肝硬化腹水治療淺述

【中圖分類號】R657.3+1 ? ? ? ? ? ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ? ? ? ? ? ? 【文章編號】2107-2306（2021）05-122-01

患者楊先生，男，52歲，廣東清遠(yuǎn)人。2016年5月20日，從廣州人民醫(yī)院出院來我館，深圳市龍崗區(qū)布吉大芬社區(qū)久安堂中醫(yī)館望診此患體征瘦削，臍突，腹大如鼓，精神萎糜，面色黎黃黑，語言微弱，行動遲緩，主訴未病之前體重90公斤，現(xiàn)只有40多公斤，尿少、大便尚少。食欲尚欠佳。脈診：脈搏弦細(xì)兼微弱，臟腑功能有不同改變，有右腎結(jié)石跡象。2015年元旦，本患楊先生入廣州人民醫(yī)院肝病?？啤⒃\斷為：肝硬化腹水、晚期而兼疸石癥，脾大，大量腹水，主訴在治療過程主以抽水，白蛋白補(bǔ)充以維持療法為主，還映及右側(cè)胸腔大量積液，谷丙轉(zhuǎn)氨酶高位，食欲尚一般， 大便一般，鏡栓肝右頁，有小囊腫。

5月20日 辯證施治，對癥治療：初以 清肝理睥和胃利水，擬方：茯苓、 豬苓 、桂枝、白術(shù)、鱉甲、 桃仁、 紅花、 澤瀉、砂仁、雞內(nèi)金、 金錢草。5劑（150mlx3袋）水煎，日3次口服。安宮牛黃丸5丸，日兩次、一次半丸。5.29日復(fù)診，自述服上藥無任何不適現(xiàn)象，囑繼服上10劑，安宮牛黃丸10丸， 服法同上。 6月11日復(fù)診 自述服上藥尚好，效不更方。繼服上藥14劑，安宮牛黃丸14丸。7月1日復(fù)診：肚腹臌慚消失，只臍突未全消失。食欲慚尚好，大小便尚正常好轉(zhuǎn)，睡眠尚轉(zhuǎn)好，查體征向愈好轉(zhuǎn)，面色也尚轉(zhuǎn)好，上方略調(diào)：澤瀉、桂技量、繼服上藥14劑，安宮丸14丸。 7月12日復(fù)診，查本患者、精神體征，肚腹臍尚愈發(fā)展而改觀。自述體重已增17市斤.大小便向接近正常，食欲向好，自我感覺很舒服.為身體恢復(fù)原體征。醫(yī)囑效不更方，繼服上藥。7月31日又囑效不更方，繼服上藥14劑（180mlx2袋），一天改2次服，安宮牛黃丸14丸。8月20日復(fù)診：自述身體狀況尚已恢復(fù)，又增體重20多斤，回廣州體查，影片顯示胸積水極少，主訴體重已增至170斤，為鞏固療效繼服上方14劑，安宮牛黃丸14丸。10月9日回醫(yī)院查體，又顯，疸囊炎，疸石癥脾顯有脾大，左側(cè)胸內(nèi)有少量積液，影象有肝硬化有反復(fù)之象，對癥治療擬方：黃芩、黃連、清半下、陳皮、茯苓、生甘草、郁金、蘇梗、枳實(shí)、紫丹參、砂仁、雞內(nèi)金、金錢草、元胡、白芍、藿香、白芷、牛角絲、溪黃草、豬苓、白術(shù)、北柴胡、川楝子，服上藥56劑（180mlx3袋），日三次服，自述因經(jīng)濟(jì)問題，又認(rèn)為身體也恢復(fù)了，所以再未服藥。

2017年5月7日又來診，自覺有復(fù)發(fā)征象，本疑病情復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)建議回廣州肝病?？浦委?，但其病患親屬堅(jiān)持不回廣州治療，要求繼續(xù)治療。又?jǐn)M5月20日方劑56劑，安宮牛黃丸56丸、服完上藥，醫(yī)院全面查體，脾正常、胸腔積液已消失[1]，只有疸石未消失，就善后調(diào)理擬方：黃芩、 黃蓮、 清半下、 陳皮、茯苓、生甘草、郁金、枳實(shí)、紫丹參、柴胡、白芷、牛角絲、金錢草、玉米須、元胡、白芍、白術(shù)、鐵樹葉;34劑后。11月28日醫(yī)院查體全部恢復(fù)健康，囑家屬家庭生活要善后調(diào)理。

肝硬化腹水為現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)的鼓脹門，以腹脹大，皮色蒼黃，脈絡(luò)暴露為特征。本病在各家方書中有許多不同的名稱。如“水蠱”“鼓脹”“膨脝”“蜘蛛蠱”“單腹蠱”等。隨·巢元方《諸病原候論—水蠱候》說 “此由水毒氣結(jié)于內(nèi)，令腹慚大，動搖有聲…….”名水蠱也，明·李中梓《醫(yī)案必讀，水腫脹滿》說“在病名有鼓脹與蠱脹之殊”。鼓脹者，中空無物，腹皮繃緊多屬于氣也。明·戴思恭著《證治要決：蠱脹》說：“益蠱與鼓同，以言其急實(shí)如鼓，非蠱之蠱也。俗稱之鼓脝，又謂之蜘蛛病?！泵鳌埦霸馈毒霸廊珪?、氣分諸脹論治》篇說“單腹脹者，名鼓脹，以外雖堅(jiān)滿，而中空無物其象如鼓，故各鼓脹。又或以血?dú)饨Y(jié)聚，不可解散，其毒如鼓。亦名鼓脹。且肢體無恙，脹惟在腹。[2]”其實(shí)都是《內(nèi)經(jīng)》所說鼓脹病。本病的成因，《內(nèi)經(jīng)·陰陽應(yīng)象大論》認(rèn)為是濁氣在上、《諸病原候論》認(rèn)為本病與感染“水毒”有關(guān)，朱丹溪與張景岳，認(rèn)為：情志抑郁，飲食不節(jié)，或飲酒過渡。都是鼓脹的原因。喻嘉言則認(rèn)為癓瘕、積快、日久可轉(zhuǎn)為鼓脹。總之，本病的病因主要由于：酒食不節(jié)、情志所傷，血吸蟲感染、及其他疾病轉(zhuǎn)變等。其病機(jī)，由于肝、脾、腎、三臟受病、氣血、水瘀積腹內(nèi)、以致腹部日慚脹大而成鼓脹、病因：飲食不節(jié)、嗜酒過度。損傷脾胃。脾虛則運(yùn)化失職。酒濕濁氣蘊(yùn)聚中集，清濁相混，壅阻氣機(jī)。肝失調(diào)達(dá)，氣血郁滯。脾虛愈甚，進(jìn)而波及于腎。開闔不利，水濁慚積漸多，終至水不得泄，遂成 鼓脹。情志所傷，情志怫郁，失機(jī)失于調(diào)暢。此致肝氣郁結(jié)，久則氣滯血瘀，肝失疏泄，橫逆而乘脾胃，運(yùn)化失常。水濕停留，進(jìn)而壅塞氣機(jī)，水濕氣血停瘀蘊(yùn)結(jié)，日久不化，浸漸及腎[3]。開闔不利，三臟倶病而成鼓脹，或血吸蟲感染后，未及時(shí)治療，晚期內(nèi)傷肝脾、脈絡(luò)瘀塞、氣機(jī)不暢、升降失常、清濁相混、氣血水停瘀腹中，而成鼓脹?；螯S疸積聚等病，遷延日久而成鼓脹。黃疸本由濕熱或寒濕停聚中焦，久則肝脾俱傷、氣血瘀滯。脈絡(luò)瘀阻。升降失常，終至肝脾腎三臟倶病而成鼓脹。鼓脹的病因，只上述幾個(gè)方面，但形成本病的病機(jī)，首先在于肝脾的功能彼此失調(diào)。肝氣郁遏日久、勢必木郁克土《金匱·臟腹經(jīng)絡(luò)先后病脈癥》“見肝之病，知肝傳脾?！痹诓∽C上可出現(xiàn)氣滯濕阻、脾失健運(yùn)。濕濁不化，阻滯氣機(jī)，即可化熱而出現(xiàn)濕熱蘊(yùn)結(jié)的病證，又可由于患者素體陽虛，或久病濕從寒化而出現(xiàn)寒濕困脾的病癥，肝脾俱病。肝氣郁滯，血?dú)饽?，遂道阻塞，可見肝脾血瘀證，脾之運(yùn)化失職，清陽不升，水谷之精微不能輸布奉養(yǎng)他臟，濁陰不降，水濕不能轉(zhuǎn)輸以排泄體外，病延日久，肝脾日虛，進(jìn)而累及腎臟亦虛，腎陽虛無以溫養(yǎng)脾土，使脾陽愈虛而成脾腎陽虛證，腎陰虛、肝本失其滋榮、或素體陰虛，亦可出現(xiàn)肝腎陰虛證。鼓脹肝脾腎功能相互失調(diào)，終至氣滯血瘀，水停腹中，正如喻嘉言《醫(yī)門法律—脹病論》說“脹病亦不外水裹氣法，血瘀。”由于肝脾腎功能彼此失調(diào)，臟腑者愈虛，氣血水壅結(jié)腹中，水濕不化、實(shí)者愈實(shí)、故本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)交錯(cuò)[4]。為本病的主要特點(diǎn)。對本證的分析、由于肝氣郁滯、脾運(yùn)不健，濕阻中焦、濁氣充塞、故腹脹不堅(jiān)。肝氣調(diào)達(dá)，絡(luò)氣痹阻，故脅下脹滿疼痛，氣滯中滿，脾胃運(yùn)化失職。故氣少易脹暖氣不適，氣壅濕阻、水道不利，故小便短少。脈弦苔白膩，為肝郁濕阻之象。本證失治或誤治，濕邪可熱化或寒化。

<證候分析>如濕熱熏蒸肌膚，則面目皮膚發(fā)黃、舌紅苔黃膩灰黑。脈弦數(shù)，均為濕熱壅盛，病在肝脾之象，或肝脾血瘀腹大堅(jiān)滿，是瘀血阻于肝脾、脈絡(luò)之中，隧道不通，致水氣內(nèi)聚，故腹大堅(jiān)滿?；蚋文I陰虛，腹大脹滿，或青筋暴露，面色晦滯，唇紫口渴，心煩、失眠、小便短少、舌質(zhì)紅絳、少津，脈弦細(xì)數(shù)。致肝腎陰虛，津液不能輸布，水流行聚中焦，血瘀不行，故腹脹大，治法應(yīng)疏肝理氣行濕散滿。活血化瘀、行氣利水、涼血化瘀。上方藥的茯苓甘淡性平和益脾氣 ，促氣化泄膀胱源利導(dǎo)，開泄州都，水腫，脾腎虛寒，水濕停所致腹脹身腫，小便不利。豬苓甘淡平歸腎經(jīng)，膀胱經(jīng)，主滲泄先降后升，利竅行水，升腠理、助氣化，通水道，利小便。澤瀉甘淡寒。歸腎膀胱經(jīng)。利水滲濕泄熱，紅花辛溫歸心肝經(jīng)，辛散溫通，善入血分，能散瘀血，活死血，通經(jīng)脈破癥積，桃仁苦平。歸心肝大腸經(jīng)[5]。善入血分，能散瘀血，攻蓄血，活死血破癥積。通心竅。涼血熱，散而不收，有瀉無補(bǔ)，為血結(jié)血閉之功，桂枝。辛甘溫，歸肺脾心膀胱經(jīng)，可溫通經(jīng)脈，透達(dá)榮衛(wèi)，祛風(fēng)散寒。白術(shù)：甘苦溫，歸脾胃經(jīng)，補(bǔ)脾益氣，本甘緩苦燥，質(zhì)潤氣香，能緩胃消谷。健脾胃運(yùn)精微。升清陽、補(bǔ)氣血、養(yǎng)心神，長肌肉。金錢草：淡微咸平。歸肝膽胃膀胱，能利肝膽，除濕熱，軟堅(jiān)結(jié)。消壅滯。助氣化，退肌黃;鱉甲：咸微寒，歸肝脾經(jīng)、能補(bǔ)陰氣。潛肝陽，退虛熱，除骨蒸，生陰液，熄肝風(fēng)。砂仁：辛溫。歸脾胃腎經(jīng)，能醒脾和胃、快氣和中。降胃陰而下食，達(dá)脾陽而化谷;雞內(nèi)金：甘澀平，歸脾胃膀胱經(jīng)，能健脾胃消食積。行壅滯。助消化。上藥組合后，能疏肝理氣。行濕散滿?；钛觯袣饫疀鲅?。上藥組合后。應(yīng)手而愈。如上病失治、延年。本證致肝脾腎功能彼此失調(diào)，病機(jī)復(fù)雜、根據(jù)正邪臟腑功能關(guān)系及病機(jī)演變。此證雖復(fù)雜，但在臨證時(shí)，往往不能截然分開，如濕熱蘊(yùn)結(jié)或肝腎陰虛證，亦可同時(shí)出現(xiàn)肝脾血瘀證的某些證候，故治療時(shí)宜權(quán)衡主次和輕重隨證治之是也。

深圳久安堂中醫(yī)館

主任醫(yī)師：王守元

2021年4月19日

參考文獻(xiàn)：

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[5] 陳文利.探討中西醫(yī)結(jié)合療法治療肝硬化腹水的臨床效果[J].微量元素與健康研究，2018，35（5）：35-36.