中文版產(chǎn)后抑郁癥篩查量表在產(chǎn)后6w產(chǎn)婦中的臨界值研究

史航，高玲玲

（中山大學護理學院，廣東廣州，510080）

產(chǎn)后抑郁癥（postpartum depression，PPD）是產(chǎn)褥期非精神病性精神綜合征中最常見的一種類型［1］，是圍產(chǎn)期抑郁（perinatal depression）中產(chǎn)后階段的表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為產(chǎn)后12 個月內(nèi)發(fā)生的不同程度的抑郁發(fā)作，影響著產(chǎn)后恢復、母嬰關系、家庭關系及新生兒的生長發(fā)育等［2］。全球范圍內(nèi)約17.7%的產(chǎn)婦經(jīng)歷抑郁［3］，我國PPD 的發(fā)生率約為15.0%［4］。目前，對PPD 的診斷一般采用兩步篩查法［5］，即先使用篩查量表，然后對可疑患者進行嚴格的定式訪談并做出符合相應診斷標準的臨床診斷。臨床中PPD 的篩查量表中最常用的是愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表（Einburgh postnatal depression scale，EPDS）和產(chǎn)后抑郁癥篩查量表（postpartum depression screening scale，PDSS）。EPDS 在國內(nèi)外廣泛使用，盡管EPDS 在篩查PPD 方面具有良好的心理測量學特性［6-7］，但EPDS 沒有完全包括PPD 早期的主要癥狀，如易激惹、強迫癥、自我迷失、孤獨感、精力集中困難及認知障礙等［8-9］；其次，EPDS 針對性不強，其各條目的用詞與通用的抑郁篩查標準類似，并未特別指定用于產(chǎn)后時期［9］。PDSS 是近年來國外使用較多的PPD 篩查工具［10］，在對產(chǎn)后2～12周產(chǎn)婦PPD 篩查及抑郁程度的判定上更全面、更穩(wěn)定和具有針對性［9，11］。我國學者李樂之等［12］于2010年對該量表進行漢化并取得了良好的信度、效度。但是由于湖南與廣東地區(qū)文化背景不同，臨界值也可能不同。因此，本研究旨在結(jié)合臨床實際，以EPDS 為效標，以產(chǎn)后6w 的產(chǎn)婦為研究對象，探索中文版產(chǎn)后抑郁癥篩查量表（the Chinese version of the pospartum depression screening scal，CPDSS） 在廣州地區(qū)PPD 篩查中的臨界值，為未來C-PDSS 在我國PPD 篩查的應用提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選擇2018年10月至2019年8月在廣州市天河區(qū)某三級甲等綜合醫(yī)院產(chǎn)科門診產(chǎn)后6 周復查的產(chǎn)婦為研究對象。納入標準：①年齡≥20 周歲；②產(chǎn)后6 周；③具備閱讀和理解能力。排除標準：①既往有精神疾病史或腦部疾病史，存在嚴重認知及交流障礙者；②伴有嚴重心肺腎等重大器官功能障礙者。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核，參與對象均知情同意參與本研究。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 研究者基于既往研究［13-14］自行設計一般資料調(diào)查表，包括產(chǎn)婦的社會人口學資料、產(chǎn)科學資料、PPD 知識獲取途徑等。

1.2.1.2 EPDS 該量表由COX 等［6］于1987年編制，我國學者郭秀靜等［7］于2009年將其編譯成中文版，量表共10 個條目，每個條目采用Likert 4 級（0～3）評分，0 分（從不）、1 分（偶爾）、2 分（經(jīng)常）、3 分（總是），各條目得分累加即為量表總分，總分范圍0～30 分，得分越高提示個體抑郁程度越嚴重。COX 等［6］及我國多位學者［15-17］均以13 分作為篩查PPD 患者的臨界值。本研究中關于內(nèi)地版EPDS 的使用已獲得郭秀靜學者團隊的授權。本研究該量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.873。

1.2.1.3 C-PDSS PDSS 英文版是2000年由國外護理學教授BECK 和心理學教授GABLE［8］專門針對產(chǎn)婦這一特定人群編制，主要用于測評產(chǎn)婦在產(chǎn)后2～12 周的身心情況，由7 個維度共35 個條目組成，情緒不穩(wěn)定（5 個條目）、焦慮或不安全感（5 個條目）、自我混亂感（10 個條目）、內(nèi)疚或羞恥感（5 個條目）、睡眠紊亂（3 個條目）、自殘傾向（5個條目）和飲食失調(diào)（2 個條目），采用Likert 5 級（1~5）評分法，1 分（非常不同意）、2 分（不同意）、3分（既不同意也不反對）、4 分（同意）、5 分（非常同意），總分范圍35～175 分，得分越高表示抑郁程度越嚴重。BECK 等［8］推薦以總分60 分（靈敏度91%，特異度72%，陽性預測值59%，陰性預測值95%）作為篩查PPD 的臨界值。我國學者李樂之等［12］于2010年將量表進行漢化和修訂并應用于湖南省長沙市387 例產(chǎn)后2～12 周的產(chǎn)婦，確立使用CPDSS 篩查PPD 臨界值為76.5 分（靈敏度97.3%，特異度87.0%，陽性預測值75.0%，陰性預測值98.8%）。本研究中關于C-PDSS 的使用已獲得李樂之學者團隊的授權。

1.2.2 資料收集方法 資料由1 名研究者收集。調(diào)查前，研究者向被調(diào)查者介紹研究的目的和意義，并承諾本調(diào)查屬于研究性質(zhì)，采取匿名填寫，結(jié)果只用于本次研究，保證對資料保密，獲得同意后再發(fā)放調(diào)查問卷，問卷現(xiàn)場發(fā)放并當場收回。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS25.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析和推斷。資料先進行正態(tài)性檢驗和描述性統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料以 （±S） 表示。采用Cronbach’s α 系數(shù)來檢驗C-PDSS 的內(nèi)部一致性；以EPDS 為效標，對C-PDSS 進行效度分析；以EPDS 13 分為臨界值為參照標準，計算C-PDSS 各臨界值的敏感度、特異度、Youden 指數(shù)、陽性預測值及陰性預測值，繪制ROC 曲線，計算并利用AUC 確定C-PDSS 總分的最佳臨界值。所有檢驗均采用雙側(cè)檢驗，檢驗水準為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 問卷回收情況

本研究共發(fā)放調(diào)查問卷889 份，其中11 例產(chǎn)婦因個人意愿和時間因素拒絕參與研究，10 份問卷因缺失項在20%以上予以刪除，最終回收有效問卷868 份，有效回收率為97.6%。

2.2 一般資料

868 例產(chǎn)婦的年齡20～46 歲，平均（30.7±4.3）歲；本科及以上文化程度者居多（51.2%），享有醫(yī)保待遇的產(chǎn)婦占77.1%，53.8%的產(chǎn)婦家庭人均月收入超過8000 元，初產(chǎn)婦較多，占56.3%；網(wǎng)絡平臺是產(chǎn)婦獲得PPD 相關知識的主要途徑（24.2%），僅有不到10%的產(chǎn)婦能從家庭成員（6.9%）或醫(yī)務人員（9.2%）處獲得PPD 的相關知識，詳見表1。

表1 產(chǎn)婦的一般資料（n=868；n/%）

2.3 C-PDSS 信度分析

結(jié)果顯示，C-PDSS 量表總分35～168 分，平均（63.2±20.8）分，總量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.961，各維度的Cronbach’s α 系數(shù)在0.776～0.923，詳見表2。

表2 C－PDSS 總分和各維度的信度系數(shù)（n=868）

2.4 C-PDSS 效度分析

本研究以EPDS 為效標，C-PDSS 總分及其各維度與EPDS 總分呈中高度相關（r=0.469～0.754，均P＜0.001），表明C-PDSS 具有良好的效標效度，詳見表3。

表3 C－PDSS 總分及各維度得分與EPDS 評分的相關性分析（n=868）

2.5 C-PDSS 篩查PPD 的臨界值及ROC 曲線

以EPDS 13 分為臨界值參照標準，對C-PDSS得分進行ROC 曲線分析得到不同臨界值所對應的靈敏度、特異度、Youden 指數(shù)、陽性預測值和陰性預測值，結(jié)果見表4和表5，綜合各項指標可見，在調(diào)查人群中C-PDSS 篩查PPD 的最佳臨界值為74.5 分，此時AUC 為90.4%（P＜0.001），詳見圖1。

圖1 以EPDS 13 分為臨界值參照標準下C－PDSS 篩查PPD 的ROC 曲線圖

表4 以EPDS 13 分為臨界值參照標準下C－PDSS 各臨界值對應的檢測指標（n=868）

表5 以EPDS 13 分為臨界值參照標準下C－PDSS篩查PPD 的AUC （n=868）

2.6 EPDS 與PPD 篩查情況

以EPDS≥13 分篩查PPD 產(chǎn)婦167 例（19.2%），以C-PDSS≥74.5 分篩查PPD 產(chǎn)婦239 例（27.5%）。

3 討論

3.1 C－PDSS 的信度和效度分析

信度（reliability）是指在相同條件下對同一對象重復測量結(jié)果的一致程度，其中內(nèi)部信度主要用來檢驗量表內(nèi)部所有條目間的相關程度［18］。一般認為，Cronbach’s α＞0.8 為極好，0.6≤α≤0.8 為較好，α＜0.6 為較差［18］。本研究結(jié)果顯示，C－PDSS總量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.961，各維度Cronbach’s α系數(shù)均＞0.700，這與國內(nèi)外研究一致［8，19－20］，說明在PPD 人群篩查上，C－PDSS 具有穩(wěn)定性和可靠性。

效度（validity）又稱有效性或真實性，是指問卷所能反映調(diào)查對象真實情況的程度［21］。其中，效標效度（criterion validity）也稱準則關聯(lián)效度，是說明量表得分與某種外部效標間的關聯(lián)程度，用測量得分與效度準則之間的相關系數(shù)表示［21］。EPDS 是目前國內(nèi)外應用最廣泛的PPD 篩查工具，本研究采用EPDS 對C－PDSS 進行效標效度分析，結(jié)果顯示，C－PDSS 總分以及各維度得分與EPDS 總分呈中高度相關（r=0.469～0.754，均P＜0.001），這與相關研究結(jié)果一致，說明C-PDSS 的測量結(jié)果與EPDS 具有較好的一致性。

3.2 C-PDSS 篩查PPD 的臨界值及診斷、篩查能力分析

評價篩查工具準確性的指標主要有靈敏度、特異度以及診斷指數(shù)、Youden 指數(shù)、粗符合率、誤診率、漏診率等［21］。其中，靈敏度和特異度是反映篩查工具準確性的2 個最重要的指標［21］。陽性預測值是指陽性結(jié)果中真正有病的概率； 陰性預測值是指陰性結(jié)果中真正無疾病的概率。陰性預測值越大，篩查結(jié)果陰性時排除患病的把握就更大［23］。關于PPD 的臨床研究表明［24］，假陰性要比假陽性所造成的后果更嚴重，在臨床篩查中應選擇靈敏度高、陰性預測值高的工具。AUC 作為靈敏度和特異度的綜合指標，其結(jié)果不受患病率和臨界值的影響，能夠更加客觀全面地評價篩查工具的準確度。一般認為AUC≤70%，表示篩查價值較低；70%＜AUC≤90%，表示價值中等；AUC＞90%，表示價值較高［21］。本研究C-PDSS 臨界值取74.5 時的AUC為90.4%＞90%，說明選擇此值篩查PPD 的準確性更高，篩查價值更大。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，以EPDS≥13 分為參照標準，經(jīng)過ROC 曲線測試，確定篩查PPD 的C-PDSS總分的最佳臨界值為74.5 分（靈敏度為81.4%，特異度為85.3%，陽性預測值為56.9%，陰性預測值為95.1%），和英文原版量表［11］相比，特異度偏高（85.3%＞72%），靈敏度偏低（81.4%＜91%），陽性預測值和陰性預測值相差較小。本研究中陽性預測值高于VITTAYANONT 等［25］采用泰語版PDSS 以總分≥51 分對400 例產(chǎn)后6～8 周的泰國產(chǎn)婦PPD的篩查研究（56.9%＜28%），陰性預測值高于BECK等［26］以PDSS≥60 分對150 例產(chǎn)后2～12 周的美國產(chǎn)婦PPD 的篩查研究（95.1%＞90%）。本研究和國內(nèi)李樂之等［12］以美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第4 版（DSM-IV-TR）軸I 障礙臨床定式訪談患者版本（SCID-I/P）［27］為標準對C-PDSS 在長沙市產(chǎn)婦的應用研究相比，臨界值取值相近（74.5，76.5），特異度和陰性預測值差異較?。?5.3%、95.1%，87.0%、98.8%），但靈敏度和陽性預測值存在一定差距（81.4%＜97.3%，56.9%＜75.0%）。但與劉梅等［28］對廣東湛江地區(qū)445 例產(chǎn)后6 周產(chǎn)婦的研究以及與高明等［29］對蘇州市378 例產(chǎn)后6 周產(chǎn)婦的研究比較結(jié)果相似?？赡芘c以下因素有關，本研究首次在廣州地區(qū)對C-PDSS 的應用開展大樣本調(diào)查，并以廣州市城區(qū)中具有地域和文化代表性的天河區(qū)產(chǎn)婦為研究對象，該地區(qū)與上述研究所在國家和地區(qū)調(diào)查人群的文化程度、發(fā)病率及社會經(jīng)濟狀態(tài)等存在一定的差異與相似性。

3.3 產(chǎn)后6 周產(chǎn)婦抑郁現(xiàn)狀分析

本研究結(jié)果顯示，以PDSS≥74.5 分篩查PPD產(chǎn)婦239 例（27.5%），高于以EPDS≥13 分篩查PPD產(chǎn)婦167 例（19.2%）。可能是由于PDSS 的心理測量維度和條目均比EPDS 多，因此在產(chǎn)婦抑郁程度的評估和判定上更有針對性，從而使更多產(chǎn)婦能夠通過具體的描述更形象地和自身情況相匹配。

本研究中，通過兩種篩查量表獲得的PPD 陽性率均高于國內(nèi)兩篇Meta 分析陽性率的15.0%［4］和14.8%［30］。一方面，可能由于兩篇Meta 分析［4，30］是綜合了國內(nèi)多個地區(qū)、多種抽樣方式、篩查工具和不同臨界值得到的PPD 陽性率的平均水平；另一方面，本研究中雖然大部分產(chǎn)婦享有醫(yī)保、文化程度和家庭人均月收入較高，但是超過半數(shù)為初產(chǎn)婦，平均年齡＜35 歲，產(chǎn)婦從家庭成員和醫(yī)務人員處獲得PPD 知識的比例較低，而網(wǎng)絡平臺 （占24.2%）上的知識良莠不齊，可能缺乏科學性。以上，可能是導致產(chǎn)婦在面臨分娩、育兒等重大事件時缺乏來自家庭和社會的支持，缺乏科學的知識和經(jīng)驗，繼而容易出現(xiàn)應對不良而產(chǎn)生抑郁。提示我國未來應進一步普及和完善PPD 的宣傳工作，并提高產(chǎn)婦的社會支持水平。

4 結(jié)論

綜上所述，C-PDSS 在產(chǎn)后6w 產(chǎn)婦PPD 篩查中具有良好的信度與效度，本研究是以EPDS≥13分的篩查結(jié)果為參照標準，C-PDSS 在篩查PPD 臨界值為74.5 分時篩查價值最高。本研究由于調(diào)查時間和人力有限，僅選取1 家來自廣州市天河區(qū)的三級甲等醫(yī)院的產(chǎn)婦作為研究對象，可能存在選擇偏倚。未來C-PDSS 的推廣不僅需要更多臨床樣本的驗證，還需要在統(tǒng)一參照標準的基礎上結(jié)合我國國情，在不同地區(qū)、不同經(jīng)濟文化背景下進一步細化研究，建立適合各地區(qū)經(jīng)濟文化體的C-PDSS 臨界值，提高未來PPD 篩查和診斷的準確性，維護產(chǎn)婦的身心健康和母嬰良好結(jié)局。