惡性腦膠質(zhì)瘤術(shù)后放療聯(lián)合替莫唑胺治療的護理體會

張瑜

腦膠質(zhì)瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的腫瘤，占成人顱內(nèi)腫瘤的45%～55% 。由于腦部膠質(zhì)瘤的特點為惡性程度較高、侵襲性生長、病情發(fā)展快，且通過手術(shù)方式很不容易徹底切除等，因此單純手術(shù)療效差，容易造成膠質(zhì)瘤復發(fā)。而術(shù)后放射治療可以加速殺死患者腦內(nèi)殘存的腫瘤細胞，從而能夠降低腦膠質(zhì)瘤的復發(fā)率，目前是最為有效的輔助治療方案，腦膠質(zhì)瘤術(shù)后實施放射治療，可以提高患者的生存率。迄今為止，臨床上多數(shù)采用的是手術(shù)切除腫瘤加放射治療、化學藥物治療的綜合治療方案，以提高療效，延長生存期。替莫唑胺是咪唑四嗪類的新型口服化療藥，能有效透過血腦屏障，腦脊液中血藥濃度遠遠高于外周血漿，適用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤的輔助化療，尤其是惡性膠質(zhì)瘤患者，有助于抑制惡性腫瘤細胞持續(xù)增殖、分化，緩解臨床癥狀，改善總體預后。目前對于惡性膠質(zhì)瘤手術(shù)切除后的患者，多采用適形放療聯(lián)合替莫唑胺治療，在治療期間實施放療及采取有效護理，達到療效滿意的護理體會要點進行以下總結(jié)。

1.病情觀察及護理干預

1.1放療護理：頭顱行放射治療時可能損傷病灶周圍正常神經(jīng)組織，表現(xiàn)為腦水腫、顱內(nèi)壓增加以及神經(jīng)損傷等等，可出現(xiàn)面癱、感覺異常以及癲癇等并發(fā)癥。放療前遵醫(yī)囑預防性應(yīng)用脫水降顱壓藥物，輔以保護神經(jīng)和抗癲癇藥物，服藥要按時、按量，告知患者切勿私自停藥、改量。一旦出現(xiàn)癲癇發(fā)作，要立即將患者頭偏向一側(cè)，用棉條包裹在壓舌板上制成咬墊，防止傷及舌頭和舌后墜引起窒息，避免反復刺激忠者。同時，多數(shù)患者會出現(xiàn)脫發(fā)，尤其是放療劑量達20Cy以后較為明顯，但是放療結(jié)束后3月左右毛發(fā)可以新生，故無需特殊處理，應(yīng)做好放療前解釋工作。除此之外，部分患者還可出現(xiàn)納差、乏力癥狀，囑注意飲食，以清淡、溫和、易消化食物為主，多進食水果、蔬菜，補充維生素和微量元素。

1.1.1顱內(nèi)高壓的護理：放射治療對腦部病變周圍組織細胞有殺傷作用，可導致血腦屏障受損，細胞膜通透性增加，腦組織水腫。放射性腦水腫致顱內(nèi)高壓是膠質(zhì)瘤患者術(shù)后放療的主要并發(fā)癥，患者會出現(xiàn)頭痛、嘆吐等不良反應(yīng)。因而，護士必須嚴密觀察患者的精神狀態(tài)、神志、瞳孔及生命體征的變化，避免所有容易引發(fā)顱內(nèi)壓增高的因素，如指導患者要保持大便通暢，排便時切勿用力過猛，并避免拎提重物等引起顱內(nèi)壓升高的行為;保持安靜的病室環(huán)境，避免患者情緒波動等。若患者在放療期間發(fā)生輕微頭痛、嘔吐，可給予般對癥處理。如出現(xiàn)Cushing's反應(yīng)，即血壓升高或脈搏減慢，則預示顱內(nèi)壓可能增高，應(yīng)抬高頭部15-30"，低流量持續(xù)吸氧，改變體位時注意動作輕柔，同時遵醫(yī)囑給予甘露醇等脫水治療。若患者發(fā)生嘔吐，應(yīng)協(xié)助患者采取坐位或側(cè)臥位，防止嘔吐物誤入氣道。

1.1.2 癲癇的護理：癲癇發(fā)作是因腫瘤直接刺激或水腫壓迫皮層導致，多見于額、顳部膠質(zhì)癌。有癲癇發(fā)作病史的患者需遵醫(yī)囑給予抗頻癇藥物定時定量口服，并定期檢查血藥濃度及肝腎功能。宣教患者增強自我保護意識，減少單獨活動機會。若患者發(fā)生癲癇大發(fā)作時，需立即將患者置于平臥位，將頭偏向一側(cè)，取下義齒，解開忠者衣領(lǐng)及腰帶，給予氧氣吸入，并將纏有紗布的壓舌板置于患者的上下日齒處，以防患者有窒息和舌咬傷的情況發(fā)生;并加以床檔保護，防止發(fā)生跌倒或墜床;病室保持安靜，避免一切聲光刺激，護士應(yīng)密切觀察患者的病情變化。

1.1.3 偏癱、失語的護理及功能鍛煉：腦膠質(zhì)瘤位于功能區(qū)的患者，術(shù)后可導致偏癱、失語等。在偏癱患者的護理過程中，應(yīng)保持患者皮膚清潔，床單干燥、平整;每天進行肢體被動功能訓練和按摩，按摩應(yīng)循序漸進，每天2-4次，每次10 min。按摩后關(guān)節(jié)保持功能位，防止肌萎縮、畸形等。對于發(fā)生失語的患者，護士可采用讀書看報、聽音樂廣播等方法來激發(fā)和鍛煉患者的語言功能 ;對于有言語表達障礙的患者，護士盡量運用簡單并且通俗易懂的語言來與患者溝通，從而能夠及時了解患者的想法。

1.2心理護理：心理護理不但能調(diào)整患者的心態(tài)，也能拉近護患、醫(yī)患之間的心理距離，從而獲得良好的治療依從性，為同步放化療的順利實施提供保障。大多數(shù)腦膠質(zhì)瘤患者由于放療前經(jīng)歷了開顱手術(shù)的創(chuàng)傷，生理和心理都受到不同程度的打擊，且了解到本病預后較差，普遍存在緊張、焦慮和悲觀心理。因此護理人員應(yīng)該注意與患者建立友好關(guān)系，給予患者極大的安慰和鼓勵。同時講解放療的必要性，鼓勵患者堅持放療，并可向患者及家屬列舉以往放療效果令人滿意的成功案例，消除患者的負面情緒，從而樹立信心，以積極向上的心態(tài)來接受治療。在放射治療的過程中，許多患者會發(fā)生放療不良反應(yīng)，因而容易產(chǎn)生畏懼、消極心理。如發(fā)生此類情況，擴理人員應(yīng)立即匯報醫(yī)生，嚴密觀察患者的病情變化，加強基礎(chǔ)護理和巡視，同時還應(yīng)該耐心解答患者提出的各種疑問，和患者及家屬商討健康問題和護理措施，使其心態(tài)平和，改善因放射治療而產(chǎn)生的負性情緒，幫助患者順利度過放療階段。

1.3服藥護理：替莫唑胺最佳保存環(huán)境為5℃左右，可放置在恒溫冰箱內(nèi)保存，每日定時取藥發(fā)放。本品口服后吸收迅速，1h左右血藥濃度及達峰值，食物可影響藥物的吸收利用率，尤其是脂肪攝入將大大降低其生物利用度，所以建議空腹給藥，服藥后2h內(nèi)避免進食，尤其是高脂食物[3）。替莫唑胺不得打開、咀嚼，應(yīng)整粒吞服，溫水200ml送服。放化療期間用藥順序般為：用藥前應(yīng)用托烷司瓊6mg止吐，半小時后再口服替莫唑胺，服藥后適當運用20%甘露醇、地塞米松預處理，1h后行放療。

1.4化療不良反應(yīng)護理

1.4.1胃腸道反應(yīng)：替莫唑胺引起胃腸道反應(yīng)較為常見，約占所有不良反應(yīng)的50-70%之間，以惡心嘔吐為主，少數(shù)出現(xiàn)便秘。惡心、嘔吐與替莫唑胺對消化道黏膜刺激以及引起的植物神經(jīng)紊亂有關(guān)，具有自限性，服藥期間出現(xiàn)，停藥后不再反復。所以，本研究中所有患者在服藥前均給予托烷司瓊6mg靜脈滴注作止吐處理，促進胃腸道動力，減輕胃腸逍癥狀，一般療程結(jié)束后再用1-3天即可停藥，無需長期給藥。需要注意的是，當患者出現(xiàn)劇烈嘆吐、噴射狀嘔吐時要警惕放療后腦水腫或腫瘤壓迫性顱內(nèi)壓增高所致嘔吐的可能，應(yīng)當與替莫唑胺引起的嘔吐相鑒別，后者可有惡心的先兆，而前者無惡心癥狀直接出現(xiàn)噴射性嘔吐，兩者治療策略也有一定差異。

對于便秘的患者，囑進行適當活動，配合腹部手法按摩，每天按順時針方向按摩3～5次，每次10min注意飲食結(jié)構(gòu)，多進食富含纖維素的食物，如薯類、莖類蔬菜等，幫助大便成形，易于排出。同時，少量應(yīng)用潤腸通便或緩瀉藥物，如開塞露和乳果糖等。

1.4.2骨髓抑制：骨髓抑制是替莫唑胺的少見、嚴重并發(fā)癥，患者一旦出現(xiàn)白細胞、血小板嚴重下降，要停止報藥且中斷放療。因此，在服用替莫唑胺期間，要定期復查血常規(guī)，了解血常規(guī)變化，及早發(fā)現(xiàn)有無粒細胞和血小板減少，平素注意觀察患者眼臉有尤蒼白，有無頭暈、心慌、乏力等貧血表現(xiàn)。當白細胞<3.5 x0"/L時，1服升白細胞藥物如芪膠升白膠囊，嚴重降低者（<2.5 x10"/L）可適當應(yīng)用粒細胞刺激因子。血小板減少的患者有一定出血傾向，要注意避免磕碰，應(yīng)用升血小板藥物。另外，治療期間要注意營養(yǎng)支持，合理搭配，確保造血原料供應(yīng)充足。

1.4.3肝腎功能損害：肝臟、腎臟是替莫唑胺主要代謝途徑，故具有一定肝腎毒性。治療期間定期復查肝功能、腎功能，觀察尿量、尿液性質(zhì)有無改變，有無眼險、顏面水腫，適當應(yīng)用保護肝臟藥物。

1.5皮膚護理：在放射治療過程中，患者可發(fā)生局部脫發(fā)、皮膚黏膜發(fā)紅等現(xiàn)象，此時應(yīng)及時評估患者對白我形象改變的白我認知與接受程度。因此，在放療前護理人員可教會患者放療照射區(qū)域皮膚的保護措施，如在放療前沐浴與洗頭，盡量將頭發(fā)剃光，囑咐患者保持放療照射區(qū)域皮膚的干燥與清潔，并指導患者穿著質(zhì)地柔軟而寬大的棉質(zhì)衣褲。避免在局部使用堿性液體，禁止在照射野皮膚貼膠布或涂刺激性藥物，防止患者發(fā)生皮膚的破潰及糜爛。

1.6飲食護理：放射治療容易損傷患者的胃腸道功能，使患者產(chǎn)生厭食、消化不良的癥狀，從而使患者發(fā)生免疫力下降及營養(yǎng)不良，最終影響放射治療的效果。為了確保放射治療的療效，護士應(yīng)指導患者合理膳食，多食高蛋白、高熱量、高維生素的易消化飲食，保持患者的身心健康。為防止患者發(fā)生腹瀉或便秘，可指導患者食用含膳食纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)液，從而增強患者的體質(zhì)及對放射治療的耐受力。

1.7出院指導：腦膠質(zhì)瘤于術(shù)患者在經(jīng)過放射治療后，仍然存在腫瘤冉次復發(fā)的可能性。故在患者出院時，護理人員必須向患者及家屬交代以下應(yīng)當注意的問題：（1）繼續(xù)保持照射野皮膚清潔干燥3個月，注意休息，保證營養(yǎng)，增強機體抵抗力;（2）加強偏癱肢體功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)僵硬及肌萎縮，不斷提高生活質(zhì)量; （3）出院后如發(fā)現(xiàn)頭痛、嘔吐、癲病發(fā)作等，應(yīng)及時返院復查，排除腫瘤復發(fā)。

腦膠質(zhì)癌呈惡性侵襲性生長，手術(shù)切除雖然是有效的治療手段，但術(shù)后容易局部復發(fā)，進而導致患者最終死亡。所以，腦惡性膠質(zhì)瘤患者術(shù)后多繼續(xù)采用放化療等輔助治療方法。適形放療具有更強的目的性，在不顯著提升射線劑量的情況下，對病灶部位照光，提高局部控制率，不增加周圍正常組織損傷，有助于改善預后。放療期間聯(lián)合使用替莫唑胺同步化療是當前普遍接受的治療方案，替莫唑胺是唯一治療惡性膠質(zhì)瘤的口服化療藥物，能透過血腦屏障，具有針對性強、特異性高等優(yōu)點，相比靜脈化療藥物，它沒有引起血管炎、化療藥外滲等并發(fā)癥，安全可靠，簡便易行。

但是，放療聯(lián)合替莫唑胺同步化療期間，患者可能出現(xiàn)納差、乏力、惡心嘔吐、頭痛等不適，也有繼發(fā)肝腎功能損害、骨髓抑制等風險，部分患者無法耐受甚至中斷治療，給康復和預后帶來不利影響。所以，我們強調(diào)要加強治療期間的護理干預，做好患者的心理干預，對放療和用藥期間可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)提前做出預判，給予預見性護理，比如放療前脫水降顱壓、服藥前加用促胃動力藥物，定期抽血檢查血常規(guī)、肝腎功能。加強臨床觀察，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并給予出現(xiàn)，減輕患者痛苦，幫助患者更好地完成治療，這對提高生存質(zhì)量和總體預后都要重要意義。