《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》解讀

曾敏

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》是我國醫(yī)療保障領域首部專門的行政法規(guī)，意味著醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理納入法制化軌道，對提高醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作的科學化、規(guī)范化、制度化水平，維護基金安全、促進基金有效使用，維護公民醫(yī)療保障的合法權益有著重要意義。

1.《條例》出臺背景

2018年12月28日，國家醫(yī)保局發(fā)布五年立法計劃，確定《條例》列為第一個立法項目，由基金監(jiān)管司起草。足以說明國家對《條件》的高度重視，一是黨中央、國務院高度重視醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作。二是醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管本身的重要性、復雜性、艱巨性和長期性，需要有一部法律來支撐。三是在醫(yī)療保障基金使用過程中，欺詐騙保行為普遍存在，呈現(xiàn)點多、面廣、鏈條長、行為隱匿等特點。四是醫(yī)?；鸢踩P系到普通百姓的切身利益。五是機構改革成立國家醫(yī)保局，通過立法給監(jiān)督工作予以政策支持。

2.《條例》四個重要方面

2.1監(jiān)管主體。醫(yī)?；鹗褂弥黧w主要包括醫(yī)療保障經(jīng)辦機構、定點醫(yī)藥機構和參保人員;醫(yī)?；鸨O(jiān)管主體除醫(yī)療保障行政部門外，還包括與此項工作有關市場監(jiān)管、衛(wèi)健委、財政、審計、公安等各部門。

2.2各方責任?！稐l例》明確了各方主要責任：醫(yī)療保障經(jīng)辦機構要健全業(yè)務等管理制度、做好協(xié)議管理（包括建立協(xié)商談判機制）、信息公開、基金撥付等工作;定點醫(yī)藥機構要按規(guī)定提供醫(yī)藥服務并建立醫(yī)保基金使用內(nèi)部管理制度等;參保人員在就醫(yī)、購藥過程中也要遵守醫(yī)保相應規(guī)定，不得獲得非法利益。

2.3監(jiān)管要求?！稐l例》對醫(yī)療保障行政部門在基金監(jiān)管中的責任和權力做了明確規(guī)定：一方面，醫(yī)療保障行政部門需加強服務協(xié)議管理和與有關部門的信息交換和共享、創(chuàng)新監(jiān)管方式，并根據(jù)基金監(jiān)管需要開展專項檢查和部門聯(lián)合檢查;另一方面，在實施監(jiān)督檢查時，明確了醫(yī)療保障行政部門可進入現(xiàn)場檢查等多項具體措施，并可依法委托符合法定條件的組織開展相應執(zhí)法工作?！稐l例》還對醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理中的工作程序、處理要求等做了明確。

2.4監(jiān)管重點和處理方法。醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管的重點行為和與之對應的懲戒措施是《條例》明確的重要內(nèi)容?！稐l例》第三十六條至第四十一條，分別對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構、定點醫(yī)藥機構和參保人員的違規(guī)違法行為及其懲戒辦法做了規(guī)定，為基金監(jiān)管方提供了明確的執(zhí)行依據(jù)。

3.法律責任

《條例》分為總則、基金使用、監(jiān)督管理、法律責任和附則，共五章，五十條，內(nèi)容全面細致對有關部門、機構及人員、參保人員如何使用醫(yī)?；?，對基金監(jiān)管機構及人員、監(jiān)管方式、監(jiān)管內(nèi)容，騙保行為及其所需承擔的法律責任分別進行了明確。

《條例》明確醫(yī)保基金使用各主體違反法律規(guī)定后應當承擔的法律責任，有針對被監(jiān)管主體（定點醫(yī)藥機構、參保人）的，也有針對監(jiān)管主體（醫(yī)保經(jīng)辦機構）的。其中，對于定點醫(yī)藥機構違法行為的處理方式將依據(jù)違法情形的不同程度，包括責令改正、約談、退回基金損失、罰款以及暫停相關責任部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構解除服務協(xié)議。在罰款金額的設置上，《社會保險法》只設置了“騙取金額二倍以上五倍以下"這一種處罰水平，而《條例》對此進一步細化，依據(jù)違法情形的輕重程度設置了不同水平的罰款。

對于一般違法行為處“1倍以上2倍以下的罰款"，對于惡意程度較高的違法行為直接適用“2倍以上5倍以下的罰款"。再有，對于造成醫(yī)療保障基金重大損失或者其他嚴重不良社會影響的，其法定代表人或者主要負責人，設置了5年的行業(yè)禁入期"，這不僅是一種監(jiān)管手段上的創(chuàng)新，也是一種操作性更強、更容易在地方落地的處罰措施?！稐l例》還規(guī)定了退回的醫(yī)?；鹨嘶卦t(yī)療保障基金財政專戶;罰款、沒收的違法所得依法上繳國庫。

《條例》第41條首次針對參保人的違法行為進行系統(tǒng)規(guī)范管理，要求參保人員不得利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益。參保人員涉嫌騙取醫(yī)療保障基金支出且拒不配合調(diào)查的，醫(yī)療保障行政部門可以要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機構暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結算3個月至12個月。個人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，造成醫(yī)療保障基金損失的，還應當由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

4.總結

醫(yī)?；鹩蓢邑斦度搿⑵髽I(yè)和百姓繳費組成，隨著我國經(jīng)濟社會發(fā)展和人民生活水平的持續(xù)提高，人民群眾對于健康的重視程度在日益提升，對醫(yī)療保障的要求也在不斷提高。

《條例》實施將更加彰顯醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治化、專業(yè)化、規(guī)范化、常態(tài)化，醫(yī)療醫(yī)保管理服務體系更加公開、透明、規(guī)范，醫(yī)療保障制度和服務體系更加健康持續(xù)發(fā)展。