調(diào)脊手法聯(lián)合腰背肌功能鍛煉治療輕中度成人退行性脊柱側(cè)凸40例

李輝 高景華，2△ 孫武 高春雨 王寶劍 李路廣 李建國

成人退行性脊柱側(cè)凸(Adult Degenerative Scoliosis，ADS)是指椎間盤及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的不對稱退變導(dǎo)致脊柱不對稱負(fù)荷而發(fā)生脊柱畸形，在骨骼發(fā)育成熟的患者中Cobb角>10°[1]，是導(dǎo)致中老年人腰背痛、下肢痛和間歇性跛行的重要因素之一[2]，且ADS的患病率與年齡正相關(guān)[3]。目前認(rèn)為對于重度脊柱側(cè)凸患者(>30°)[4]，伴有嚴(yán)重的神經(jīng)根損害且經(jīng)保守治療后無效者采用手術(shù)治療，其目的在于通過恢復(fù)力學(xué)平衡、解除神經(jīng)根壓迫而緩解腰背痛及下肢痛，而不在于改善其外觀畸形[5]，又因手術(shù)的創(chuàng)傷性大、圍術(shù)期并發(fā)癥較多，患者手術(shù)耐受性較差，越來越多的人對于輕中度脊柱側(cè)凸(<30°)更傾向于保守治療。本研究所納入的受試患者均為輕中度，旨在運(yùn)用調(diào)脊手法聯(lián)合腰背肌功能鍛煉緩解因脊柱側(cè)凸而引起的腰背痛，并觀察其療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

選取2018年7月至2019年6月在中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院脊柱二科門診收治的脊柱側(cè)凸患者40例，其中男9例，女31例；年齡(58.5±8.94)歲，病程(20.6±27.32)個(gè)月，身高(162.42±5.73)cm，體質(zhì)量(60.67±8.45)kg。臨床癥狀主要是腰背痛或間歇性跛行等根性癥狀，其中腰背痛患者27例，伴有根性癥狀者13例。納入的患者均行腰椎X線片檢查，腰椎側(cè)凸Cobb角約為10°～30°。

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《現(xiàn)代脊柱外科學(xué)》[6]制定：

1)多為中老年患者，病程長、因勞累而誘發(fā)。

2)“姿勢性腰背痛”常為該病的疼痛特點(diǎn)，常在久坐或負(fù)重時(shí)疼痛加重，平臥位時(shí)疼痛可減輕，下蹲休息時(shí)癥狀緩解不明顯。

3)多伴有下肢根性癥狀，如疼痛伴有麻木、肌肉麻痹或無力，可出現(xiàn)股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)或直腿抬高試驗(yàn)陽性，膝腱或跟腱反射輕者減弱，重者消失。

4)影像學(xué)檢查可見脊柱側(cè)凸，一般側(cè)凸角度位于10°～30°之間，實(shí)驗(yàn)室檢查一般無異常變化。

同時(shí)符合1)4)，并有2)3)任意一條即可診斷。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2)年齡：40歲<年齡<75歲。

3)自愿作為受試對象接受并完成治療者。

4)如果患者接受過其他的治療方法但已經(jīng)經(jīng)過7 d以上的洗脫期者。

符合上述4個(gè)選項(xiàng)方可入選為本臨床研究的合格受試者。

1.3 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

1)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)且既往有側(cè)凸病史者。

2)依從性較差或不愿接受連續(xù)治療。

3)手法部位有嚴(yán)重皮膚損傷或皮膚病者。

4)資料不全影響觀察者。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.2腰背肌功能鍛煉又稱“飛燕點(diǎn)水” 該操作建議患者在硬板床或瑜伽墊上進(jìn)行，具體如下：患者取俯臥位，雙手交叉伸直背后，用力挺胸抬頭，用力向上抬高雙下肢并保持伸直，形如“飛燕”，保持該姿勢5 s，然后休息約5 s后繼續(xù)行上次動(dòng)作。早晚鍛煉，第1周早晚各5組，每組5 s，第2周早晚各10組，每組5 s，依次類推至第4周以后早晚各20組，每組均為5 s。

2.2 觀察指標(biāo)

疼痛視覺模擬評分(VAS)：操作者用事先準(zhǔn)備好的一把長約10 cm直尺，并為患者進(jìn)一步解釋：0表示無痛，10代表最痛，由患者本人根據(jù)自己當(dāng)時(shí)疼痛的程度打分并在直尺上標(biāo)出，最后由操作者匯總所有患者的疼痛評分，從而評價(jià)患者疼痛程度。腰椎功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index，ODI)[7]用于評價(jià)腰椎功能活動(dòng)能力，由10個(gè)問題每個(gè)問題5個(gè)選項(xiàng)組成，其中包括疼痛、行走能力、活動(dòng)范圍、日常生活等，癥狀體征總積分為50分，分別于治療前、治療后2周、治療后4周共3個(gè)時(shí)間點(diǎn)評估患者癥狀緩解和功能改善情況。

2.3 療效標(biāo)準(zhǔn)[8-9]

原始積分指患者治療前癥狀體征積分之和；訪視積分是根據(jù)治療方案預(yù)先設(shè)定的治療時(shí)間，記錄各時(shí)間點(diǎn)的癥狀體征積分。臨床控制是癥狀體征消失或基本消失，ODI療效評分≥90%；顯效為患者接受治療后各癥狀體征與治療前比較明顯改善，其療效指數(shù)在>70%～90%之間；有效指與治療前比較各癥狀體征均有好轉(zhuǎn)，而療效指數(shù)位于30%～70%之間；無效則表示本次治療方法對該患者癥狀體征無明顯改變且療效指數(shù)低于30%。

ODI療效指數(shù)=[(原始積分-訪視積分)/原始積分]×100%。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 治療前后患者VAS評分及ODI評分

各觀察指標(biāo)詳見表1和表2。經(jīng)配對樣本t檢驗(yàn)分析，患者的腰背痛VAS評分(見表1)、ODI評分(見表2)在治療前、治療第14天、第28天及第58天隨訪比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 不同時(shí)間點(diǎn)腰背痛 VAS評分

表2 不同時(shí)間點(diǎn)ODI評分

3.2 臨床療效

患者于治療后總有效率明顯上升，在治療第4周時(shí)臨床控制人數(shù)為4人，顯效12人，有效18人，總有效率達(dá)85%，而在隨訪期時(shí)臨床控制人數(shù)為3人，顯效10人，有效23人，總有效率為90%。

4 討論

成人退行性脊柱側(cè)凸(ADS)為一種原發(fā)性脊柱畸形，在骨骼發(fā)育成熟后測量其冠狀位X線片時(shí)，Cobb角往往大于10°[9]，目前，對于ADS的發(fā)病機(jī)制尚未有統(tǒng)一的認(rèn)識，可能與椎間盤退變、小關(guān)節(jié)退變、骨質(zhì)疏松等綜合因素有關(guān)。朱勇等[10]研究認(rèn)為椎間盤和(或)小關(guān)節(jié)的非對稱變性可能是ADS的始動(dòng)因素。隨著年齡增長，椎間盤的退變，引起兩側(cè)關(guān)節(jié)突不對稱性損傷，繼而在整個(gè)脊柱節(jié)段上產(chǎn)生非對稱負(fù)荷，從而引起患者脊柱畸形、腰背痛、根性跛行等癥狀。若不能及時(shí)有效的治療，可能會造成外觀的畸形、運(yùn)動(dòng)功能異常等嚴(yán)重后遺癥。最終可能會產(chǎn)生心臟以及呼吸系統(tǒng)疾病，從而會對部分患者精神心理造成一定的壓力，家庭生活質(zhì)量也因此會下降，因此了解該病的治療方案變得越來越重要[11-12]。目前對于該病的治療方案主要分為手術(shù)治療和保守治療兩大類。前者主要包括[13]單純椎管減壓術(shù)、椎管減壓聯(lián)合后路內(nèi)固定融合術(shù)以及椎管減壓聯(lián)合后路內(nèi)固定術(shù)與前后路融合術(shù)。如果側(cè)凸角度及旋轉(zhuǎn)較小，或者在雙節(jié)段以內(nèi)者，常采用單純減壓。對于輕中度側(cè)凸畸形且冠狀面和矢狀面都較穩(wěn)定者采用椎管減壓聯(lián)合后路內(nèi)固定融合術(shù)。對于重度側(cè)凸畸形同時(shí)冠狀面和矢狀面都極不穩(wěn)定者常采用椎管減壓聯(lián)合后路內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合前后路融合術(shù)。雖然手術(shù)對于患者腰背痛、間歇性跛行等臨床癥狀、體征雖改善明顯，但手術(shù)治療費(fèi)用高，難度較大，且手術(shù)指征要明確，同時(shí)該病好發(fā)于老年人，考慮此類患病人群多伴有心肺功能疾病或伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，故多數(shù)患者更傾向選擇保守治療[14]。一般認(rèn)為，保守治療適用于可耐受性的腰背痛，而不伴有嚴(yán)重的椎管狹窄或者根性跛行癥狀[15]。因此本文選取輕中度脊柱側(cè)凸患者，通過運(yùn)用調(diào)脊手法聯(lián)合腰背肌功能鍛煉的方法放松椎旁肌肉、緩解腰背痛，臨床療效顯著。

脊柱側(cè)彎畸形最終由肌肉和韌帶痙攣以及椎體位置的改變共同作用的結(jié)果，本研究治療方法的主要目的在于增強(qiáng)椎旁肌肉及韌帶的力量，從而盡可能恢復(fù)力學(xué)平衡，防止側(cè)凸畸形進(jìn)一步加重；根據(jù)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，增強(qiáng)腰背肌力后雖未改變外觀畸形但患者的生活功能并未受到影響。此外，據(jù)臨床研究表明，保守治療對于改善側(cè)凸患者的Cobb角意義不大，但有研究表明，側(cè)凸程度與椎間盤的退變呈正相關(guān)性。即側(cè)凸患者的Cobb角是否增大與患者自身椎間盤的退變程度有相關(guān)性[15]。另外，本研究由于樣本量小且為自身前后對照試驗(yàn)，故得出結(jié)論可能具有一定的局限性，脊柱推拿療法和腰背肌功能鍛煉是否對側(cè)凸患者頂椎偏移度、骶骨和骨盆傾斜角有影響尚未清楚，因此下一步應(yīng)通過大樣本量隨機(jī)對照試驗(yàn)全方位觀察患者的臨床癥狀和影像學(xué)改變，為臨床提供有效證據(jù)。