件隊(duì)列評(píng)估（VISION）中報(bào)道，MINS的最佳診斷標(biāo)準(zhǔn)是血清肌鈣蛋白升高[7]，這是心肌損傷的一種高度敏感和特異性的標(biāo)記物。然而，傳統(tǒng) cTn 檢查方法靈敏度相對(duì)不高，難以檢測(cè)到因心肌缺血或損傷導(dǎo)致血液循環(huán)中低水平的cTn[7]。超敏肌鈣蛋白反映檢測(cè)試劑的特征，通過(guò)加大樣本檢測(cè)量、增加標(biāo)記抗體濃度及延長(zhǎng)反應(yīng)時(shí)間等方法，大幅度提高了檢測(cè)的靈敏度[8]。MINS診斷標(biāo)準(zhǔn)為因心肌缺血或損傷導(dǎo)致的（排除非心肌缺血病因如膿毒血癥、肺栓塞、心房顫動(dòng)等）血漿 hs‐cTnT 升高（血漿hs‐cTnT濃度>65 ng/L或者20～65 ng/L且圍手術(shù)期變化絕對(duì)值至少5 ng/L），伴或不伴有心肌缺血癥狀。

4.MINS的預(yù)防

大多數(shù)的MINS患者無(wú)明顯臨床癥狀，心電圖變化不明顯，常常被漏診。因此，對(duì)于MINS高危患者，圍術(shù)期應(yīng)連續(xù) 3 d 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)超敏肌鈣蛋白和 NT-proBNP 水平[9]。如果檢測(cè)到肌鈣蛋白升高，需進(jìn)一步完善心電圖檢查并及時(shí)請(qǐng)心內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診，給予藥物治療。但目前藥物治療是否可以降低MINS的死亡率，目前相關(guān)研究較少，效果仍未明確，還需更多臨床試驗(yàn)研究。

小結(jié)

MINS是常見(jiàn)的圍術(shù)期并發(fā)癥，因其高發(fā)病率和隱匿性，常導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此，加強(qiáng)對(duì)高危患者術(shù)前評(píng)估，精細(xì)麻醉管理，術(shù)中維持麻醉平穩(wěn)，及時(shí)糾正心動(dòng)過(guò)速和低血壓，并在術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肌鈣蛋白水平，有助于早期診斷MINS，改善患者預(yù)后。

參考文獻(xiàn)：

[1] Biccard BM， Scott DJA， Chan MTV， et al. Myocardial Injury After Noncardiac Surgery （MINS） in Vascular Surgical Patients： A Prospective Observational Cohort Study. Ann Surg. 2018;268（2）：357-363.

[2]郭鏡飛，李楠，喬紅，尚美霞，李雙玲.非心臟手術(shù)后心肌損傷的危險(xiǎn)因素[J].中華麻醉學(xué)雜志，2020，40（02）：143-145.

[3] van Waes JA， Nathoe HM， de Graaff JC， et al. Myocardial injury after noncardiac surgery and its association with short-term mortality. Circulation. 2013;127（23）：2264-2271.

[4] Ardehali A， Ports TA. Myocardial oxygen supply and demand. Chest. 1990;98（3）：699-705.

[5]史宛瑞，張建峰，韓永正.圍術(shù)期低血壓在非心臟手術(shù)后心肌損傷中的研究進(jìn)展[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2021，21（05）：423-427.

[6]饒正歡，張俊峰，江偉.超敏肌鈣蛋白T在非心臟手術(shù)后心肌損傷中的診斷價(jià)值[J].國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2020，41（07）：718-721.

[7]A. Sigamani， Perioperative vascular events and myocardial injury after noncardiac surgery in vascular surgery： an overview of the current emerging evidence and guidelines， Indian J. Vasc. Endovasc. Surg. 4 （4） （2017） 144–151.

[8]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)， 中華心血管病雜志編輯委員會(huì). 高敏心肌肌鈣蛋白在急性冠狀動(dòng)脈綜合征中的應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)[J]. 中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志， 2012， 35（12）： 1073‐1076.

[9] Devereaux PJ， Sessler DI， Leslie K， et al. Clonidine in patients undergoing noncardiac surgery. N Engl J Med. 2014;370（16）：1504-1513.