新型冠狀病毒肺炎40例臨床特征分析

李同霞,鄧凱,林梅,胡全君

(青島市胸科醫(yī)院,山東 青島 266043 1 結(jié)核科； 2 放射科； 3 外科)

自2019年12月,我國武漢地區(qū)及世界多個(gè)國家和地區(qū)暴發(fā)了由新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)感染引起的新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)。此病傳染性極高，至今未發(fā)現(xiàn)其防治特效藥物及有效疫苗。本研究對(duì)我院收治的40例COVID-19確診病人的臨床資料進(jìn)行分析，旨在為其診治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020年1月26日—4月20日，在我院住院治療COVID-19確診病人40例，均符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案》(試行第3～7版)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1-5]。男15例，女25例；年齡為5～78歲，平均(45.55±15.75)歲。出院標(biāo)準(zhǔn)[5]：①體溫恢復(fù)正常3 d以上，呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)；②肺部影像學(xué)顯示炎癥明顯吸收；③連續(xù)2次呼吸道病原核酸檢測陰性，采樣時(shí)間間隔至少24 h。治療過程中2例普通型病人轉(zhuǎn)為重癥型，經(jīng)治療所有病人均治愈出院。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病人均知情同意。

1.2 調(diào)查方法

回顧該組病人的臨床表現(xiàn)、外周血液檢驗(yàn)結(jié)果、發(fā)病初期的肺部 CT 影像學(xué)特征及疾病轉(zhuǎn)歸，分析發(fā)病初期的肺部影像學(xué)特征、臨床表現(xiàn)、外周血液檢驗(yàn)結(jié)果及其與疾病轉(zhuǎn)歸的相關(guān)性。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

病人入院后第2天采集空腹靜脈血，進(jìn)行外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、肌酐、紅細(xì)胞沉降率、咽拭子SARS-CoV-2核酸等檢查。出院前兩次咽拭子SARS-CoV-2核酸檢查陰性，其中發(fā)病與第一次咽拭子核酸檢測陰性間隔時(shí)間為SARS-CoV-2核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間。

1.4 影像學(xué)檢查

所有病人均進(jìn)行CT掃描。設(shè)備采用飛利浦16排螺旋CT；病人均采取仰臥位,掃描范圍從胸廓入口至雙側(cè)肋弓下緣;掃描參數(shù)為：120 kV,100～200 mA。根據(jù)疾病發(fā)展的影像學(xué)特點(diǎn)，將肺部影像學(xué)表現(xiàn)分為4期：1期無明顯肺部陰影；2期僅存在多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，肺外帶明顯；3期存在雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，無肺實(shí)變；4期在3期基礎(chǔ)上出現(xiàn)肺實(shí)變。多發(fā)：指病灶分布在兩個(gè)以上肺段(含兩個(gè)肺段)。每例病人肺部影像分期以其肺部病變影像進(jìn)展的最高峰判定[5]。各期典型CT影像特征及轉(zhuǎn)歸見圖1。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 臨床特征及影像學(xué)表現(xiàn)

本文40例病人中，37例(92.5%)有癥狀，17例(42.5%)伴有基礎(chǔ)疾病，31例(77.5%)出現(xiàn)發(fā)熱。肺部影像學(xué)特征分期情況：1期3例，2期22例，3期10例，4期5例。病人的肺部影像學(xué)表現(xiàn)越重，越容易產(chǎn)生發(fā)熱癥狀(χ2=7.876，P=0.030)、CRP越高(H=12.562，P=0.006)、發(fā)熱時(shí)間越長(H=8.548,P=0.036)；肺部影像學(xué)表現(xiàn)與年齡(H=4.218,P=0.239)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(H=2.960,P=0.398)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(H=4.079,P=0.253)、紅細(xì)胞沉降率(H=3.404,P=0.333)、SARS-CoV-2核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間(H=2.206,P=0.531)、肌酐(H=6.151,P=0.105)、性別(χ2=3.495,P=0.314)、有無癥狀(χ2=1.796,P=0.766)及是否有基礎(chǔ)疾病(χ2=3.185,P=0.395)等無關(guān)。最終40例病人肺部病灶均吸收。見表1。

表1 COVID-19病人肺部影像學(xué)特征與相關(guān)因素的關(guān)系(M(P25～P75))

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

本文40例病人中，外周血白細(xì)胞平均計(jì)數(shù)為(4.67±1.47)×109/L，其中15例(37.5%)病人減少，25例(63.5%)正常；外周血淋巴細(xì)胞平均計(jì)數(shù)為(1.55±0.69)×109/L，其中2例(5.0%)病人減少，38例(95.0%)正常；紅細(xì)胞沉降率為(47.72±26.80)mm/1 h，其中32例(80.0%)病人增快，8例(20.0%)正常；血清肌酐平均(49.98±18.69)μmol/L，其中22例(55.0%)病人降低，18例(45.0%)正常；CRP(22.69±27.54)mg/L，其中20例(50.0%)病人升高，20例(50.0%)正常；31例(77.5%)病人出現(xiàn)發(fā)熱，發(fā)熱時(shí)間(4.85±4.34)d；SARS-CoV-2核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間(21.92±6.58)d；SARS-CoV-2抗體IgG產(chǎn)生時(shí)間(15.07±6.17)d。

2.3 咽拭子SARS-CoV-2核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間影響因素

咽拭子SARS-CoV-2核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間與CRP、年齡、外周血白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞沉降率、發(fā)熱時(shí)間、肌酐、性別、有無癥狀、是否發(fā)熱及有基礎(chǔ)疾病等均無關(guān)(r=-1.237～0.914，P>0.05)。

3 討 論

SARS-CoV-2是第7種人類冠狀病毒，屬于β冠狀病毒，但與SARS-CoV和MERS-CoV等有明顯的區(qū)別，在人與人之間存在強(qiáng)大的傳染性[5-6]。CHEN等[7]研究結(jié)果顯示，在國內(nèi)有武漢旅居史的COVID-19病人只占病人總數(shù)的49%。全球多國出現(xiàn)疫情暴發(fā)且蔓延迅速，證明此病在人與人之間傳染性相當(dāng)強(qiáng),但至今為止病毒源頭仍未明確。

SARS-CoV-2是一種具有包膜的病毒，其包膜與宿主細(xì)胞膜融合后可在宿主體內(nèi)大量繁殖[8]。宿主暴露后，SARS-CoV-2通過呼吸道進(jìn)入宿主的體內(nèi)[9]，與具有表達(dá)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2(ACE2)受體的細(xì)胞結(jié)合，進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)部進(jìn)行復(fù)制[10]。在ACE2的作用下，病毒S蛋白經(jīng)系列裂解與重構(gòu)，最終病毒緊密融合于細(xì)胞膜[11]。人類的肺、心臟中存在大量ACE2受體，SARS-CoV-2感染后，較易出現(xiàn)相關(guān)癥狀。有研究結(jié)果顯示，部分COVID-19病人可出現(xiàn)嗅覺及味覺減退或喪失的表現(xiàn)[12]。另外，本研究中有55.00%的病人肌酐下降。分析原因可能為病毒S蛋白與鼻黏膜、腦神經(jīng)及腎臟的ACE2受體結(jié)合導(dǎo)致上述癥狀的產(chǎn)生。

HEITZMAN等[13]提出將肺分為中央的肺髓質(zhì)和周圍的肺皮質(zhì)。肺皮質(zhì)內(nèi)的肺小葉相對(duì)更大,呈弧形或扇形排列。這些結(jié)構(gòu)構(gòu)成了COVID-19影像學(xué)特征的理論基礎(chǔ)。COVID-19疾病早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變,以肺外帶明顯,進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影[5]。多項(xiàng)研究指出，COVID-19病人雙側(cè)肺受累的概率及肺部影像學(xué)特點(diǎn)與尸檢病理報(bào)告結(jié)果一致[5，14]。本研究COVID-19病人肺部影像學(xué)表現(xiàn)與上述研究結(jié)果一致。

本研究中病人肺部影像特征與性別、年齡、基礎(chǔ)疾病均無明顯相關(guān)性。CHEN等[7]研究結(jié)果顯示，男性COVID-19病人病變程度明顯較女性病人重，分析其原因可能與女性的X基因及性激素有關(guān)。本文研究結(jié)果與其不一致，需要大樣本循證研究進(jìn)一步證實(shí)。本研究結(jié)果顯示，COVID-19肺部病變越重，發(fā)熱時(shí)間越長，治療過程中向重癥發(fā)展的可能性越大。目前研究已證實(shí)，重癥COVID-19病人多在發(fā)病1周后出現(xiàn)呼吸困難和(或)低氧血癥，嚴(yán)重者可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥性休克等。對(duì)于COVID-19病人在肺部病變處于上升期時(shí)，建議每3 d復(fù)查一次胸部CT。本研究40例病人中有5例為重癥，其中2例為入院后由普通型轉(zhuǎn)為重癥，提示在經(jīng)積極抗病毒和中醫(yī)治療后，即使病人指氧飽和度沒有明顯下降，發(fā)熱超過5 d也應(yīng)盡早復(fù)查胸部CT，以明確病情變化。

本研究病人均在發(fā)病后獲得SARS-CoV-2抗體IgG，抗體的產(chǎn)生時(shí)間均在發(fā)病后1周以上，這與機(jī)體的免疫應(yīng)答時(shí)間有關(guān)。本文研究未發(fā)現(xiàn)咽拭子SARS-CoV-2核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間與病情有相關(guān)性，可能與本研究病人以輕型和普通型為主有關(guān)。這與王素娜等[14]報(bào)道的咽拭子轉(zhuǎn)陰時(shí)間與病變程度、年齡及基礎(chǔ)疾病呈正相關(guān)不一致，與張瑞珍等[15]報(bào)道一致。本研究病人中，有3例為無癥狀感染病人，咽拭子SARS-CoV-2核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間偏長，分別為18、30、38 d，其原因可能為無癥狀感染者所感染的SARS-CoV-2更易逃脫宿主的免疫應(yīng)答，不產(chǎn)生相應(yīng)癥狀，從而導(dǎo)致宿主免疫系統(tǒng)對(duì)病毒的清除反而較難。但因本研究無癥狀病人較少，難以形成有效對(duì)照，需要大樣本資料進(jìn)行循證研究。

綜上所述，COVID-19病人的肺部病變范圍越廣泛，導(dǎo)致發(fā)熱可能性越大，而且病變越重發(fā)熱時(shí)間越長。IgG抗體的形成是必然結(jié)果，但時(shí)間一般在感染后1周以上；咽拭子SARS-CoV-2核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間與病情無相關(guān)性。在流行病學(xué)的基礎(chǔ)上，關(guān)注發(fā)熱、病毒核酸及SARS-CoV-2抗體檢測的同時(shí)，可行CRP、紅細(xì)胞沉降率、肌酐等檢測作為無癥狀感染者的參考指標(biāo)，以避免漏診。