同伴支持對(duì)血液透析病人生活質(zhì)量影響的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

摘要：目的：系統(tǒng)評(píng)價(jià)同伴支持對(duì)血液透析患者生活質(zhì)量的影響。方法：通過檢索萬方、PubMed、中國(guó)知網(wǎng)、維普中國(guó)生物醫(yī)學(xué)期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，收集2020年5月前同伴支持對(duì)血液透析患者生活質(zhì)量影響的隨機(jī)對(duì)照研究。納入研究篩選、資料提取及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)后，采用RevMan5.3進(jìn)行meta分析。結(jié)果：共納入6項(xiàng)RCT，總樣本量542例，其中實(shí)驗(yàn)組280例，對(duì)照組262例。質(zhì)量等級(jí)均為B。分析結(jié)果顯示，與一般常規(guī)護(hù)理對(duì)照組相較，同伴支持治療能夠明顯提高血液透析患者自我管理能力、成長(zhǎng)水平以及生活質(zhì)量評(píng)分指標(biāo)。結(jié)論：同伴支持治療方案能夠幫助血液透析患者自身效能水平的提高，改善患者生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：同伴支持;血液透析;慢性腎病;生活質(zhì)量

[Abstract]Objective： To systematically evaluate the effect of peer support on the quality of life of hemodialysis patients. METHODS： By searching Wanfang， PubMed， CNKI， VIP China Biomedical Journal Database and China Biomedical Literature Database， a randomized controlled study on the effect of peer support on the quality of life of hemodialysis patients before May 2020 was collected. After study screening， data extraction and literature quality evaluation， RevMan5.3 was used for Meta-analysis. RESULTS： A total of 6 RCTs were included， with a total sample size of 542 cases， including 280 cases in the experimental group and 262 cases in the control group. The quality grade is B. The results showed that， compared with the conventional nursing control group， peer support therapy could significantly improve the self-management ability， growth level and quality of life scores of hemodialysis patients. Conclusion： Peer support therapy can help improve the efficacy of hemodialysis patients and improve their quality of life.

[Key words]peer support; hemodialysis; chronic kidney disease; quality of life

慢性腎臟病（CKD）已成為繼糖尿病、腫瘤、心腦血管疾病之后嚴(yán)重威脅人類健康的疾病。大約2%的CKD患者最終會(huì)發(fā)展為終末期腎病（ESRD）[1]。目前，世界范圍內(nèi)ESRD患者的發(fā)病率迅速上升[2]。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)成人CKD患病率已達(dá)一千兩百萬人，患者需要透析或腎移植才能維持生命[3]。維持性血液透析（MHD）是治療慢性腎功能衰竭的常用替代方法，也是維持患者生命的有效手段[4]。對(duì)于維持性血液透析患者來說，由于治療方法和條件的特殊性，患者不僅有身體上的不適，而且更容易產(chǎn)生一系列負(fù)面的心理反應(yīng)，降低了維持性血液透析患者的生活質(zhì)量，同時(shí)也給患者帶來了許多心理和生理上的不適和功能障礙，影響了患者的長(zhǎng)期生活質(zhì)量。研究表明，疲勞是維持性血液透析患者的重要預(yù)后因素[5]。同伴支持計(jì)劃是指具有相同性別、年齡、文化程度、生活經(jīng)歷和社會(huì)地位，同時(shí)由于某種特定原因，一些人在一起分享思想、信息或行為的一種教育方式[6]。有研究者對(duì)同伴支持項(xiàng)目進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示患者健康狀況中的疲勞、殘疾和抑郁水平明顯降低，患者整體健康水平得到一定程度的改善[7-8]。本文以生活質(zhì)量為切入點(diǎn)，分析同伴支持對(duì)維持性血液透析患者的影響。

1資料與方法

1.1文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究對(duì)象：文獻(xiàn)中參與患者符合《2011年慢性腎臟病與透析臨床實(shí)踐指南》[9]慢性腎臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為接受常規(guī)透析2個(gè)月以上且具備基本理解能力的患者。②干預(yù)措施：干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理的模式上實(shí)施同伴支持，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理。③結(jié)局指標(biāo)：主要指標(biāo)包括自我管理變化、成長(zhǎng)水平變化以及生活質(zhì)量變化。④研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)①資料數(shù)據(jù)記載不全或無法獲取全文的研究;②重復(fù)發(fā)表、個(gè)案報(bào)道、與本課題無關(guān)的研究等;③統(tǒng)計(jì)分析有誤的研究;④文獻(xiàn)質(zhì)量學(xué)評(píng)分低。

1.2檢索策略在PubMed、CNKI、萬方、維普中文生物醫(yī)學(xué)期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)等數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行相關(guān)檢索。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2020年5月。檢索語言為簡(jiǎn)體中文、繁體中文和英文。中文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索詞：同伴支持AND血液透析AND生存質(zhì)量。英文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索詞：“peritoneal dialysis”AND“peer support care”AND“ quality of life”。

1.3文獻(xiàn)篩選、數(shù)據(jù)提取本研究中，對(duì)獲取的文獻(xiàn)進(jìn)行篩除，主要通過本專業(yè)的2名調(diào)查員幫助在前文所提的文獻(xiàn)納入與篩除標(biāo)準(zhǔn)下嚴(yán)格進(jìn)行篩選文獻(xiàn)，如果在篩查過程中存在異議，則由第三位調(diào)查員幫助進(jìn)行文獻(xiàn)篩查，最終經(jīng)過討論分析再行決定[10];初篩根據(jù)題目篩除動(dòng)物模型研究文獻(xiàn)，閱讀文獻(xiàn)摘要，篩除不符合研究條件的研究;篩選符合方法學(xué)評(píng)估的文獻(xiàn)，進(jìn)行閱讀全文，納入最終合格研究的文獻(xiàn)。提取數(shù)據(jù)包括：文獻(xiàn)的標(biāo)題、作者、發(fā)表時(shí)間、研究國(guó)家（地區(qū)）、樣本量、參與者的基本特征、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) ?采用 Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)Version 5.1 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入的研究行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：（1）隨機(jī)方法;（2）受試者和工作者盲法;（3）結(jié)果測(cè)量者盲法;（4）不完整數(shù)據(jù)報(bào)告;（5）選擇性報(bào)告;（6）組間可比性。納入研究分為A、B、C三級(jí)。A級(jí)：低度偏倚，完全符合以上標(biāo)準(zhǔn);B級(jí)：中度偏倚，部分符合以上標(biāo)準(zhǔn);C級(jí)：高度偏倚，完全不符合以上標(biāo)準(zhǔn)。

1.5數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計(jì)分析 統(tǒng)計(jì)分析：本研究采用RevMan軟件對(duì)選取的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。在分析過程中，二分類變量資料運(yùn)用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）和95%置信區(qū)間（CI）;連續(xù)型變量資料運(yùn)用均數(shù)差（MD）和95%置信區(qū)間（CI）。通過X2、I2檢驗(yàn)方法對(duì)已經(jīng)選入調(diào)查的實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性的分析，若P≥0.1，I2<50%則認(rèn)為研究間異質(zhì)性可以接受，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析;若P<0.1，I2≥50%則認(rèn)為研究間異質(zhì)性較大，在排除明顯臨床異質(zhì)性因素影響后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析[11]。

2. 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 ?在數(shù)據(jù)庫(kù)中通過前文所述的檢驗(yàn)方法得出41篇文獻(xiàn)，通過對(duì)相同或相似文獻(xiàn)、綜述性文獻(xiàn)以及論文等進(jìn)行篩除，剩余23篇，同時(shí)對(duì)研究中的題目以及摘要主旨等進(jìn)行簡(jiǎn)單閱讀，對(duì)不相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行排除，閱讀全文后剔除非同伴支持治療方案治療文獻(xiàn)、無法獲得全文的文獻(xiàn)以及不具有相同結(jié)局指標(biāo)的文獻(xiàn)，最終納入6篇文獻(xiàn)進(jìn)行meta分析，共計(jì)例受試者542人，具體文獻(xiàn)篩選流程見圖1所示。

2.2納入文獻(xiàn)特征 在本文的調(diào)查中選擇的6篇文獻(xiàn)[12-17]基本情況信息見下表2。

2.3主要結(jié)局指標(biāo)

2.3.1 自我管理變化納入的5篇文獻(xiàn)[13-17]，分別采用自我管理總得分、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）評(píng)價(jià)了同伴支持干預(yù)后患者自我管理的變化。因采用不同的測(cè)量方式，故采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差進(jìn)行分析。異質(zhì)性分析結(jié)果（I2=91%，p<0.00001），判斷為有異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，干預(yù)組患者自我管理變化大于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同伴支持在一定程度上提高了患者的自我管理能力（SMD=1.65，95%CI（0.93，2.36），P<0.00001），見圖2。同伴支持干預(yù)后患者自我管理評(píng)分漏斗圖，見圖3。圖中散點(diǎn)分布基本對(duì)稱，提示該指標(biāo)發(fā)表偏倚較小。

2.3.2 成長(zhǎng)水平變化納入的4篇文獻(xiàn)[12，13，15，17]，分別采用健康促進(jìn)生活方式量表、創(chuàng)傷后成長(zhǎng)評(píng)定量表（ PTGI）、血液透析相關(guān)知識(shí)水平問卷評(píng)價(jià)了同伴支持干預(yù)后患者成長(zhǎng)水平的變化。異質(zhì)性分析結(jié)果（I2=87%，p<0.0001），判斷為有異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，干預(yù)組患者成長(zhǎng)水平變化大于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同伴支持在一定程度上提高了患者的成長(zhǎng)水平（SMD=1.06，95%CI（0.45，1.67），P=0.0007），見圖4。同伴支持干預(yù)后患者成長(zhǎng)水平漏斗圖，見圖5。圖中散點(diǎn)分布基本對(duì)稱，提示該指標(biāo)發(fā)表偏倚較小。

2.3.3 生活質(zhì)量變化納入的4篇文獻(xiàn)[12，14，15，17]，分別采用腎病透析生活質(zhì)量量表（KDTA）、生活質(zhì)量評(píng)分、健康調(diào)查簡(jiǎn)表評(píng)價(jià)了同伴支持干預(yù)后患者成長(zhǎng)水平的變化。因采用不同的測(cè)量方式，故采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差進(jìn)行分析。異質(zhì)性分析結(jié)果（I2=83%，p=0.0006），判斷為有異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，干預(yù)組患者生活質(zhì)量變化大于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同伴支持在一定程度上提高了患者的生活質(zhì)量（SMD=1.06，95%CI（0.53，1.59），P<0.0001），見圖6。同伴支持干預(yù)后患者生活質(zhì)量變化評(píng)分漏斗圖，見圖7。圖中散點(diǎn)分布基本對(duì)稱，提示該指標(biāo)發(fā)表偏倚較小。

3. 討論

3.1納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)分析

在隨機(jī)分組方法方面：2項(xiàng)研究[15，16]未提及具體隨機(jī)方法，4項(xiàng)研究[12，13，14，17]采用隨機(jī)分組并闡述了分組方法和具體步驟，其中1項(xiàng)研究[12]采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)分組，3項(xiàng)研究[13，14，17]采用了隨機(jī)數(shù)字表法。本研究通過統(tǒng)一的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)各項(xiàng)研究的臨床特征和研究方法進(jìn)行評(píng)價(jià)與篩選，在對(duì)結(jié)局指標(biāo)的匯總分析時(shí)又檢驗(yàn)了所納入的各項(xiàng)研究間的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性。但是納入的6篇文獻(xiàn)[12-17]中，缺少高質(zhì)量的研究文獻(xiàn)且外文文獻(xiàn)不足，仍需要更多高質(zhì)量設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對(duì)照研究驗(yàn)證同伴支持對(duì)血液透析病人生活質(zhì)量的影響。

3.2同伴支持對(duì)血液透析病人生活質(zhì)量的影響本研究通過同伴支持治療的措施，反映干預(yù)后患者的生活質(zhì)量變化，由圖4顯示，實(shí)施同伴支持教育后，患者生活質(zhì)量較對(duì)照組明顯提高（P<0.0001），說明同伴支持教育可提高血液透析病人的生活質(zhì)量。全世界超過80%的慢性腎功能衰竭患者需要依靠維持性血液透析療法來維持生命[18]。相關(guān)研究表明，維持性血液透析患者健康行為方式普遍低下，與性別、年齡、文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)狀況等因素明顯相關(guān)，也一定程度上影響到血液透析治療效果及患者生活質(zhì)量[19-20]。如何采取有效的措施以促進(jìn)患者的健康和生活質(zhì)量，已成為醫(yī)務(wù)工作者關(guān)注的焦點(diǎn)。同伴支持健康教育是一種基于“尊重”原則的互助教育模式[21]。它具有文化適應(yīng)性、疾病相似性和共同目標(biāo)的特點(diǎn)。通過相互支持、分擔(dān)責(zé)任、共同激勵(lì)，構(gòu)建一個(gè)相互給予和接受的互助體系，是糾正心理和行為問題的有效途徑。相關(guān)文獻(xiàn)研究表明，同伴支持可以通過“同伴效應(yīng)”和“模式效應(yīng)”刺激患者“比較”行為的產(chǎn)生，提高自覺行為能力[22]。同時(shí)，同伴支持作為以護(hù)士為中心的護(hù)理模式的補(bǔ)充，可以減少病人對(duì)護(hù)士的過度依賴，緩解目前護(hù)理資源的不足[23]。同伴支持的管理模式于2010年傳入我國(guó)后，在部分地區(qū)進(jìn)行了一定規(guī)模的試點(diǎn)，先后被各個(gè)行業(yè)尤其是醫(yī)療行業(yè)學(xué)習(xí)和利用，對(duì)于管理病性疾病患者，效果明顯[24-25]。

3.3 本研究的局限性與對(duì)未來的啟示

本次研究分析結(jié)果受文獻(xiàn)檢索與下載的限制，無法全面收集世界各地不同語言已發(fā)表的與研究問題相關(guān)的文獻(xiàn)，因此會(huì)有一定的發(fā)表偏倚;納入的6篇文獻(xiàn)[12-17]中，高質(zhì)量文獻(xiàn)不足，仍需要更多高質(zhì)量設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對(duì)照研究驗(yàn)證同伴支持對(duì)血液透析病人生活質(zhì)量的影響。上述局限性在以后的研究中應(yīng)盡可能避免和完善。

4. 小結(jié)

6項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究結(jié)果的Meta分析顯示，與常規(guī)護(hù)理方法比較，同伴支持能夠改善患者的自我管理能力及成長(zhǎng)水平，提高患者的生活質(zhì)量，是醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者實(shí)施健康教育的一個(gè)支持補(bǔ)充作用，可應(yīng)用于臨床護(hù)理實(shí)踐。此外，維持性血液透析是一個(gè)長(zhǎng)期的治療過程，建議醫(yī)院可以在能力范圍內(nèi)給予一定的資金、政策、平臺(tái)支持（如為同伴支持教育者減少一些透析費(fèi)用），以便找到更多的同伴支持教育者，并維持他們參與的積極性，以保障同伴支持教育者的可操作性、可持續(xù)性。

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姓名：金亦島1998年11月籍貫：浙江杭州性別：女最高學(xué)歷：本科職稱：無職務(wù)：學(xué)生研究方向：同伴支持、臨床護(hù)理研究郵編：311400畢業(yè)院校：浙江樹人大學(xué)單位：浙江樹人大學(xué)郵寄地址：浙江省杭州市富陽區(qū)銀湖街道萬通路58號(hào)雍景山城銜湖苑3號(hào)2001室（必須填寫詳細(xì)）：電話：18553952182