股前外側(cè)Flow-through皮瓣修復(fù)手部創(chuàng)面伴動脈缺損的效果

溫文星,鄧永上,黃秀琴

(惠州市第三人民醫(yī)院手足外科,廣東 惠州 516000)

手是人們?nèi)粘；顒邮褂米顝V泛的器官，同時(shí)也是最易受損部位。在人們?nèi)粘９ぷ骱蜕钪校植砍袚?dān)了大多數(shù)精細(xì)活動，手部結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，若出現(xiàn)損傷易導(dǎo)致功能障礙[1-2]。另外，手部外傷在導(dǎo)致軟組織損壞時(shí)還常伴隨主要動脈缺損，指體出現(xiàn)血液循環(huán)障礙，臨床對病人行一期皮瓣移植修復(fù)同時(shí)行血管循環(huán)重建才可確保指體存活。目前，對手部損傷病人多采用骨間后動脈游離穿支皮瓣手術(shù)修復(fù)，但存在供區(qū)瘢痕容易暴露、皮瓣寬度小等缺點(diǎn)[3-4]。股前外側(cè)Flow-through皮瓣[5]修復(fù)創(chuàng)面有以下主要優(yōu)點(diǎn)：①股前外側(cè)皮瓣供區(qū)位置隱蔽，不需切取供區(qū)的主干血管，對供區(qū)功能影響較小[6]；②手術(shù)操作相對容易，操作技術(shù)較為成熟，且此區(qū)域皮瓣的臨床應(yīng)用范圍寬廣；③可以在修復(fù)創(chuàng)面的同時(shí)修復(fù)主干血管缺損，重建肢體血液循環(huán)；④可以根據(jù)創(chuàng)面修復(fù)的需求個性化設(shè)計(jì)皮瓣等[7]?；诖耍疚膶?0例手部創(chuàng)面伴動脈缺損病人分別采用股前外側(cè)Flow-through皮瓣及腹壁下動脈穿支皮瓣修復(fù)，探討股前外側(cè)Flow-through皮瓣修復(fù)手部創(chuàng)面伴動脈缺損效果，為臨床手部創(chuàng)面伴動脈缺損的修復(fù)提供參考?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年1月—2017年10月，選取于本院接受治療的手部創(chuàng)面伴動脈缺損病人70例，男56例，女14例；年齡18～45歲，平均(32.0±4.5)歲。排除繼發(fā)性高血壓及合并意識障礙、出血性疾病、凝血障礙者。隨機(jī)分成觀察組和對照組，各35例。兩組病人一般資料包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、致傷原因及受傷部位等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，病人或家屬知情并簽署同意書。

表1 兩組病人一般資料比較(n=35，例)

1.2 治療方法

1.2.1觀察組 行股前外側(cè)Flow-through皮瓣修復(fù)。①受區(qū)處理：臂叢神經(jīng)阻滯結(jié)合連續(xù)硬膜外麻醉，徹底清除創(chuàng)面，去除失活組織，修復(fù)神經(jīng)、骨、肌腱等，依次找出并標(biāo)記受區(qū)遠(yuǎn)端動脈斷端和近端預(yù)吻合動靜脈，測量遠(yuǎn)端需吻合動脈位置、數(shù)量及血管蒂長度。②設(shè)計(jì)、切取皮瓣：選取髂骨中點(diǎn)外側(cè)與髂骨上棘連線的中點(diǎn)，使用多普勒血流探測儀檢測周邊股前外側(cè)皮瓣供區(qū)的穿支狀況，對受區(qū)形狀、大小進(jìn)行測量，皮瓣上1/3位于旋股外側(cè)的動脈第一穿支點(diǎn)近端，內(nèi)1/3位于此點(diǎn)的內(nèi)側(cè)，皮瓣面積較受區(qū)面積大10%左右。沿著皮瓣內(nèi)側(cè)緣切開至深筋膜淺層，解剖股前外側(cè)皮神經(jīng)，鈍性分離股外側(cè)肌與股直肌肌間隙，向內(nèi)牽引股直肌，顯露股中間肌，標(biāo)記旋股外端靜脈降支主干，向外牽引皮膚和闊筋膜，尋找旋股外側(cè)動脈第一穿支點(diǎn)，如果皮瓣較長，則向遠(yuǎn)端或者近端繼續(xù)尋找第二、第三穿支。然后以會師法分別自主干和入皮點(diǎn)向中間游離血管蒂，結(jié)扎肌穿支。穿支位置將闊筋膜穿支入皮0.5 cm橫行切開，再依次切開皮瓣剩余皮膚，游離闊筋膜表層皮瓣及皮瓣周邊1～2 cm闊筋膜穿支。以穿支點(diǎn)為中心，確保血運(yùn)良好，依據(jù)受區(qū)所需長度將血管蒂斷開。③移植：將皮瓣移動至受區(qū)，固定受區(qū)創(chuàng)緣和皮瓣，血管蒂近端和頭靜脈、鼻煙窩位置行橈動脈靜脈吻合，再吻合旋股外緣動脈降支遠(yuǎn)端和手部動脈斷端，縫合橈神經(jīng)淺支和外側(cè)皮神經(jīng)，縫合闊筋膜。

1.2.2對照組 應(yīng)用游離腹壁下動脈穿支皮瓣修復(fù)。病人連續(xù)硬膜外麻醉后取平臥位，標(biāo)記皮瓣數(shù)量，分開腹直肌，游離血管蒂，分離腹壁動脈后行結(jié)扎處理，繼而行手部創(chuàng)面覆蓋修復(fù)。

兩組病人術(shù)后均臥床1周，局部行消毒、熱護(hù)理，制動患肢，行抗凝血、抗感染、抗痙攣等對癥治療。隨訪6個月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1療效判定 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)[8]，病人手部功能活動度達(dá)到健側(cè)85%及以上，植皮部位彈性及色澤良好，血供充足為顯效；病人手部功能活動度達(dá)到健側(cè)50%～84%，植皮部位彈性、色澤及血供基本正常為有效；病人手部功能活動度低于健側(cè)50%，植皮沒有存活為無效。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.2酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測 分別采集兩組病人手術(shù)前及手術(shù)后靜脈血各6 mL，應(yīng)用ELISA試劑盒(北京東亞免疫研究所)檢測超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)及降鈣素原(PCT)的含量。同時(shí)檢測兩組病人手術(shù)前后的紅細(xì)胞沉降率(ESR)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人臨床療效比較

觀察組總有效率為94.29%，對照組為80.00%，兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.620，P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較(n=35,例)

2.2 兩組病人手術(shù)前后血標(biāo)本ESR及hs-CRP、PCT含量比較

手術(shù)后兩組病人血標(biāo)本ESR及hs-CRP、PCT含量均較手術(shù)前顯著升高，且觀察組治療前后差值低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.299～22.750，P<0.01)。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后血標(biāo)本ESR及hs-CRP和PCT含量比較

2.3 兩組病人不良反應(yīng)比較

術(shù)后隨訪6個月，觀察組病人中1例發(fā)生功能障礙，1例皮膚脫落，2例疼痛，不良反應(yīng)總發(fā)生率為11.43%；對照組病人中2例發(fā)生功能障礙，3例皮膚脫落，3例疼痛，不良反應(yīng)總發(fā)生率為22.86%，兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.188，P<0.01)。

3 討 論

臨床手部創(chuàng)面修復(fù)方法較多，既往使用腹部帶蒂皮瓣或者前臂逆行島狀皮瓣修復(fù)，手術(shù)操作比較簡單，無需吻合血管，但有一定缺點(diǎn)與局限性[9-10]。前臂逆行島狀皮瓣僅適合掌部單一損缺修復(fù)，對于手掌背側(cè)聯(lián)合創(chuàng)面、不規(guī)則創(chuàng)面及手指創(chuàng)面修復(fù)困難，且供區(qū)瘢痕位于日常暴露區(qū)域內(nèi)，對前臂美觀造成影響[11-13]。腹部帶蒂皮瓣無法行血管橋接，對病人上肢血管循環(huán)護(hù)理與觀察不方便，且病人病程較長，需要二次斷蒂手術(shù)。而股前外側(cè)皮瓣解剖比較恒定、供區(qū)隱蔽，不會犧牲主干血管且切除面積較大，能夠依據(jù)病人受區(qū)創(chuàng)面來設(shè)計(jì)，特別是對手部不規(guī)則創(chuàng)面有優(yōu)勢[14-17]。

股前外側(cè)Flow-through皮瓣血管蒂橋連接動脈重建患肢的血管循環(huán)，可減少吻合并縮短手術(shù)時(shí)間，使其通暢率提高。在清創(chuàng)時(shí)依次找出遠(yuǎn)端手臂肢體靜脈斷端與近端預(yù)吻合動靜脈并標(biāo)記，對遠(yuǎn)端吻合口動脈位置及數(shù)量、血管蒂長度進(jìn)行測量。另外，在選取皮瓣時(shí)，依據(jù)病人受區(qū)內(nèi)所需要的遠(yuǎn)位置游離并切斷旋股較大肌穿支及外側(cè)動脈內(nèi)側(cè)支以備用。旋股外側(cè)動脈同時(shí)伴行靜脈可同時(shí)對缺損靜脈進(jìn)行橋接，若需動脈橋接可在掌側(cè)設(shè)計(jì)血管蒂，若需靜脈橋接可在背側(cè)設(shè)計(jì)血管蒂；若需同時(shí)橋接動靜脈，可在顯微鏡下將血管蒂動靜脈小心分離，保留兩條靜脈間主要聯(lián)絡(luò)支，靜脈放置在背側(cè)和對應(yīng)血管吻合，動脈則放置在掌側(cè)，在對血管吻合時(shí)，要將血管蒂張力調(diào)整好，以避免迂曲或者張力過大[18-19]。本文研究顯示，觀察組、對照組的總有效率分別為94.29%、80.00%，術(shù)后隨訪6個月，觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率為11.43%，對照組為22.86%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明股前外側(cè)Flow-through皮瓣修復(fù)效果理想，且病人并發(fā)癥少。

hs-CRP為人體急性反應(yīng)蛋白，受到創(chuàng)傷或者感染后人體內(nèi)其含量快速升高，為炎性反應(yīng)高能預(yù)警因子[20]。ESR為一定條件下紅細(xì)胞沉降速度，正常人體內(nèi)其值波動很??；但在病理情況下，其檢測值會快速升高。本文研究結(jié)果顯示，手術(shù)后兩組病人血標(biāo)本ESR及hs-CRP、PCT含量均較手術(shù)前顯著升高，且觀察組升高幅度低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明股前外側(cè)Flow-through皮瓣修復(fù)不會對主要動脈造成損傷，病人體內(nèi)炎癥反應(yīng)比較輕。但該術(shù)式也存在一定缺點(diǎn)：①股前外側(cè)皮瓣質(zhì)地、顏色與手掌側(cè)和手指掌側(cè)的皮膚有一定差異;②術(shù)后持物時(shí)存在皮膚活動度大的缺陷；③由于血管蒂長度有限，此皮瓣不適合修復(fù)伴手指中遠(yuǎn)節(jié)動脈缺損創(chuàng)面。

股前外側(cè)Flow-through皮瓣修復(fù)手部創(chuàng)面伴動脈缺損的適應(yīng)證：①手部遠(yuǎn)端血供完全消失，均主張急診一期應(yīng)用該技術(shù)，但對于手部遠(yuǎn)端尚殘留有部分血供的病人，部分學(xué)者建議二期修復(fù)[21];②手部皮膚軟組織缺損合并主干血管缺損或栓塞，在修復(fù)創(chuàng)面的同時(shí)一期重建主干血管的連續(xù)性；③開放性手部骨折的早期保指。該手術(shù)的注意事項(xiàng)：①在分離股前外側(cè)皮瓣中旋股外動脈降支時(shí)，盡可能多保留血管遠(yuǎn)端長度，適當(dāng)保留其近端較粗大的通往股直肌或股中間肌的分支，以備受區(qū)血管吻合選擇;②對于手部有長段損傷的病人，在切取大隱靜脈同時(shí)對另一條血管進(jìn)行重建；③受區(qū)血管解剖至正常血管，正常血管管壁富有彈性，內(nèi)膜完整，有正常血流且近端射血有力；④受區(qū)創(chuàng)面的徹底清創(chuàng)對保證手術(shù)的成功至關(guān)重要，必要時(shí)可對間生態(tài)組織采取過度清創(chuàng)的處理方式，以減少術(shù)后因組織壞死而發(fā)生創(chuàng)面感染及吻合口栓塞的機(jī)會[22]。

綜上所述，采用股前外側(cè)Flow-through皮瓣修復(fù)手部創(chuàng)面伴動脈缺損，創(chuàng)面修復(fù)效果好且機(jī)體炎癥反應(yīng)程度較輕，利于病人康復(fù)。