對經(jīng)皮椎體成形術(shù)后感染的治療觀察與分析

劉少強 劉伯齡 梁珪清 陳齊勇 王華鋒 林毓涵

經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)是治療老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎椎體壓縮性骨折的一種有效方法，具有微創(chuàng)、安全、止痛迅速、止痛效果顯著、恢復(fù)椎體高度、住院時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，但PVP術(shù)后責(zé)任椎感染時有發(fā)生。盡管發(fā)生率較低，而一旦發(fā)生其后果卻是災(zāi)難性的。因此，對此類患者進行分析，總結(jié)PVP術(shù)后責(zé)任椎感染的原因和治療方法十分重要。本研究總結(jié)分析PVP術(shù)后責(zé)任椎感染的病例資料，并研究其診斷和治療方法。

資料與方法

一、資料

1．病例來源：2017年1月至2020年12月，廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院脊柱外科行PVP手術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折患者共1 503例，其中有3例術(shù)后責(zé)任椎出現(xiàn)感染，發(fā)生率為0.20%。本組3例PVP術(shù)后感染患者中男1例，女2例，平均年齡71(64～83)歲。所有患者均否認既往結(jié)核病史，術(shù)前體溫?zé)o異常。術(shù)前化驗檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、凝血功能及血小板均無異常(表1)。

2.臨床表現(xiàn)：本組3例均在局部麻醉下行PVP手術(shù)，手術(shù)時間平均31.7(25～40) min，術(shù)中出血量平均2.7(2～4) ml。術(shù)后恢復(fù)均滿意，初次手術(shù)后平均1.3(1～2) d出院，。本組3例患者在PVP術(shù)后2～16個月再次出現(xiàn)腰背痛，均呈現(xiàn)漸進加重。其中第2例患者在術(shù)后3個月出現(xiàn)腰背痛，此后偶爾發(fā)作，程度較輕，休息后緩解，未重視。在術(shù)后28個月出現(xiàn)雙下肢麻木疼痛伴二便無力。出現(xiàn)癥狀時，患者體溫均無升高；白細胞計數(shù)平均6.1(3.8～8.2)×109/L；中性粒細胞百分比平均58.8%(50.5%～68.0%)；降鈣素原均正常；紅細胞沉降率平均71.3(40～95)mm/h；C反應(yīng)蛋白平均22.2(9.1～24.2)mg/L。

二、方法

為明確感染病原菌，有2例患者采用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)并行二代測序檢測。根據(jù)細菌的檢測結(jié)果，在術(shù)前就調(diào)整使用敏感抗生素或抗結(jié)核藥物。而另1例則在翻修手術(shù)中直接獲取病灶組織并行細菌培養(yǎng)。該例患者在術(shù)前未能明確病原菌時采用廣譜抗生素，根據(jù)術(shù)中獲取的細菌培養(yǎng)結(jié)果后改為抗結(jié)核藥物。3例均明確病原菌；1例為醫(yī)院不動桿菌；2例為結(jié)核分歧桿菌。

本組2例患者行胸腰椎后路骨水泥取出、釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定、異體骨支撐植骨融合術(shù)。術(shù)中整塊取出骨水泥困難，采用超聲骨刀將骨水泥分塊并逐塊取出，徹底清除周圍死骨和壞死組織。翻修術(shù)后繼續(xù)聯(lián)合使用抗生素或抗結(jié)核藥物。第1例患者靜脈使用頭胞哌酮舒巴坦(舒普深)4周后，改為口服三代頭孢8周；第2例患者口服異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四聯(lián)抗結(jié)核藥物12個月(表1)。

表1 PVP術(shù)后感染患者臨床資料

結(jié) 果

本組1例患者采用支具固定、聯(lián)合抗結(jié)核治療，治療過程中紅細胞沉降率、CRP等炎癥指標均趨于好轉(zhuǎn)，但最終因臥床時間過長引起肺部感染伴胸腔積液、多器官功能衰竭而死亡。另外2例行翻修手術(shù)患者，在術(shù)后平均23(18～28)d出院。出院后均獲得隨訪，隨訪時間為平均9.5(5～14)個月。末次隨訪時，未見感染復(fù)發(fā)(圖1，2)。

圖1 患者女，64歲 A 術(shù)前腰椎側(cè)位X線片示L1椎體壓縮性骨折伴骨質(zhì)疏松 B,C 術(shù)前腰椎MR示L1椎體新鮮骨折 D 術(shù)后腰椎側(cè)位X線片示骨水泥填充在L1椎體內(nèi) E PVP術(shù)后3個月腰椎CT示L1椎體感染性病變 F,G 術(shù)后3個月腰椎MR示L1椎體感染性病變 H 術(shù)后3個月腰椎增強MR示L1椎體感染性病變 I 行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)并行二代測序檢測 J 使用抗生素2周后復(fù)查CT K,L 使用抗生素2周后復(fù)查MRI M,N 翻修手術(shù)后腰椎正側(cè)位X線片 O,P 翻修手術(shù)后1個月腰椎CT重建

圖2 患者男，66歲 A 初次手術(shù)后3個月腰椎側(cè)位X線片示骨水泥填充在T12椎體內(nèi) B,C 初次手術(shù)后3個月腰椎MR示T12感染性病變 D 初次手術(shù)后26個月腰椎側(cè)位X線片示骨水泥部分移位 E,F 初次手術(shù)26個月腰椎CT示T12感染性病變未得到控制 G 初次手術(shù)26個月腰椎MR示T12感染性病變未得到控制 H 初次手術(shù)26個月腰椎增強MR示T12感染性病變 I,J 翻修手術(shù)后腰椎正側(cè)位X線片 K,L 翻修手術(shù)后腰椎CT重建 M,N 翻修術(shù)后7個月復(fù)查腰椎CT示骨部分愈合

討 論

1.PVP術(shù)后感染是嚴重并發(fā)癥：經(jīng)皮椎體強化術(shù)(percutaneous vertebral augmentation，PVA)包括PVP、經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyhpoplasty，PKP)，目前已成為治療老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎椎體壓縮性骨折的有效介入手段。PVP(或PKP)術(shù)后責(zé)任椎感染非常罕見，其發(fā)生率為0.04%～1.02%[1-5]。Anselmetti等[2]報道6個意大利醫(yī)療中心的PVP術(shù)后感染發(fā)生率為0.04%(2/4 547)。劉志強等[3]報道PKP術(shù)后責(zé)任椎感染發(fā)生率0.19%(2/1 065)。Liao等[1]報道PVP術(shù)后責(zé)任椎感染發(fā)生率0.32%(18/5 749)。Park等[5]報道椎體強化術(shù)后感染發(fā)生率0.36%(3/826)。Abdelrahman等[6]報道椎體強化術(shù)后感染發(fā)生率0.46%(6/1 307)。Robinson等[4]的一項前瞻性研究報道PKP術(shù)后感染發(fā)生率1.02%(1/102)。而本研究的PVP術(shù)后責(zé)任椎感染發(fā)生率為0.20%(3/1 503)，與文獻報道基本相同。

雖然PVP術(shù)后感染的發(fā)生率低，但一旦發(fā)生術(shù)后感染，其后果將是災(zāi)難性的，可導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙，甚至死亡。本研究的死亡率為33.3%(1/3)。Liao等[1]報道18例PVP術(shù)后感染，3例在翻修術(shù)后6個月內(nèi)病死，病死率16.7%(3/18)。Abdelrahman等[6]報道9例PVP術(shù)后感染患者，1例在翻修術(shù)前病死，2例在翻修術(shù)后4個月內(nèi)病死，病死率33.3%(3/9)。劉志強等[3]報道3例PKP術(shù)后發(fā)生責(zé)任椎化膿性脊柱炎，1例在翻修術(shù)后病死，病死率33.3%(1/3)。因此，探討PVP術(shù)后感染的原因和治療方法十分重要，也是臨床醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)。

2.PVP術(shù)后感染可能原因：首先，PVP術(shù)后感染可能與術(shù)前身體其他部位就存在或有潛在的感染灶，未及時發(fā)現(xiàn)與控制有關(guān)。既往文獻顯示PVP術(shù)后感染的病原菌多為細菌，而結(jié)核菌極為罕見[6]。Liao等[1]研究發(fā)現(xiàn)大部分的細菌和結(jié)核菌都是低毒性病原菌。這些病原菌已經(jīng)存在于患者體內(nèi)，而手術(shù)操作觸發(fā)了感染。Abdelrahman等[6]報道了9例椎體強化術(shù)后責(zé)任椎化膿性脊柱炎中有5例術(shù)前合并尿路感染。同樣的，Liao等[1]也報道9例PVP術(shù)后責(zé)任椎化膿性脊柱炎有5例術(shù)前合并尿路感染。Yu等[7]報道了1例術(shù)前1周尿路感染合并發(fā)熱的患者經(jīng)過抗感染治療后發(fā)熱好轉(zhuǎn)，但未復(fù)查實驗室檢查，行T12椎體強化術(shù)后1個月確診為責(zé)任椎化膿性脊柱炎。在非常罕見的情況下，即使是皮膚痤瘡也會引起PVP術(shù)后感染[8]。劉志強等[3]通過術(shù)前嚴密篩查感染灶、對潛在感染灶控制后再行PKP手術(shù)，可減少PKP術(shù)后責(zé)任椎感染的發(fā)生。因此，在PVP手術(shù)前，任何菌血癥、尿路感染、肺結(jié)核病史都應(yīng)嚴格審查；任何感染參數(shù)的升高都應(yīng)嚴格檢查，建議術(shù)前積極處理原有感染[1]。其次，術(shù)前患者合并肺結(jié)核病史、糖尿病、高血壓、慢性肝腎功能損害等是PVP術(shù)后感染的危險因素。Liao等[1]報道9例PVP術(shù)后結(jié)核感染患者中5例既往有肺結(jié)核病史。Kang等[9]和Ivo等[10]報道的PVP術(shù)后結(jié)核感染患者均有肺結(jié)核病史。Abdelrahman等[6]報道了9例椎體強化術(shù)后責(zé)任椎化膿性脊柱炎，術(shù)前合并高血壓和心臟病5例，肥胖3例，糖尿病3例。Buttermann等[11]報道了2例椎體強化術(shù)后責(zé)任椎化膿性脊柱炎；其中1例術(shù)前合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、抑郁癥等；另1例術(shù)前合并慢性阻塞性肺氣腫、糖尿病、抑郁癥等。

術(shù)前把脊柱感染性疾病如脊柱結(jié)核、化膿性脊柱炎、化膿性椎間盤炎誤診為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，也可導(dǎo)致PVP術(shù)后感染的發(fā)生。Pola等[12]報道了1例術(shù)前不明原因發(fā)熱，接受了PKP治療患者，發(fā)生責(zé)任椎化膿性脊柱炎后回顧分析既往影像學(xué)資料發(fā)現(xiàn)術(shù)前存在椎間盤炎，誤診為椎體塌陷而行手術(shù)治療。

此外，術(shù)中未嚴格遵守?zé)o菌操作的原則，通過血行播散、局部污染、肌肉脂肪層缺血壞死均有可能導(dǎo)致PVP術(shù)后感染的發(fā)生。

3.PVP術(shù)后感染的診斷和治療辦法：病原學(xué)診斷是感染性疾病診斷中最重要的一環(huán)。對于PVP術(shù)后可疑感染的病例，通過經(jīng)皮穿刺活檢或開放手術(shù)獲得感染組織，進行細菌學(xué)和組織細胞學(xué)檢查，以確定病原體[5,13]。通常，經(jīng)皮穿刺活檢足以確診。如果經(jīng)皮穿刺活檢失敗，則有必要進行開放活檢，或者在翻修手術(shù)中直接活檢[14]。

目前，宏基因組學(xué)第二代測序技術(shù)檢測作為新的檢測技術(shù)，具有高通量、高靈敏度等特點，在微生物檢測方面具有顯著的優(yōu)勢，能檢測到其他傳統(tǒng)手段無法檢測到的病原菌，可提高骨關(guān)節(jié)感染的病原學(xué)檢測能力，且在應(yīng)用于臨床疑難雜癥時更有臨床應(yīng)用[15]。指南推薦對于懷疑局灶性感染的患者，在對局灶部位完成常規(guī)的生物化學(xué)、培養(yǎng)或PCR檢測后，若未能獲取病原學(xué)診斷結(jié)果，推薦將二代測序作為二線首選檢測手段[15]。本研究中有2例患者采用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)并行二代測序檢測，可以更早地根據(jù)檢測結(jié)果選用抗菌藥物，具有傳統(tǒng)培養(yǎng)及其他靶標分子診斷技術(shù)所不具備的優(yōu)勢。此外，取樣前抗生素暴露對mNGS技術(shù)檢出效力的影響小于微生物培養(yǎng)[16]。

在明確病原菌后，使用足夠療程的抗生素或抗結(jié)核藥進行保守治療，并使用支具限制運動，可使感染性脊柱炎痊愈。當出現(xiàn)嚴重的神經(jīng)功能缺損、穩(wěn)定性破壞、抗生素耐藥、保守治療無效時，應(yīng)考慮手術(shù)治療[5]。由于PVP術(shù)后感染并不局限在骨水泥水平，會蔓延到相鄰椎間盤或椎骨。大多數(shù)脊柱外科醫(yī)生主張采用前后路聯(lián)合手術(shù)，通過前路病灶徹底清除和結(jié)構(gòu)性植骨實現(xiàn)充分減壓和重建；而后路內(nèi)固定術(shù)提供堅強的支撐并促進前方植骨融合[1]。翻修手術(shù)時也可考慮單純后路，通過后路將骨水泥取出并行內(nèi)固定，同樣可以達到取出病灶(包括椎體內(nèi)壞死、感染的骨質(zhì)及被細菌包繞的骨水泥)，并重建脊柱穩(wěn)定性的目的[3]。本研究中2例患者均行單純后路骨水泥取出、釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定、異體骨支撐植骨融合術(shù)。術(shù)中整塊取出骨水泥困難，采用超聲骨刀將骨水泥分塊并逐塊取出，徹底清除周圍死骨和壞死組織。

綜上所述，PVP術(shù)后感染較為少見，但可造成嚴重后果。采用二代測序可以更早地明確病原菌并指導(dǎo)臨床用藥，同時配合清除病灶可獲得良好效果。