規(guī)范治痛風(fēng)，有則須遵守

●張正修

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展，人們生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的變化，我國痛風(fēng)患病率逐年升高，并呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)。痛風(fēng)是可累及多系統(tǒng)的全身性慢性疾病，其診治需要多學(xué)科共同參與，并需要長期的管理。

1.診斷痛風(fēng)三步法

痛風(fēng)是一種單鈉尿酸鹽（MSU）沉積所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂及（或）尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)，屬代謝性風(fēng)濕病范疇。診斷痛風(fēng)，歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟推薦三步法:

第一步，尋找關(guān)節(jié)滑液或痛風(fēng)石抽吸物中的尿酸鹽晶體。

第二步，如果無法進(jìn)行關(guān)節(jié)液鏡檢，當(dāng)出現(xiàn)以下典型臨床表現(xiàn)時(shí)，可臨床診斷痛風(fēng)，包括：足或踝關(guān)節(jié)的單關(guān)節(jié)炎（尤其是第一跖趾關(guān)節(jié)）；既往曾有類似急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作；關(guān)節(jié)腫痛癥狀出現(xiàn)急劇（24 小時(shí)內(nèi)達(dá)峰）；關(guān)節(jié)局部紅斑；男性并存在心血管疾病和高尿酸血癥。

第三步，當(dāng)痛風(fēng)的臨床診斷不確定且不能證實(shí)晶體時(shí)，建議尋找尿酸鹽晶體沉積的影像學(xué)證據(jù)，特別是超聲或雙能CT。

雙能CT能準(zhǔn)確并特異地識(shí)別尿酸鹽結(jié)晶和其他成分，并定量結(jié)晶大小，甚至能發(fā)現(xiàn)早期無臨床癥狀的尿酸鹽沉積部位及其含量。雙能CT檢查可用于痛風(fēng)的早期診斷，之后檢測(cè)還可評(píng)估痛風(fēng)治療的效果。

痛風(fēng)的生化基礎(chǔ)雖然是高尿酸血癥，但痛風(fēng)發(fā)作期血尿酸水平可能是正常的，約10%的痛風(fēng)患者在急性發(fā)作期血尿酸＜360μmol/L（6mg/dl），在非急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期，血尿酸水平正常。因此，沒有高尿酸血癥也不可掉以輕心。

2.降尿酸治療的選擇

有以下任何一種情況的痛風(fēng)患者推薦開始行降尿酸治療：

≥1 個(gè)痛風(fēng)石，痛風(fēng)造成影像學(xué)損傷，頻繁的痛風(fēng)發(fā)作（≥2次/年）；

既往曾經(jīng)有1 次以上的痛風(fēng)發(fā)作，但發(fā)作頻率＜2 次，血尿酸＞540μmol/L（9mg/dl）；

腎結(jié)石患者年齡小于40歲、血尿酸＞480μmol/L（8mg/dl）并伴有高血壓、糖耐量異常或糖尿病、血脂紊亂、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全等。

大多數(shù)痛風(fēng)指南均不建議在痛風(fēng)急性發(fā)作期使用降尿酸藥物，應(yīng)在抗炎、鎮(zhèn)痛治療2 周后再酌情使用。如果在穩(wěn)定的降尿酸治療過程中出現(xiàn)痛風(fēng)急性發(fā)作，則不必停用降尿酸藥物，可同時(shí)進(jìn)行抗炎、鎮(zhèn)痛治療。

推薦痛風(fēng)患者降尿酸治療目標(biāo)為血尿酸＜360μmol/L（6mg/dl），并長期維持；若患者已出現(xiàn)痛風(fēng)石、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作，降尿酸治療的目標(biāo)值應(yīng)為血尿酸＜300μmol/L（5mg/dl），直至痛風(fēng)石完全溶解且關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作癥狀改善，可將治療目標(biāo)改為血尿酸＜360μmol/L，并長期維持。

3預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作

建議患者降尿酸的同時(shí)預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作。具體的抗炎預(yù)防措施需要根據(jù)患者情況個(gè)體化選擇。預(yù)防發(fā)作應(yīng)持續(xù)3～6個(gè)月（不少于3個(gè)月），如果患者痛風(fēng)持續(xù)發(fā)作，應(yīng)繼續(xù)評(píng)估并根據(jù)需要繼續(xù)預(yù)防治療。

痛風(fēng)患者如果存在痛風(fēng)石并出現(xiàn)局部并發(fā)癥（感染、破潰、壓迫神經(jīng)等）或嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的患者，可考慮手術(shù)治療。

低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)可降低痛風(fēng)發(fā)病率，而中高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)可能增加痛風(fēng)的發(fā)病率。運(yùn)動(dòng)次數(shù)以每周4～5次為宜，每次0.5～1小時(shí)?；颊呖刹扇∮醒踹\(yùn)動(dòng)，如慢跑、太極拳等。痛風(fēng)急性期應(yīng)以休息為主，中斷鍛煉。運(yùn)動(dòng)期間或運(yùn)動(dòng)后應(yīng)適量飲水，運(yùn)動(dòng)后應(yīng)避免冷水浴。

4.注意合并癥的用藥

高尿酸血癥與痛風(fēng)患者合并高血壓時(shí)，降壓藥首選氯沙坦和（或）鈣通道阻滯劑，不推薦噻嗪類和袢利尿劑等單獨(dú)用于降壓治療。合并高甘油三酯血癥時(shí)，降脂藥建議首選非諾貝特；合并高膽固醇血癥時(shí)，降脂藥首選阿托伐他汀鈣。合并糖尿病史，優(yōu)先選擇兼有降尿酸作用的降糖藥物，次選不升高血尿酸的藥物。

5.飲食管理不能代替藥物治療

傳統(tǒng)的低嘌呤飲食觀念要更新，不能單純以嘌呤含量來界定食物的選擇。目前強(qiáng)調(diào)每日飲食嘌呤含量控制在200毫克以下。

蔬果類食物的選擇：①不宜進(jìn)食過多含糖飲料和糖分（尤其是果糖）含量高的水果，如蘋果、橙子、龍眼、荔枝、柚子、柿子和石榴等。②檸檬、櫻桃和橄欖等對(duì)痛風(fēng)患者有益。③西瓜、椰子、葡萄、草莓、李子和桃等可適量食用。④絕大多數(shù)瓜類、塊莖、塊根類及大多數(shù)葉菜類蔬菜，均為低嘌呤食物，建議食用。⑤不宜多食香菇、草菇、蘆筍、紫菜、海帶及糧食胚芽等嘌呤含量較高的植物性食品。

動(dòng)物性食品的選擇：①紅肉嘌呤含量高于白肉，動(dòng)物內(nèi)臟嘌呤含量高于普通肉類，進(jìn)食肉類宜以瘦肉為主，雞蛋的蛋白、牛乳、海參等嘌呤含量較低。②痛風(fēng)患者每日肉類攝入量不宜超過100 克。③提倡新鮮肉類，臘制、腌制或熏制的肉類不宜食用。烹飪時(shí)，提倡水煮后棄湯食用。使用佐料時(shí)，避免使用過多鹽、糖和香辛料等。

痛風(fēng)患者應(yīng)控酒：2012年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)痛風(fēng)診療指南推薦，痛風(fēng)急性發(fā)作期和慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的患者應(yīng)避免飲酒。痛風(fēng)間歇期血尿酸水平達(dá)標(biāo)后仍應(yīng)控制酒精的攝入：男性每天不宜超過2 個(gè)酒精單位（1個(gè)酒精單位=14 克純酒精），女性每天不宜超過1個(gè)酒精單位。

痛風(fēng)患者應(yīng)注意多飲水：增加飲水量可減少痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)，降低血尿酸水平，減少尿酸鹽結(jié)晶沉積。無腎臟病、心力衰竭等禁忌的情況下，建議痛風(fēng)患者每天分次飲水，飲水總量2～3 升，尿酸堿度（pH 值）在6.3～6.8。飲用水盡量選擇弱堿性、小分子水。應(yīng)避免飲用含果糖飲料、含糖軟飲料、果汁、濃湯等，可以飲茶或不加糖的咖啡。