不同直徑EPLBD治療膽總管結(jié)石的安全性

王淵,王小瑋,王士東,劉國紅,田字彬,趙清喜

(青島大學附屬醫(yī)院消化內(nèi)科,山東 青島 266003)

膽總管結(jié)石是一種常見的膽管疾病。近年來，由于具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)已成為治療膽總管結(jié)石的主要手段。其中，內(nèi)鏡下十二指腸乳頭大氣囊擴張術(shù)(EPLBD)是一種治療困難膽總管結(jié)石包括大結(jié)石和多發(fā)結(jié)石的技術(shù)[1]。內(nèi)鏡下乳頭氣囊擴張術(shù)(EPBD)采用直徑4～10 mm氣囊進行擴張，EPLBD則使用直徑12～20 mm氣囊進行擴張。相對于EPBD，EPLBD能創(chuàng)造出更大的乳頭開口，便于取出困難結(jié)石，多數(shù)文獻報道此技術(shù)安全有效[2-3]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷完善，有傾向于選擇大氣囊擴張取石的趨勢。但是，EPLBD的安全性是否會隨著氣囊直徑的增加而受影響，目前尚無定論。因此，本研究對不同直徑EPLBD治療膽總管結(jié)石的安全性進行評價。 現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2013年1月—2018年6月因膽總管結(jié)石在青島大學附屬醫(yī)院內(nèi)鏡中心行ERCP取石治療的所有病人，根據(jù)以下標準篩選研究對象。入選標準：①通過B超、CT或磁共振胰膽管成像(MRCP)等影像學檢查明確診斷為膽總管結(jié)石者；②行大氣囊擴張術(shù)的病人；③具有完整的實驗室檢查及上腹部CT檢查資料。排除標準：①既往接受過ERCP治療的病人；②合并休克、臟器功能障礙的重癥急性胰腺炎及膽管炎病人；③肝臟嚴重疾病、凝血功能障礙者；④患有十二指腸、膽管、胰腺惡性腫瘤者；⑤既往有胃腸重建手術(shù)史(畢Ⅱ式胃切除、胃腸Roux-en-Y吻合、胰十二指腸切除術(shù))。根據(jù)氣囊擴張直徑，將入選病人分為較小氣囊組(12.0～13.5 mm組)、中等大小氣囊組(15.0～16.5 mm組)和較大氣囊組(18.0～20.0 mm組)。所有病人均簽署內(nèi)鏡操作知情同意書。本次研究通過了醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查批準。

1.2 EPLBD器械與操作過程

1.2.1器械 Olympus十二指腸鏡(TJF 260V、JF 260V)，乳頭括約肌切開刀、斑馬導絲、CRE擴張氣囊(直徑12～20 mm)、球囊導管、碎石網(wǎng)籃(Boston-Scientific)，取石網(wǎng)籃(型號FG-V422PR，Olympus，Japan)，鼻膽管(ENBD-7-LIGUORY-C，Wilson-Cook)。

1.2.2操作過程 術(shù)前用藥：哌替啶50 mg，肌肉注射；地西泮5 mg、山莨菪堿10 mg，靜脈注射。術(shù)前根據(jù)CT及MRCP影像測量膽總管結(jié)石直徑。十二指腸鏡進鏡到達十二指腸降段主乳頭部位后，觀察主乳頭形態(tài)及有無壺腹周圍憩室；利用乳頭切開刀和導絲行選擇性膽管插管成功后，注入稀釋造影劑(300 g/L碘普羅胺)行膽管造影，確定結(jié)石存在診斷，行乳頭括約肌小、中切開；根據(jù)結(jié)石大小和膽總管直徑選擇合適的氣囊直徑(12～20 mm)，使用稀釋造影劑(150 g/L碘普羅胺)按照氣囊直徑對應的壓力逐漸擴張，直至氣囊腰部在X線監(jiān)視下消失，之后逐漸增加氣囊的壓力，直至達到預期的擴張直徑，維持擴張60 s后氣囊減壓并移走氣囊[4]，使用取石網(wǎng)籃或取石球囊取出膽管結(jié)石，當網(wǎng)籃和球囊難以進行膽管結(jié)石取石時，使用機械碎石網(wǎng)籃粉碎結(jié)石后取石；根據(jù)術(shù)中情況，決定手術(shù)后是否留置鼻膽管和塑料支架。

1.3 觀察指標和并發(fā)癥診斷標準

1.3.1觀察指標 ①病人的一般情況：性別、年齡、是否有糖尿病、是否有高血壓、是否有高脂血癥、是否合并憩室、膽總管直徑、結(jié)石大小以及結(jié)石數(shù)目。②ERCP術(shù)中情況：總體取石成功率、第一次取石成功率、取石次數(shù)、機械碎石使用率、預切開使用率、鼻膽管引流情況。③近期并發(fā)癥：胰腺炎、出血、穿孔、膽管炎。④膽總管結(jié)石復發(fā)。

1.3.2并發(fā)癥診斷標準 ①胰腺炎：ERCP術(shù)后，病人出現(xiàn)超過24 h的持續(xù)性上腹部疼痛，伴有血清淀粉酶升高3倍以上或上腹部CT示胰腺周圍滲出。②出血：術(shù)中無自限傾向出血、需要采取止血措施(術(shù)中出血)；術(shù)后有消化道出血伴休克體征、血紅蛋白下降大于20 g/L或需要輸血(術(shù)后出血)。③穿孔：術(shù)后出現(xiàn)游離氣腹或后腹膜感染征象，經(jīng)影像學或?qū)嶒炇覚z查明確診斷。④結(jié)石復發(fā)：術(shù)后6個月以上通過影像學確診。

1.4 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，當理論頻數(shù)小于1或者理論頻數(shù)小于5的格子超過25%時則應用Fisher確切概率法，線性關(guān)系分析采用線性趨勢χ2檢驗；偏態(tài)分布的計量資料以M(P25～P75)表示，組間比較采用獨立樣本Kruskal-Wallis非參數(shù)檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較

本研究入選343例膽總管結(jié)石病人，男性163例，女性180例，中位年齡73(63～79)歲。各組性別、年齡、結(jié)石數(shù)目以及合并糖尿病、高血壓、高脂血癥、憩室情況比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；各組結(jié)石直徑、膽總管直徑比較差異有統(tǒng)計學意義(H=173.601、192.286，P<0.05)。見表1。

表1 各組一般資料相關(guān)指標的比較

2.2 術(shù)中情況比較

總體取石成功率為99.7%，第一次結(jié)石清除率為97.3%。18.0～20.0 mm組有1例因為結(jié)石與膽管壁之間縫隙較小，移動性差，內(nèi)鏡取石失敗后于肝膽外科行“膽總管切開+T管引流術(shù)”，順利取出結(jié)石。共有9例病人因為結(jié)石過多或者巨大結(jié)石，需行2次或3次取石，均成功取出結(jié)石。各組取石次數(shù)、預切開使用率和鼻膽管使用率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，機械碎石使用率及其線性趨勢比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=22.700、19.133，P<0.05)，機械碎石使用率隨著氣囊直徑的增加而增加。見表2。將較大球囊組再分為3個亞組進行比較，結(jié)果顯示，20.0 mm亞組的機械碎石使用率為18.8%(3/16)，較18.0 mm亞組的29.0%(9/31)和19.0 mm亞組的28.6%(2/7)有所降低，機械碎石使用率有隨著氣囊直徑增大而降低的趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義。

表2 各組術(shù)中情況比較(例(χ/%))

2.3 近期并發(fā)癥比較

本文343例病人均治愈，無穿孔病例，發(fā)生胰腺炎12例、出血1例、膽管炎3例，均經(jīng)內(nèi)科保守治療后痊愈。各組胰腺炎、出血、穿孔、膽管炎發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

2.4 結(jié)石復發(fā)情況比較

本研究中所有病人均獲隨訪，隨訪時間為3.92(2.33～5.16)年。各組膽總管結(jié)石復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 各組近期并發(fā)癥及結(jié)石復發(fā)情況的比較(例(χ/%))

3 討 論

1974年，CLASSEN等[5]首次報道了內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)。由于其操作簡便、損傷小、恢復快等優(yōu)點，EST逐漸成為內(nèi)鏡下治療膽總管結(jié)石的首選手段。但后來的一系列研究結(jié)果顯示，其出血、穿孔、胰腺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率較高，甚至導致十二指腸乳頭功能永久性喪失從而導致結(jié)石復發(fā)[6-8]。1983年，STARITZ等[9]首次報道了EPBD，相比EST而言，EPBD不需要切開十二指腸乳頭括約肌，能有效地降低出血、穿孔等近期并發(fā)癥的發(fā)生率[10-12]；同時，EPBD還保留了Oddi括約肌的功能，從而可避免一些長期膽管并發(fā)癥的發(fā)生[13]。但是，EPBD擴張的程度是有限的，對于一些直徑>10 mm的結(jié)石，取石成功率往往并不理想[14]。2003年，ERSOZ等[1]報道了乳頭括約肌小切開聯(lián)合大氣囊擴張，該方法對一些復雜結(jié)石的療效確切，且保護了乳頭括約肌功能，之后該技術(shù)在國內(nèi)外被廣泛應用[15-16]。但是近年來，隨著EPLBD的使用越來越多，一些致命性并發(fā)癥也逐漸被報道[17-18]，其安全性是否會隨著氣囊直徑的增加而受影響，目前尚無定論。故本研究初步探討了不同直徑EPLBD治療膽總管結(jié)石的安全性。

術(shù)后急性胰腺炎是ERCP常見的并發(fā)癥，其中大多數(shù)為輕癥胰腺炎，也有重癥胰腺炎導致死亡的報道[19-20]。胰腺炎發(fā)生的主要原因為：術(shù)中擴張氣囊對十二指腸乳頭括約肌及胰管口造成壓迫及反復多次的機械性刺激，使胰管損傷，胰液排泄受阻，從而發(fā)生胰腺自身消化。既往有關(guān)文獻報道，氣囊直徑≥14 mm是胰腺炎的獨立危險因素[21]。但是也有文獻報道，即使擴張氣囊直徑達到18 mm，術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率也并沒有增加[22]。本研究中，各組胰腺炎發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，表明胰腺炎發(fā)生率不會隨著氣囊直徑的增大而增加?？赡茉驗椋盒g(shù)后胰腺炎的發(fā)生與氣囊本身并沒有關(guān)系，而與各種內(nèi)鏡操作導致十二指腸乳頭損傷或胰管損傷及病人因素有關(guān)。

有研究顯示，EPLBD出血率為0～6.7%[23-25]。有文獻報道，出血的危險因素包括肝硬化、乳頭括約肌大切開、結(jié)石直徑≥16 mm[21]。近年來，EPLBD導致致命性出血也有個例報道[26]。本研究中，僅有的1例出血病例出現(xiàn)在氣囊直徑15.0～16.5 mm組(采用的是乳頭中切開)，各組出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，說明出血與氣囊直徑的大小無關(guān)，出血率并不會隨著氣囊直徑增加而增加。一項豬模型研究發(fā)現(xiàn)，直徑≥12 mm的氣囊可使膽管壁損傷，而應用≥15 mm的氣囊則發(fā)生了膽管穿孔。本研究中病例沒有穿孔發(fā)生，可能因為豬膽管壁的解剖特點與人類不一樣，它更薄，下部膽管的區(qū)域沒有被胰腺包圍[27]。因此，動物研究的結(jié)論不一定能夠代替人類研究的結(jié)論。有關(guān)氣囊直徑大小與穿孔的關(guān)系還需更多的研究來證實。本研究中術(shù)后膽管炎共發(fā)生3例，2例出現(xiàn)在12.0～13.5 mm組，1例出現(xiàn)在15.0～16.5 mm組，各組膽管炎發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，說明膽管炎的發(fā)生與氣囊直徑的大小無關(guān)。由于本研究樣本量較小，膽管炎與氣囊直徑的關(guān)系還需更多高質(zhì)量研究來證實。

膽總管結(jié)石復發(fā)的影響因素到目前為止尚未確定，亦無有效預防措施。既往研究顯示，膽總管結(jié)石總體復發(fā)率為4.4%～15.0%[28-30]，本研究中結(jié)石復發(fā)率為13.1%，與既往研究結(jié)果相符。本研究各組之間結(jié)石復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義，說明氣囊直徑大小并不影響結(jié)石的復發(fā)。但是本研究隨訪時間較短，而且隨著時間的推移，內(nèi)鏡取石技術(shù)不斷改進，也可能使結(jié)石復發(fā)率降低。有關(guān)結(jié)石復發(fā)率與氣囊直徑大小之間關(guān)系的研究較少，還需更高質(zhì)量的研究來驗證。

機械碎石術(shù)能幫助提高取石的成功率，特別是對于一些巨大結(jié)石的病人。但是機械碎石術(shù)不僅增加了手術(shù)難度、術(shù)后并發(fā)癥，也是術(shù)后結(jié)石復發(fā)的危險因素[31]。國外的一項研究顯示，使用EPLBD的機械碎石率達到30.7%[32]。在本研究中，各組機械碎石使用率差異有統(tǒng)計學意義，并且各組之間存在線性趨勢，隨著擴張氣囊直徑增加，機械碎石使用率明顯增高。原因可能為：①在氣囊直徑較大組中，大多病人的結(jié)石直徑也相對較大，所以機械碎石率高；②盡管選擇了盡可能大的氣囊，但是可能由于膽管的自身彈性達不到氣囊理論擴張的效果，必須使用機械碎石才能取出結(jié)石；③因為結(jié)石較大，內(nèi)鏡醫(yī)生為了避免穿孔的風險，選擇了機械碎石取石。將較大氣囊組進行單獨分析，盡管各亞組機械碎石使用率差異無統(tǒng)計學意義，但是機械碎石使用率隨著氣囊直徑的增大而有所降低。其可能的原因是：當氣囊擴張到足夠大，有了更大的乳頭開口便于取出結(jié)石，避免了使用機械碎石技術(shù)。

綜上所述，不同直徑EPLBD治療膽總管結(jié)石是安全的；隨著結(jié)石直徑的增大，即使采用更大直徑的氣囊擴張，需要采取碎石技術(shù)的可能性也增大。因本研究為單中心、回顧性分析研究，結(jié)果可能存在偏倚，應在多中心、前瞻性研究的基礎上評估不同直徑EPLBD治療膽總管結(jié)石的安全性。