分級診療護(hù)理模式在Wagner 0級糖尿病足高?；颊咧械膽?yīng)用*

胡穎，劉悅，張琦，包冉，路婷婷，方芳

（上海市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，上海，200080）

糖尿病足是糖尿病患者最嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥，由于患者的下肢遠(yuǎn)端出現(xiàn)不同程度的缺血和神經(jīng)病變而造成的足部感染、潰瘍和或深層組織破壞，是糖尿病患者高致死率和致殘率的重要原因［1］。國際糖尿病中心提出，通過早期診斷和積極管理，45%～85%足潰瘍是可預(yù)防的［2］。目前，我國糖尿病足診療多依賴于患者自身發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致糖尿病足診斷晚、預(yù)后差，可能三級甲等醫(yī)院就醫(yī)前已造成不可逆的傷害。在早期診斷和積極管理中更高效、更規(guī)律的護(hù)理模式，建立良好的護(hù)理模式可更好地控制糖尿病足高危患者疾病惡化，進(jìn)而提高其生活質(zhì)量，同時為醫(yī)療體制改革提供一項更好的技術(shù)平臺和支持。分級診療是指為提高衛(wèi)生服務(wù)體系的效率和節(jié)約成本，在政府主導(dǎo)下根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位和技術(shù)實力，按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級，不同類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同類型疾病或疾病不同階段的治療，以基層首診、雙向轉(zhuǎn)診為核心來促進(jìn)患者的有序就醫(yī)［3］。本研究探討醫(yī)聯(lián)體支持下建立糖尿病足高?；颊叻旨壴\療護(hù)理模式，包括采用雙向轉(zhuǎn)診及三級甲等綜合醫(yī)院糖尿病足護(hù)理專家指導(dǎo)社區(qū)等措施，對社區(qū)糖尿病足患者進(jìn)行危險等級評估并實施綜合管理，早期發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險人群，降低糖尿病足發(fā)生率，取得較好的效果，現(xiàn)將方法和結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年9月至2020年9月上海市虹口區(qū)嘉興路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的200 例2 型糖尿病患者為研究對象，并按入院時間的先后依次編號（如001、002、003……）。其中男109 例，女91例，年齡23～87 歲，平均（56.38±5.72）歲；糖尿病病程1~36年，平均（10.72±4.67）年。文化程度：大專及以上75 例，初中105 例，小學(xué)18 例，文盲2 例；空腹血糖4.52~12.67mmol/L，平均（6.92±2.13）mmol/L，餐后2h 血糖6.70~20.52mmol/L，平均（13.24±2.48）mmol/L，糖化血糖蛋白5.9%~8.8%，平均（7.32%±1.56%）；76 例患者合并有不同類型的并發(fā)癥，其中患者合并糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)、乳酸性酸中毒等39 例，合并大血管并發(fā)癥10 例、微血管并發(fā)癥12 例、神經(jīng)病變40 例，其中有15 例患者合并糖尿病急性與慢性并發(fā)癥（10例患者合并兩種慢性并發(fā)癥）。住院次數(shù)0~10 次，平均（5.16±1.31）次。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合《2021年美國糖尿病學(xué)會糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)》［4］2 型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②糖尿病足分級均為Wagner 0 級，即有發(fā)生足潰瘍危險的足，皮膚無開放性病灶；③能定期接受糖尿病足篩查，并愿意接受隨訪; ④符合知情同意，自愿接受本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神病患者和認(rèn)知功能障礙者；②生命體征不穩(wěn)定，合并有嚴(yán)重心、肝、腎等疾病者。

1.3 方法

1.3.1 組建團(tuán)隊 內(nèi)分泌糖尿病專科護(hù)理團(tuán)隊的建立：主任為團(tuán)隊提供理論指導(dǎo)；由本課題負(fù)責(zé)人領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)籌項目進(jìn)度；9 名三級醫(yī)院糖尿病專科護(hù)士完成對上轉(zhuǎn)患者專業(yè)護(hù)理及對基層護(hù)士培訓(xùn)及29 名社區(qū)醫(yī)院護(hù)士組成糖尿病足?？谱o(hù)理團(tuán)隊（完成社區(qū)糖尿病足篩查并協(xié)助患者上轉(zhuǎn)）。

1.3.2 人員培訓(xùn) 社區(qū)基層糖尿病足護(hù)理?？谱o(hù)理團(tuán)隊培訓(xùn)：由三級甲等綜合醫(yī)院護(hù)理團(tuán)隊與社區(qū)基層護(hù)理?？茍F(tuán)隊共同制定醫(yī)院-社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診治療方案后，擴(kuò)大培訓(xùn)范圍，對可能參與研究的所有護(hù)理人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)。以課堂講授、視頻播放、案例分析等方式對社區(qū)護(hù)士進(jìn)行2 型糖尿病最新診斷標(biāo)準(zhǔn)、糖尿病足相關(guān)知識［5］、Wagner 分級［6］、糖尿病足綜合診療方案的理論培訓(xùn)。同時以一對一培訓(xùn)、門診實訓(xùn)等方式指導(dǎo)社區(qū)護(hù)士完成病史收集、足部外觀評估、下肢血栓評估、10g 尼龍單絲檢查保護(hù)性感覺評估、糖尿病足危險等級評估。由社區(qū)護(hù)士為患者建立個人健康檔案后轉(zhuǎn)診至三級醫(yī)院或隨訪治療等措施，三級醫(yī)院護(hù)士可對健康檔案進(jìn)行補(bǔ)充填寫，最終實現(xiàn)分層管理。

1.3.3 臨床實踐 由經(jīng)過分級診療系統(tǒng)培訓(xùn)的社區(qū)護(hù)士對社區(qū)糖尿病患者進(jìn)行足部高危因素評估，借助信息化平臺對足部高危因素評估結(jié)果進(jìn)行分級，依據(jù)分級結(jié)果并參考糖尿病足危險等級評估，對糖尿病足高危患者進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診，即社區(qū)護(hù)士完成向上一級醫(yī)院的上轉(zhuǎn)，三級醫(yī)院護(hù)士完成對患者的下轉(zhuǎn)，在該過程中利用醫(yī)聯(lián)體的信息共享平臺建立患者個人的健康檔案，無需再掛號的情況下實現(xiàn)糖尿病足綜合分級管理，最終建立糖尿病足高?；颊叻旨壴\療護(hù)理模式。

1.3.3.1 制訂醫(yī)院-社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診護(hù)理服務(wù)方案，深化分級轉(zhuǎn)診制度 本科依據(jù)周潤明等［7］對慢性病患者雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制實施的建議與對策制訂醫(yī)院-社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診護(hù)理服務(wù)方案，與嘉興路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共同細(xì)化糖尿病足的篩查和預(yù)防護(hù)理管理的技術(shù)規(guī)范和方案，制作轉(zhuǎn)診卡。本科室對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行本方案的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、培訓(xùn)和質(zhì)量控制。由嘉興路街道社區(qū)衛(wèi)生中心護(hù)士對社區(qū)糖尿病護(hù)理?？崎T診的2 型糖尿病患者收集患者一般資料、詢問病史、觀察足外觀，手指觸摸足背動脈搏動。由社區(qū)護(hù)士予四項篩查 （溫度覺、針刺覺檢查結(jié)合128 MHz 音叉、10g 尼龍絲檢查），對2 型糖尿病患者周圍神經(jīng)病變進(jìn)行初次篩查。有神經(jīng)病變癥狀，或足外觀異常，或四項篩查中任何一項或以上異常，或有下肢動脈血管病變（間歇性跛足、足背/頸動脈搏動減弱或消失）癥狀，通過醫(yī)聯(lián)體信息系統(tǒng)直接轉(zhuǎn)診至本院內(nèi)分泌科護(hù)理門診，患者可直接至本院護(hù)理門診就診無需再次掛號。若患者已出現(xiàn)足部皮膚潰瘍足、壞疽則同時轉(zhuǎn)診至本院內(nèi)分泌科、糖尿病護(hù)理門診及其他相關(guān)科室進(jìn)行綜合管理。

1.3.3.2 推動糖尿病足分級診療及分層管理 對社區(qū)初篩后轉(zhuǎn)診來的糖尿病足高?；颊?，行踝肱指數(shù)（ankle brachial index，ABI）檢查后，結(jié)合相關(guān)檢查進(jìn)行糖尿病足風(fēng)險度評估。針對患者不同糖尿病足危險程度據(jù)Gavin’s 足危險因素加權(quán)值積分確定患者的糖尿病足危險等級，加權(quán)值積分1～3 分為低危、4～8 分為中危、9～13 分為高危［8］。低?；颊哌M(jìn)行相關(guān)檢查轉(zhuǎn)后診回社區(qū)予一般管理及糖尿病健康教育，中危患者予綜合評估治療及給予糖尿病足健康教育后轉(zhuǎn)回社區(qū)，由社區(qū)全科護(hù)士根據(jù)建議重點管理。針對不同的糖尿病足高?；颊叻謩e制定不同的治療目標(biāo)、教育計劃和隨訪建議，分別實施系統(tǒng)性、長期性、個體化的早期糖尿病足健康教育和分層管理，并隨訪觀察和跟蹤管理半年。具體做法如下。

①危險程度為低危的患者：轉(zhuǎn)回社區(qū)予一般管理及糖尿病健康教育。采用課堂講授，“同伴教育”公益活動等形式向患者重點強(qiáng)調(diào)糖尿病足的危害，使患者認(rèn)識到疾病預(yù)防的重要性，提高自我預(yù)防意識和預(yù)防能力。通過強(qiáng)化足部護(hù)理教育與指導(dǎo)建立健康的足部護(hù)理行為，使患者養(yǎng)成每日正確洗足、檢查足部、足部按摩、正確修剪趾甲、選擇合適鞋襪等良好習(xí)慣。由社區(qū)護(hù)士進(jìn)行監(jiān)督提醒，建議患者每年至三級醫(yī)院復(fù)查一次。②危險程度為中危的患者：由三級甲等綜合醫(yī)院護(hù)士從飲食、運動、足部護(hù)理等方面對患者進(jìn)行評估，根據(jù)評估的結(jié)果制定不同的治療目標(biāo)、教育計劃和隨訪建議。制訂好目標(biāo)及計劃后，患者將轉(zhuǎn)診回社區(qū)醫(yī)院。由社區(qū)醫(yī)院護(hù)士重點管理，進(jìn)行“一對一”的教育以及每周的跟蹤隨訪。跟蹤隨訪的結(jié)果由社區(qū)全科護(hù)士及時反饋給本科專職護(hù)士，更新教育計劃及治療目標(biāo)，并且能和社區(qū)護(hù)士交流指導(dǎo)。經(jīng)半年跟蹤隨訪后，再次對患者進(jìn)行風(fēng)險等級評估。若患者轉(zhuǎn)變?yōu)榈臀；颊?，則轉(zhuǎn)診回社區(qū)繼續(xù)進(jìn)行一般的管理。若患者仍為中高?；颊邉t繼續(xù)在三級醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步評估，制定治療目標(biāo)及計劃，之后再轉(zhuǎn)診回社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行教育。轉(zhuǎn)診回社區(qū)醫(yī)院后由社區(qū)醫(yī)院完成患者各個時間點監(jiān)督，確保患者建檔后得到隨訪，以保障患者高效轉(zhuǎn)診。③危險程度為高危的患者：從飲食、運動、足部護(hù)理等方面對患者進(jìn)行評估，根據(jù)評估的結(jié)果制定不同的治療目標(biāo)、教育計劃和隨訪建議。制訂好目標(biāo)及計劃后，將由本科專職護(hù)士進(jìn)行“一對一”的教育以及每周的跟蹤隨訪。經(jīng)半年的跟蹤隨訪后再次對患者進(jìn)行風(fēng)險等級評估。若患者轉(zhuǎn)變?yōu)榈臀；颊?，則轉(zhuǎn)診回社區(qū)繼續(xù)進(jìn)行一般的管理。若患者仍為高?；颊邉t繼續(xù)在三級醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步評估，制定治療目標(biāo)及計劃，進(jìn)行教育。

1.4 評價指標(biāo)

對患者進(jìn)行6 個月的觀察，分別在干預(yù)前后對各相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行評價。

1.4.1 糖尿病足危險等級 Gavin’s 糖尿病足危險因素加權(quán)值積分法由加利尼亞大學(xué)GAVIN 等［8］研制而成，主要包括7 項危險因素：血管病變計1分、足部畸形計2 分、保護(hù)性感覺缺失計3 分、心臟疾病和（或）吸煙史計1 分、糖尿病病史大于10年計2 分、合并糖尿病腎病或視網(wǎng)膜病變計1 分、以前有足潰瘍或截肢史計3 分，存在上述危險因素即得其相應(yīng)加權(quán)分值，7 項危險因素加權(quán)分值之和為加權(quán)值積分。評分1～3 分為低危足，4～8 分為中危足，9～13 分為高危足。

1.4.2 下肢動脈血供 采取踝肱指數(shù)（ankle brachial index，ABI）［9］測定糖尿病下肢動脈血供。應(yīng)用多普勒血管探測儀對雙上肢肱動脈、雙側(cè)足背動脈及下肢脛后動脈收縮壓進(jìn)行測量，患者取仰臥位，測雙側(cè)上臂血壓并取高值作肱動脈壓（兩次血壓差值需小于10 mmHg）；取雙側(cè)足背動脈及脛后動脈收縮壓高值為踝動脈壓，分別除以肱動脈壓，其值為ABI。即ABI=下肢收縮壓/上肢收縮壓。若ABI 在0.9～1.3 之間為正常，低于0.9 表示發(fā)生下肢動脈供血不足。

1.4.3 足部護(hù)理相關(guān)知識與行為狀況 采用依據(jù)ANIL HINGORANI［10］等的糖尿病足管理指南自行設(shè)計的一般資料調(diào)查表進(jìn)行評價，其包括糖尿病足的高危因素、危害性、早期識別、足部日常護(hù)理、糖尿病足監(jiān)測方案、發(fā)生糖尿病足后的正確處理，共25 題，每題2 分，回答正確計2 分，錯誤計0分，滿分50 分，得分越高表示糖尿病患者足部知識與行為狀況越佳。

1.4.4 患者自我管理能力 自行設(shè)計問卷調(diào)查患者自我管理能力，包括飲食控制、血糖監(jiān)測、運動行為、用藥行為、足部皮膚管理行為等5 大因子共13 個條目，請患者自行評估近1 周內(nèi)執(zhí)行各行為的程度和天數(shù)，并分別計分。需服藥患者粗分0～90分，不需服藥患者粗分0～70 分。將粗分轉(zhuǎn)換成標(biāo)準(zhǔn)分公式為：標(biāo)準(zhǔn)分=實測粗分/該量表可能最高分*100%，標(biāo)準(zhǔn)分值越高代表糖尿病自我管理水平越好。飲食控制中，粗分0～80 分，標(biāo)準(zhǔn)分=實測粗分/80 分*100%。依次類推，血糖監(jiān)測粗分0～30 分，運動行為粗分0～70 分，足部皮膚管理行為粗分0～80分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用配對t檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后患者足潰瘍發(fā)生情況及糖尿病足危險等級情況

干預(yù)前后患者均未發(fā)生糖尿病足潰瘍。干預(yù)前后患者糖尿病足危險等級情況見表1。由表1可見，干預(yù)后患者糖尿病足危險等級較干預(yù)前低，前后比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

表1 干預(yù)前后患者糖尿病足危險等級情況（n，%）

2.2 干預(yù)前后糖尿病患者下肢動脈血供的ABI 比較

干預(yù)前后糖尿病患者下肢動脈血供的ABI 比較見表2。由表2可見，干預(yù)后糖尿病患者右足背動脈、右脛后動脈、左足背動脈和左脛后動脈等下肢動脈血供的ABI 均高于對照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 干預(yù)前后糖尿病患者下肢血供的ABI 比較（mmHg，Xˉ±S）

2.3 干預(yù)前后糖尿病高危足患者足部護(hù)理相關(guān)知識與行為狀況得分比較

干預(yù)前后糖尿病高危足患者足部護(hù)理相關(guān)知識與行為狀況得分比較見表3。由表3可見，干預(yù)后糖尿病高危足患者足部護(hù)理相關(guān)知識與行為狀況得分高于干預(yù)前，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

表3 干預(yù)前后糖尿病高危足患者足部護(hù)理相關(guān)知識與行為狀況得分比較（分，Xˉ±S）

2.4 干預(yù)前后糖尿病高危足患者自我管理能力評分比較

干預(yù)前后糖尿病高危足患者自我管理能力評分比較見表4。由表4可見，干預(yù)后糖尿病高危足患者飲食控制、血糖監(jiān)測、運動行為、用藥行為和足部皮膚管理評分均高于干預(yù)前，前后比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

表4 干預(yù)前后糖尿病高危足患者自我管理能力評分比較（分，Xˉ±S）

3 討論

3.1 糖尿病足高危患者診療護(hù)理模式的現(xiàn)況

糖尿病足作為糖尿病患者慢性且長期的并發(fā)癥之一，發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、治療難度大，并且無法調(diào)動患者主觀積極性，已無法滿足現(xiàn)代護(hù)理需求［11］。近年的糖尿病足診療護(hù)理模式的熱點方向在延續(xù)性護(hù)理、多學(xué)科合作、醫(yī)院－社區(qū)－家庭聯(lián)動等，但忽視轉(zhuǎn)診的重要性和及時性。研究顯示［12－13］，全球范圍內(nèi)由于醫(yī)護(hù)人員對糖尿病足部缺乏相關(guān)知識及意識，導(dǎo)致普遍存在專業(yè)糖尿病足診所極為有限、患者轉(zhuǎn)診過晚的現(xiàn)象，增加發(fā)生糖尿病足并發(fā)癥的風(fēng)險。低危糖尿病足患者往往對自身狀況不予以重視，需經(jīng)專業(yè)護(hù)理人員指導(dǎo)后對疾病的發(fā)展以及危害有更深入的了解，糖尿病足的發(fā)生往往是多種因素共同作用的結(jié)果，因此有必要對糖尿病患者開展糖尿病足部護(hù)理相關(guān)知識和技能培訓(xùn)［14］。

3.2 糖尿病足高?；颊叻謱釉\療護(hù)理模式的應(yīng)用效果分析

本研究糖尿病足高?；颊卟捎梅謱釉\療護(hù)理模式，基于醫(yī)聯(lián)體的模式下進(jìn)行，分級診療護(hù)理模式與醫(yī)聯(lián)體相結(jié)合使糖尿病足患者的護(hù)理管理更加全面、更加科學(xué)，避免患者盲目就醫(yī)，避免醫(yī)療資源浪費。分級診療模式使社區(qū)護(hù)士對糖尿病足的護(hù)理知識有顯著的提高，使社區(qū)糖尿病患者的糖尿病足部護(hù)理能力得到提高。基層社區(qū)醫(yī)護(hù)人員糖尿病足專業(yè)護(hù)理能力的提高是預(yù)防糖尿病足的重要環(huán)節(jié)，也是實現(xiàn)及時轉(zhuǎn)診的關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示，采用基于分級診療體系對Wagner 0 級糖尿病足高?；颊叻謱釉\療護(hù)理模式干預(yù)后的糖尿病足患者危險等級較干預(yù)前低，前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這與實行分級診療后低危足及及中危足患者檢出及時，采取護(hù)理措施更加及時有關(guān)，高危足者在獲得三級醫(yī)院診治后轉(zhuǎn)化為中危甚至低危足的機(jī)率增加，且系統(tǒng)、全面地分級管理有助于改善下肢動脈血供。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后糖尿病高危足患者的ABI 較干預(yù)前提高、下肢動脈血供改善，前后比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.015），大部分原因在于基于分級診療體系對Wagner 0 級糖尿病足高?；颊叻謱釉\療護(hù)理模式中社區(qū)護(hù)士在經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)后對如何改善患者下肢動脈血供的指導(dǎo)更加全面、專業(yè)和及時。同時，干預(yù)后糖尿病高危足患者足部護(hù)理能力、自我管理能力評分均明顯高于干預(yù)前（P＜0.05）。該模式充分利用醫(yī)院的技術(shù)優(yōu)勢和護(hù)理專家力量，并與社區(qū)護(hù)理管理有機(jī)結(jié)合，形成醫(yī)院與社區(qū)、?？谱o(hù)士與社區(qū)全科護(hù)士、護(hù)士與患者之間的互動［15］，有效整合區(qū)域慢性病管理和醫(yī)療資源； 通過開展社區(qū)糖尿病足高危人群篩查，進(jìn)一步構(gòu)建醫(yī)防融合、全程有序的糖尿病“預(yù)防-管理-治療”綜合防治服務(wù)體系。

4 結(jié)論

綜上所述，Wagner 0 級糖尿病足高?；颊叻旨壴\療護(hù)理模式促進(jìn)分類管理和規(guī)范治療，推進(jìn)實施分級診療制度和雙向轉(zhuǎn)診，全面提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)糖尿病綜合防治能力和社區(qū)護(hù)士護(hù)理服務(wù)能力，有效提高社區(qū)糖尿病患者健康自主管理的主動意識和積極性，有效控制糖尿病足的發(fā)生，進(jìn)而提高糖尿病患者的生活質(zhì)量，為分級診療護(hù)理模式的推進(jìn)提供技術(shù)支持。