新型冠狀病毒肺炎疫情對四川省結核病患者登記情況的影響分析

李婷 何金戈 夏嵐 陳闖 肖月 逯嘉 王丹霞

2019年年末以來，新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)疫情對我國社會經(jīng)濟生活的方方面面產生了重大影響。作為另外一種長期影響人類健康的公共衛(wèi)生問題，同樣以呼吸道傳播為主的傳染病——結核病的防控工作也受到顯著影響[1]。為研究COVID-19疫情對我國結核病防控的影響，中國疾病預防控制中心運用國家級監(jiān)測大數(shù)據(jù)進行了全面系統(tǒng)的分析[2]。四川省于2020年1月21出現(xiàn)首例輸入性COVID-19確診患者以來，疫情進展迅速，并在21個市州蔓延。1月25日起，全省啟動突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應[3]。筆者旨在利用全省監(jiān)測數(shù)據(jù)分析COVID-19疫情對四川省結核病患者登記的影響，為COVID-19常態(tài)化防控形勢下結核病的發(fā)現(xiàn)工作提供參考。

資料和方法

一、資料來源

從《中國疾病預防控制信息系統(tǒng)》的子系統(tǒng)《結核病信息管理系統(tǒng)》的“患者病案管理”模塊中獲取四川省2016—2020年結核病患者病案，根據(jù)登記日期，以每年春節(jié)時間為界，整理183個縣(市、區(qū))2017—2020年春節(jié)前11周到后22周的患者。從季度錄入報表——“初診患者檢查情況”模塊中獲取2017—2020年每季度初診人數(shù)。人口基數(shù)來源于《中國疾病預防控制信息系統(tǒng)》的子系統(tǒng)《基本信息系統(tǒng)》中2017—2020年四川省常住人口數(shù)。以縣區(qū)代碼為主索引，建立包括結核病登記例數(shù)、人口、經(jīng)度和緯度等信息的地理信息數(shù)據(jù)庫。

二、研究方法

本研究參考文獻[2]，選擇相同的2個關鍵時間節(jié)點——2020年1月25日(全國30個省份啟動突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應)和2020年4月8日(武漢重新開放，也是1月25日起的第11.5周)，與全國數(shù)據(jù)進行比較。由此分為以下3個時期：(1)對照期(2019年11月9日至2020年1月24日)：2020年1月24日前11周，即無任何COVID-19防控干預的對照階段；(2)強化干預期(2020年1月25日至2020年4月10日)：從2020年1月25日開始的第1～11周，即COVID-19流行的強化干預階段；(3)常態(tài)防控期(2020年4月11日至2020年6月26日)：從2020年1月25日起的第12～22周，即疫情常態(tài)化防控階段。將疫情發(fā)生前的3年，即2017—2019年作為基線。由于2020年1月25日也是農歷春節(jié)，因此按不同年份春節(jié)所在的日期將以上3年同樣按11周為一個階段分為1、2、3期。

在進行空間分析的對比時，將強化干預期作為疫情期，即COVID-19的強化干預階段：2020年1月25日開始的第1～11周(2020年1月25日至2020年4月10日)；2019年的2期作為疫情同比期，即上一年度對應時期：2019年春節(jié)開始的第1～11周(2019年2月5日至2019年4月22日)；2020年的1期作為疫情環(huán)比期，即與疫情期相連的上次統(tǒng)計階段：2020年1月24日前11周(2019年11月9日至2020年1月24日)。

三、 研究內容

通過比較2020年各季度與2017—2019年各季度結核病定點醫(yī)療機構接診的初診人數(shù)，分別比較2020年對照期、強化干預期和常態(tài)防控期與基線對應時期(1、2、3期)的結核病患者登記例數(shù)和病原學陽性率變化情況，描述疫情暴發(fā)前后結核病登記例數(shù)的同比、環(huán)比變化率的空間分布，比較疫情期不同特征結核病患者登記例數(shù)同比變化率，綜合分析COVID-19疫情對四川省結核病患者登記情況的影響。

四、相關概念及計算方法

病原學陽性包括痰涂片陽性、培養(yǎng)陽性或分子生物學陽性。

五、統(tǒng)計學處理

應用R 3.4.4軟件和Excel 2013軟件進行數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計學分析。應用ArcGIS 10.2軟件構建地理信息數(shù)據(jù)庫并繪制登記率同比和環(huán)比變化率的空間分布，用Cochran-Armitage趨勢性檢驗比較每年不同時期病原學陽性結核病構成比，用χ2檢驗比較不同特征結核病患者登記例數(shù)在疫情期間的同比變化率，有序多分類資料采用Cochran-Armitage趨勢性檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、初診情況

2017—2019年，四川省每季度結核病定點醫(yī)療機構接診的初診例數(shù)基本維持在35 000例左右的水平，而2020年第1季度，初診例數(shù)明顯下降(22 656 例)，與2019年第四季度(35 386例)相比，結核病門診量下降了35.97%；與2019年同期(34 298 例)相比，下降了33.94%。2020年第二季度有所回升(30 562例)，到2020年第三季度恢復至往年常規(guī)水平(34 613例)。見圖1。

圖1 2017—2020年每季度四川省結核病定點醫(yī)療機構初診例數(shù)

二、2017—2020年各時期結核病登記情況

從3個不同時期來看，2017—2019年結核病登記例數(shù)大部分為第2期略高于第1期或第3期，而2020年第2期登記的結核病患者例數(shù)占比(29.54%)低于第1期(32.56%)和第3期(37.90%)。病原學陽性率在每一年的第1～3期都存在逐漸升高的趨勢，差異均有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 四川省2017—2019年3個時期結核病登記情況

三、2020年各時間段結核病登記例數(shù)與前三年對比情況

在2017—2019年，結核病患者登記例數(shù)在春節(jié)后第1周從平均855例下降至191例(降幅為77.66%)，而在第2周又迅速反彈至1118例。2020年，在強化干預期的第1周(也是四川省啟動一級響應的第1周)，結核病患者登記例數(shù)急劇下降(從723例下降至271例，降幅為62.52%)，與前三年(基線)呈現(xiàn)出相同的趨勢。但與基線(春節(jié)后第2周基本恢復正常)相比，2020年患者登記水平恢復到疫情期前水平需要更長時間(約8周)。見圖2和表2。結核病患者病原學陽性率在基線時期受春節(jié)時間節(jié)點的影響較小，而2020年，該值從春節(jié)前1周的48.27%下降至春節(jié)后第1周的43.17%，下降5.1個百分點，隨后繼續(xù)下降至春節(jié)后第3周的41.68%，從第4周起基本恢復至疫情前水平(47.80%)。見圖3和表3。

表2 春節(jié)前11周至后22周四川省結核病患者登記例數(shù)在2017—2020年的分布情況

續(xù)表2

表3 春節(jié)前11周至后22周結核病患者病原學陽性率在2017—2020年的分布情況

四、疫情暴發(fā)前后結核病登記例數(shù)變化率的空間分布

2020年疫情期間四川省結核病登記例數(shù)的同比和環(huán)比變化率見圖4，5。疫情期四川省登記結核病患者7691例，同比(9947例)下降22.68%，環(huán)比(8476例)下降9.26%。同比來看，全省183個縣(市、區(qū))中，有71.58%(131個)出現(xiàn)了不同程度的下降，降幅最大的為阿壩藏族羌族自治州(簡稱“阿壩州”)理縣和雅安市雨城區(qū)(降幅均為100.00%)，降幅≥50%的占14.75%(27個)，主要集中在阿壩州、川東北、川南及成都平原地區(qū)。有7個縣存在大幅遞增(遞增率≥100.00%)，除內江市市中區(qū)以外，全部為少數(shù)民族地區(qū)，包括樂山市峨邊彝族自治縣和甘孜藏族自治州(簡稱“甘孜州”)的稻城、鄉(xiāng)城、白玉、理塘和巴塘縣。環(huán)比來看，有53.55%(98個)出現(xiàn)了不同程度的下降，降幅最大的仍為理縣和雨城區(qū)(降幅均為100.00%)，降幅≥50%的占6.56%(12個)，分布較為分散。有9個縣存在大幅遞增(遞增率≥100%)，除雅安市蘆山縣和南充市營山縣以外，全部為少數(shù)民族地區(qū)，包括甘孜州的鄉(xiāng)城、新龍、色達、理塘和巴塘縣及阿壩州的九寨溝和松潘縣。同比和環(huán)比降幅均≥50%的有9個縣(市、區(qū))，分別為雅安市雨城區(qū)和寶興縣、甘孜州石渠縣和馬爾康市、阿壩州理縣和紅原縣、德陽市羅江區(qū)、南充市儀隴縣和閬中市。增幅均≥100%的有3個縣，全部在甘孜州(鄉(xiāng)城、理塘和巴塘縣)。見圖4，5。

圖4 COVID-19疫情期間四川省登記結核病患者例數(shù)同比變化率

圖5 COVID-19疫情期間四川省登記結核病患者例數(shù)環(huán)比變化率

五、疫情期不同特征結核病患者登記例數(shù)同比變化情況

不同人口學特征患者登記例數(shù)的同比變化情況顯示，男性降幅明顯高于女性，差異有統(tǒng)計學意義。不同年齡段降幅不同，差異亦有統(tǒng)計學意義；通過Cochran-Armitage趨勢檢驗發(fā)現(xiàn)，隨著年齡增長，登記例數(shù)降幅存在上升趨勢(Z趨勢=2.520，P<0.001)。不同職業(yè)患者例數(shù)降幅不同，學生患者降幅最大(38.77%)。不同民族患者降幅不同，漢族患者降幅最大(25.01%)，彝族降幅最小(4.99%)。不同戶籍地類型患者降幅不同，省間流動、港澳臺及外籍患者降幅最大(38.46%)，市內流動患者降幅最小(10.88%)。見表4。

表4 COVID-19疫情期間不同人口學特征結核病患者登記例數(shù)同比變化情況

續(xù)表4

討 論

一、COVID-19疫情對結核病患者登記例數(shù)的影響

2020年第1季度，四川省結核病定點醫(yī)療機構接診的初診例數(shù)環(huán)比和同比分別下降35.97%和33.94%。這就意味著有的人出現(xiàn)可疑癥狀，如咳嗽、咳痰、發(fā)熱、盜汗也不去就醫(yī)。初診例數(shù)的下降直接導致了2020年強化干預期的結核病患者登記例數(shù)驟降。為了對四川省和全國數(shù)據(jù)進行對比，本研究與參考文獻[2]中全國的研究采用了相同的時間節(jié)點進行分析。以周為時間單位看，一級響應啟動的第1周登記例數(shù)急劇下降。往年同期，受春節(jié)假期的影響，結核病患者登記例數(shù)均呈現(xiàn)相同的趨勢。然而，往年均在春節(jié)后第2周即恢復正常，甚至達到全年最高水平，而2020年第2周僅有緩慢上升，達到應急響應前的50%左右。隨著響應級別的降低(2月26日下調為二級，3月25日下調為三級)，登記例數(shù)逐漸增加，直到第8周恢復至疫情前水平。登記水平受到影響的原因主要來自兩方面，一是醫(yī)療機構結核病醫(yī)療服務提供受限。由定點醫(yī)療機構、疾病預防控制機構和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構構成的結核病防治服務體系均投入到疫情防控中，尤其是大多數(shù)縣級結核病定點醫(yī)院被指定為COVID-19定點醫(yī)院，停止了其他醫(yī)療服務(部分轉移到其他醫(yī)療機構繼續(xù)進行結核病診療服務，但能力受限)；二是結核病可疑者和患者醫(yī)療服務可及性受限。特別是重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應提倡禁足閉戶，新發(fā)的結核病患者無法因癥就診。雖受到影響，但與全國研究[2]相比，患者登記水平恢復到疫情前所經(jīng)歷的時間更短(全國約10周)?？赡艿脑驗椋珖鴶?shù)據(jù)受湖北等疫情特別嚴重的省份影響，四川省COVID-19疫情較輕、高級別響應持續(xù)的時間較短。從全球范圍來看，結核病患者登記水平也受到了很大沖擊，如印度，2020年4月肺結核登記例數(shù)較上年同期下降了78%[4]。

二、縣級登記例數(shù)的變化幅度與當?shù)谻OVID-19疫情的關系

全省183個縣(市、區(qū))中，疫情期間分別有71.58%和53.55%結核病登記例數(shù)出現(xiàn)了同比和環(huán)比的下降。同比和環(huán)比降幅均≥50%的9個縣(市、區(qū))呈散在分布，與2020年第1季度COVID-19患者的報告熱點地區(qū)(主要分布在成都市和甘孜州)[4]無關聯(lián)。同比降幅空間分布與文獻報道的四川省2月13日至3月18日的COVID-19疫情中、高風險地區(qū)分布存在一定關聯(lián)：川東北、川南及成都平原地區(qū)多為中風險地區(qū)，這些地區(qū)的結核病登記率同比降幅也較高。而例外的是阿壩州和甘孜州，阿壩州除馬爾康市以外，其余縣均為低風險地區(qū)，但結核病登記例數(shù)卻在全州范圍內下降明顯。該州屬于少數(shù)民族地區(qū)，交通不便，醫(yī)療資源相對缺乏，疫情期間實施了嚴格的外來人員均需隔離14 d的管控政策，一定程度限制了結核病患者的就診，結核病患者的發(fā)現(xiàn)力度降低明顯；甘孜州道孚縣由于出現(xiàn)持續(xù)傳播被列為高風險地區(qū)[3]，但全州多個縣出現(xiàn)了結核病登記例數(shù)同比和環(huán)比的大幅度上漲。這可能與基線水平極低(部分縣疫情同比、環(huán)比期只登記1例患者)有關。但是總體來說，各地結核病患者登記水平受當?shù)厥欠癯霈F(xiàn)COVID-19患者的影響不大，而更重要的是受到整個疫情防控形勢的影響。

三、COVID-19疫情對不同人口學特征患者登記例數(shù)的影響

對不同人口學特征患者登記例數(shù)的同比變化情況比較發(fā)現(xiàn)，男性患者例數(shù)降幅大于女性。一項COVID-19疫情下某綜合醫(yī)院門診患者就診情況分析顯示，該院一天中的不同時段就診者中均為男性少于女性[5]；還有研究發(fā)現(xiàn)，面對突如其來的災難，女性的情緒穩(wěn)定性明顯低于男性[6]，更容易伴發(fā)抑郁情緒[7]，這些可能導致女性在懷疑自己生病時更容易去醫(yī)院就診。隨著年齡的增長，登記例數(shù)降幅存在上升趨勢。一項對COVID-19疫情下醫(yī)院住院患者就診情況的研究也得到了類似結論：60歲以上的住院患者比例有下降趨勢[8]，這可能是因為該部分人群更加擔心COVID-19感染而盡量避免就醫(yī)行為。值得關注的是，不同職業(yè)的人群中，學生患者登記例數(shù)降幅最大。一方面，由于學生結核病起病隱匿，早期往往不易被察覺[9]，體檢是發(fā)現(xiàn)患者的重要途徑。由于2020年春季延遲開學，高考體檢和部分學校的春季入學體檢無法在3月進行，導致部分學生患者，尤其是無癥狀者未被及時發(fā)現(xiàn)。另一方面，學校是人員高度密集的場所，一旦有學生肺結核患者出現(xiàn)，在防控措施不到位的情況下容易引起疫情的傳播和擴散。而延遲開學可能因減少聚集而遏制了部分發(fā)病。不同戶籍地類型患者數(shù)降幅也存在差異，其中省間流動、港澳臺及外籍患者降幅最大。Huang等[2]的研究也發(fā)現(xiàn)，不同于2017—2019年，2020年疫情期的結核病患者中流動人口占比低于其他時期。同時也印證了另一項研究中“COVID-19疫情期間異地醫(yī)?；颊呒眲p少”[10]這一發(fā)現(xiàn)。這與疫情暴發(fā)以來實行交通管制、限制人口流動等防控措施密切相關。

注 為突出顯示疫情期，用灰色區(qū)域表示疫情期所在的時間段圖2 2017—2020年春節(jié)前11周至后22周四川省登記結核病患者例數(shù)

注 為突出顯示疫情期，用灰色區(qū)域表示疫情期所在的時間段圖3 2017—2020年春節(jié)前11周至后22周四川省結核病患者病原學陽性率

四、COVID-19疫情對結核病防治工作質量的影響

結核病病原學檢查是發(fā)現(xiàn)傳染源的最主要手段，是確診結核病和選擇治療方案的主要依據(jù)，也是考核療效、評價防治效果的可靠標準[11]。《“十三五”全國結核病防治規(guī)劃》[12]強調病原學檢查的重要性，提出肺結核患者病原學陽性率達到50%以上的目標。一個地區(qū)的病原學陽性率不僅反映疾病本身的傳染性和嚴重程度等特點，更重要的是反映工作質量：新檢測技術的應用、初診患者的痰檢率、痰標本質量、實驗室操作水平和病原學陰性患者的診斷準確性等[11]?！笆濉逼陂g，隨著全省各結核病定點醫(yī)院結核病實驗室分子診斷技術的運用，全省肺結核病原學陽性率不斷提高。與全國的研究結果(2020年從對照期到常態(tài)防控期病原學陽性率逐漸下降)不同的是，本研究中無論是基線時期還是2020年，病原學陽性率在1～3期都存在逐漸升高的趨勢。以周為時間單位來看，在基線時期受春節(jié)時間節(jié)點的影響較小，而在2020年，該值從第1周開始下降至第3周，從第4周起恢復至疫情前水平。也就是說，在應急響應開始的1個月內結核病防治工作尤其是結核病實驗室檢測工作質量受到的影響明顯，而當理順應急狀態(tài)下的結核病防控工作機制后得以恢復并持續(xù)提高。說明COVID-19疫情對結核病患者病原學陽性率的影響是短暫且微弱的。

五、啟示與建議

短期來看，COVID-19疫情對四川省結核病患者登記情況的影響非常明顯，初診人數(shù)和患者報告例數(shù)有較大幅度減少，對病原學陽性率也有短暫且微弱的影響。為應對未來的挑戰(zhàn)，應建立結核病應急防控機制，包括增加人力資源，提高實驗室檢測能力等。在常態(tài)化防控階段，應加強結核病主動篩查，尤其是學生、老年人、家庭密切接觸者等重點人群的篩查。