320 排CT 評(píng)價(jià)冠脈周圍脂肪體積與心肌血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)相關(guān)性的研究

黃景峰，黃雅琴，丁前江，陸青青，沈芳杰，應(yīng)瀟瑜，潘宇寧，阮新忠，黃求理

脂肪在人體各部位的分布不同，內(nèi)臟脂肪含量較多的患者冠狀動(dòng)脈硬化性心臟?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱冠心?。┌l(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)更大，疾病的發(fā)展較快，預(yù)后更差，其病死率也增高。心外膜脂肪（EAT）屬于內(nèi)臟脂肪中的一種，目前隨著國(guó)內(nèi)外對(duì)EAT的各項(xiàng)研究，證明了冠心病的發(fā)生發(fā)展病程中EAT 可能起著重要的作用[1]。EAT 又可分為覆蓋于心肌表面的心肌脂肪和附著于冠狀動(dòng)脈外膜的冠狀動(dòng)脈周圍脂肪（PAT），參與并介導(dǎo)了肥胖引起冠心病的過(guò)程，它的含量與冠心病有著顯著相關(guān)性[2]。對(duì)于冠心病患者，通過(guò)CTA 測(cè)定的心肌血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）可精確評(píng)估病變血管的血流動(dòng)力學(xué)信息，已經(jīng)成為指導(dǎo)血管再通手術(shù)的主要參考指標(biāo)。FFR 指導(dǎo)下的血運(yùn)重建策略已在歐洲心肌血運(yùn)重建指南中被歸類為ⅠA級(jí)別的推薦，是目前診斷冠狀動(dòng)脈功能性狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。本文擬通過(guò)對(duì)冠心病患者的冠脈FFR 值及EAT體積進(jìn)行相關(guān)性分析，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床工作?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究回顧性分析寧波市第一醫(yī)院在2019 年1―3 月行冠脈CTA 檢查的住院患者共125例。其中男52例，女73例；年齡44～63 歲，平均（52.6±7.4）歲。根據(jù)FFR 值將FFR≥0.8的患者命名為對(duì)照組（58例），F(xiàn)FR ＜0.75的患者命名為實(shí)驗(yàn)組（67例）。

1.2 方法 收集125例患者的一般情況、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)資料，并對(duì)FFR值與EAT的相關(guān)性進(jìn)行分析。包括所有患者的一般臨床資料、血常規(guī)檢查、血生化檢查、冠脈鈣化積分（CACS）、EAT 體積及冠脈周圍脂肪（PAT）體積的測(cè)量。

1.2.1 一般資料 包括年齡、性別、病因、既往病史、吸煙、飲酒及日常鍛煉情況等。根據(jù)測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)協(xié)議測(cè)量患者的身高和體質(zhì)量，并計(jì)算相應(yīng)的體質(zhì)量指數(shù)（BMI）。患者的血壓測(cè)定方法如下：在心內(nèi)科住院期間，安靜環(huán)境下休息10min后分別測(cè)量3 次，取平均值。

1.2.2 血常規(guī)及血生化檢查 所有患者空腹8 h 后，于清晨清醒狀態(tài)下取樣。取樣標(biāo)本包括血常規(guī)、血糖、三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白（LDL）及高密度脂蛋白（HDL）等指標(biāo)。

1.2.3 CACS 所有患者檢查前進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，并將基礎(chǔ)心率控制在80 次/min 以下；應(yīng)用東芝320CT 進(jìn)行心臟掃描，掃描條件：管電壓120kV，管電流125mA/s，掃描視野（SFOV）500 mm，層厚1 mm，層間距0.8 mm。參照Agatston的冠狀動(dòng)脈鈣化定量方法，冠脈鈣化的閾值定義為CT 值≥130 HU，同時(shí)要求所測(cè)得的區(qū)域面積應(yīng)在0.5 mm2以上。鈣化計(jì)算方法如下：（1）1 分：130 HU≤CT值≤199 HU；（2）2 分：200 HU≤CT值≤299 HU；（3）3 分：300 HU≤CT值≤399 HU；（4）4 分：CT值＞400 HU；鈣化積分=CT分值×鈣化面積，最終將所有鈣化積分相加，即獲得CACS。

1.2.4 EAT體積 采用東芝320 后處理Vital 分析軟件測(cè)定EAT 體積。利用軟件的裁剪包，將心包臟層至心肌之間的脂肪組織選中，范圍以肺動(dòng)脈分叉處起始，心尖部位結(jié)束。利用軟件多平面重建（MPR）技術(shù)除去縱隔內(nèi)脂肪、心包外脂肪、心肌組織及血管壁等，并利用閾值測(cè)定法，將EAT 脂肪設(shè)定為－200～－30HU 區(qū)域內(nèi)，最后利用Vital軟件的容積測(cè)算功能自動(dòng)計(jì)算EAT 容積。

1.2.5 PAT體積 采用深睿后處理分析軟件對(duì)冠狀動(dòng)脈進(jìn)行MPR 重建。將右冠支（RCA）、左主干一左前降支（LM-LAD）、左旋支（LCX）自開(kāi)口處開(kāi)始計(jì)算，手動(dòng)裁剪血管周圍1cm內(nèi)的感興趣區(qū)，利用上述閾值測(cè)定法（閾值設(shè)定為－200～－30HU）和體積自動(dòng)測(cè)量軟件測(cè)出每支冠脈血管的PAT 體積并累加得最終的PAT 體積。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用單因素方差分析或 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)；采用有序Logistic 回歸分析冠脈FFR 值與CACS、EAT 及PAT 體積等指標(biāo)的相關(guān)性。＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料、血常規(guī)及血生化比較 兩組年齡、性別、BMI 及既往史差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05），兩組白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（NLR）、收縮壓、三酰甘油、總膽固醇及LDL差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 CACS、EAT 及PAT 檢查結(jié)果比較兩組CACS、EAT 及PAT 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05），見(jiàn)表1。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，PAT 及NLR 升高是FFR 值降低的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均＜0.05）。見(jiàn)表2。CACS 與FFR 及EAT與FFR的相關(guān)性不明顯，PAT 與FFR 呈負(fù)相關(guān)（=－0.965＜0.05），見(jiàn)圖1。

表1 兩組一般資料、血常規(guī)及血生化比較

表2 Logistic 回歸分析

3 討論

動(dòng)脈粥樣硬化是心血管疾病的主要病因，其中斑塊形成及血管狹窄引起的血流動(dòng)力學(xué)異常是導(dǎo)致心臟組織缺血及梗死的直接原因[4]。通過(guò)壓力導(dǎo)絲測(cè)定的FFR可精確的評(píng)估病變血管的血流動(dòng)力學(xué)信息，已經(jīng)成為指導(dǎo)血管再通手術(shù)的主要參考指標(biāo)。FFR 是指在血管狹窄的情況下，該血管所供組織區(qū)域能獲得的最大血流與同一區(qū)域理論上正常情況下所能獲得的最大血流之比，F(xiàn)FR 為臨床提供了功能性狹窄的準(zhǔn)確診斷，打破了常規(guī)影像學(xué)手段僅能識(shí)別血管的解剖學(xué)狹窄而無(wú)法反映相關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)信息的局限性。由于傳統(tǒng)的FFR 是通過(guò)造影獲得的，屬于有創(chuàng)檢查，近年來(lái)CT 血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)因其無(wú)創(chuàng)，成為研究熱點(diǎn)，F(xiàn)FR-CT 主要利用計(jì)算機(jī)模擬流體力學(xué)原理和冠狀動(dòng)脈CT成像技術(shù)，通過(guò)CTA獲得冠狀動(dòng)脈三維重建圖像和利用計(jì)算機(jī)專用軟件根據(jù)冠狀動(dòng)脈解剖學(xué)信息模擬冠狀動(dòng)脈血流情況，算出模擬的FFR值。FFR-CT 提供了冠狀動(dòng)脈解剖學(xué)和功能學(xué)的綜合性評(píng)價(jià)信息，對(duì)于冠狀動(dòng)脈狹窄和缺血的診斷和評(píng)價(jià)較為準(zhǔn)確，與冠脈FFR相關(guān)性良好[5]。FFR≥0.8 時(shí)，心肌無(wú)缺血改變的靈敏度＞90%；FFR＜0.75 時(shí)，心肌存在不同程度缺血的特異性約為100%；但是FFR 值在0.75～0.80的意義和治療手段還存在爭(zhēng)議[6]。因此，本研究未選取320CT 冠脈檢查中FFR 值在0.75～0.80 間的臨界患者。

冠心病發(fā)展的過(guò)程中，內(nèi)臟型肥胖的作用不容忽視。在與非肥胖患者進(jìn)行比較，內(nèi)臟型肥胖患者冠狀動(dòng)脈更容易發(fā)生冠脈缺血事件，發(fā)生急性心肌梗死率更高[7]。含有相同總脂肪量的人群中，他們發(fā)生冠心病的風(fēng)險(xiǎn)又不相同，這是因?yàn)橹驹谌梭w各部位的散布是不同的，內(nèi)臟脂肪含量較多的患者心肌缺血發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)更大，疾病的發(fā)展較快，預(yù)后更差，其病死率也增高。EAT 屬于內(nèi)臟脂肪中的一種，國(guó)內(nèi)外對(duì)EAT的各項(xiàng)研究表明，EAT 是全身脂肪組織中內(nèi)臟脂肪的一部分，它主要包裹在心臟周圍，也是心臟脂肪及內(nèi)臟脂肪的主要代表[8]。EAT 不僅是一個(gè)異位脂肪庫(kù)，更參與介導(dǎo)了肥胖引起心肌缺血的過(guò)程，它的含量與BMI、代謝危險(xiǎn)因素、內(nèi)臟脂肪、胰島素抵抗、冠心病及炎性脂肪細(xì)胞因子有著顯著相關(guān)性[9]。因此，EAT與心肌缺血的發(fā)病有關(guān)；并有學(xué)者提出應(yīng)被認(rèn)為是獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。本研究結(jié)果顯示，兩組CACS、EAT及PAT差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05），但是在校準(zhǔn)了年齡、收縮壓、舒張壓、血糖、三酰甘油等因素后，PAT與FFR呈負(fù)相關(guān)，PAT的增高是FFR 下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

炎癥反應(yīng)與冠狀動(dòng)脈FFR 值的相關(guān)性也不容忽視。炎癥反應(yīng)是引起冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊不穩(wěn)定甚至破裂出血的主要原因之一，而粥樣斑塊內(nèi)出血往往加速了血管內(nèi)附壁血栓的形成。白細(xì)胞參與的阻塞微循環(huán)事件，常導(dǎo)致心肌血流儲(chǔ)備下降等嚴(yán)重的并發(fā)癥[11]。進(jìn)一步研究表明，中性粒細(xì)胞以分泌蛋白水解酶及釋放炎性因子的方式導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷。上述研究結(jié)果證實(shí)，白細(xì)胞與心肌缺血密切相關(guān)，這從理論上論證了本研究中FFR 與白細(xì)胞及NLR 相關(guān)的結(jié)論[12]。本研究結(jié)果表明，白細(xì)胞及NLR 在不同F(xiàn)FR 值組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05），且NLR 為冠脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)的獨(dú)立危險(xiǎn)影響因素，這與Yilmaz 等[13]在急性冠脈綜合癥患者中發(fā)現(xiàn)FFR 與白細(xì)胞及NLR 相關(guān)的結(jié)論一致。