超聲造影在貼近胸壁周?chē)头文[瘤穿刺活檢術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

方曄，鐘海，郝龍

周?chē)头伟┦桥R床上常見(jiàn)的惡性腫瘤，不同病理分型在治療方式上存在較大差異，及早識(shí)別腫瘤病理分型可以指導(dǎo)臨床用藥[1]。影像引導(dǎo)的經(jīng)皮肺腫物穿刺活檢包括超聲引導(dǎo)及CT 引導(dǎo)穿刺活檢，是診斷肺腫物的主要途徑，不僅彌補(bǔ)了影像學(xué)診斷的不足，而且避免了手術(shù)診斷的創(chuàng)傷[2]。超聲造影可顯示病灶內(nèi)微血管灌注特點(diǎn)，可鑒別肺腫瘤組織及壞死組織，實(shí)時(shí)觀察穿刺路徑，用于指導(dǎo)周?chē)头文[物診斷[3]。本研究探討超聲造影對(duì)經(jīng)皮貼近胸壁周?chē)头文[物穿刺活檢的臨床應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年10 月至2020 月7 月來(lái)寧波市鄞州第二醫(yī)院就診的貼近胸壁周?chē)头文[物患者115例，均符合：（1）經(jīng)CT 或者M(jìn)R 檢查診斷為周?chē)头文[物，且明確病理分型；（2）經(jīng)評(píng)估有穿刺路徑；（3）既往無(wú)肝功能異常及嚴(yán)重心血管系統(tǒng)疾病病史；（4）不存在局部麻醉禁忌證，可耐受超聲或CT 引導(dǎo)下的介入穿刺治療；（5）患者在充分知情的情況下，簽署知情同意書(shū)。根據(jù)穿刺引導(dǎo)方式不同分為兩組，其中超聲造影引導(dǎo)下穿刺活檢患者60例設(shè)為實(shí)驗(yàn)組，CT 引導(dǎo)下的穿刺活檢55例設(shè)為對(duì)照組。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 儀器 超聲儀器為twice（意大利百勝）彩色多普勒超聲儀，使用凸陣探頭，頻率3.0～5.0 MHz。CT 為GE Optima（美國(guó)）64 排螺旋CT，管電壓120kV，自動(dòng)管電流，探測(cè)器準(zhǔn)直：64 mm×0.625 mm。超聲對(duì)比劑采用SonoVue（意大利BRACCO 公司），穿刺針為德邁特半自動(dòng)活檢針，常規(guī)選用16 G穿刺針以保證穿刺標(biāo)本量，小病灶選用18G 穿刺針。

1.3 方法（1）術(shù)前準(zhǔn)備：嚴(yán)格明確穿刺適應(yīng)證及禁忌證，必要的呼吸功能訓(xùn)練、體位訓(xùn)練，認(rèn)真分析現(xiàn)有影像學(xué)資料，提前規(guī)劃病灶穿刺路徑。（2）超聲造影引導(dǎo)下穿刺。①超聲造影：依據(jù)CT 判斷大體位置后，進(jìn)行常規(guī)超聲檢查，觀察病變大小、具體位置（圖1a），采用肘正中靜脈注入對(duì)比劑2.0 ml 后團(tuán)注5 ml 0.9%氯化鈉注射液，重點(diǎn)觀察腫物增強(qiáng)及廓清全過(guò)程，記錄腫塊強(qiáng)化部位、大小及有無(wú)壞死區(qū)域等信息，模擬穿刺途徑，注意避開(kāi)無(wú)對(duì)比劑充填區(qū)，經(jīng)造影顯示異常強(qiáng)化區(qū)域確定為穿刺靶目標(biāo)區(qū)域（圖1b）。②超聲引導(dǎo)下穿刺：選擇病灶異常強(qiáng)化區(qū)域行穿刺活檢，確定進(jìn)針點(diǎn)后，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局部麻醉后使用半自動(dòng)活檢槍進(jìn)行取材，超聲引導(dǎo)下實(shí)時(shí)觀察介入過(guò)程（圖1c），穿刺標(biāo)本放入甲醛固定液送病理學(xué)檢查。（3）CT 引導(dǎo)下穿刺：手術(shù)方法上除不進(jìn)行造影外與超聲造影組相同。

圖1 肺腺癌超聲造影指導(dǎo)穿刺活檢

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較用2檢驗(yàn)。＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 實(shí)驗(yàn)組男35例，女25例；年齡57～89 歲，平均（67.9±8.2）歲。惡性病變38例：肺腺癌17例，鱗癌11例，惡性胸腺瘤3例，小細(xì)胞癌3例，淋巴瘤2例，轉(zhuǎn)移癌2例；良性病變22例：炎性病灶12例，肺結(jié)核6例，肺膿腫4例。對(duì)照組男38例，女17例；年齡55～87 歲，平均（69.5±8.2）歲。惡性病變34例：肺腺癌13例，鱗癌9例，未分化癌4例，小細(xì)胞癌3例，淋巴瘤3例，轉(zhuǎn)移癌2例；良性病變21例：炎性病灶14例，肺結(jié)核3例，炎性假瘤2例，胸腺瘤2例。兩組上述資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05）。

2.2 兩組穿刺情況及并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組腫塊大小、穿刺針數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05），手術(shù)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表1。實(shí)驗(yàn)組取材成功58例，未取材成功2例，最終由CT 引導(dǎo)下穿刺確診；對(duì)照組取材成功率53例，未取材成功2例，最終由支氣管鏡確診，兩組取材成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率6.7%（針道出血2例，痰中帶血2例），對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率9.1%（針道出血3例，痰中帶血1例，氣胸1例），兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組一針陽(yáng)性率分別為49%（81/163）、36%（54/150），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=5.971＜0.05）。

表1 兩組腫塊大小、穿刺針數(shù)及手術(shù)時(shí)間比較

3 討論

周?chē)头文[物難以通過(guò)影像學(xué)檢查鑒別良惡性，穿刺活檢可以明確病理診斷和病理分型?，F(xiàn)有活檢方法有纖維支氣管鏡、CT 引導(dǎo)下活檢及超聲引導(dǎo)下活檢[4]。纖維支氣管鏡只能獲得肺部中央型病灶的病理，周?chē)筒∽兊脑\斷靈敏度較低[5]。CT 引導(dǎo)下優(yōu)勢(shì)在于解剖平面清晰、定位準(zhǔn)確，但其局限性有輻射且不能實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)穿刺情況。實(shí)時(shí)、簡(jiǎn)便、安全是超聲引導(dǎo)下穿刺的突出優(yōu)點(diǎn)，但受肺氣及機(jī)器分辨率影響較大，無(wú)法完全清楚顯示腫物邊界，不能真實(shí)判斷腫瘤內(nèi)活性區(qū)及壞死區(qū)[4]，可能造成病灶的取材失敗。

超聲造影可充分反映組織內(nèi)血流灌注情況，目前在肝臟、腎臟及甲狀腺等疾病的診療中已得到較為廣泛的應(yīng)用[3]。相對(duì)常規(guī)超聲，超聲造影提高了腫瘤的診斷準(zhǔn)確率，而且可有效引導(dǎo)腫物穿刺活檢，從而提高診斷陽(yáng)性率。本研究中實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間及一針陽(yáng)性率優(yōu)于對(duì)照組，與文獻(xiàn)[6]報(bào)道結(jié)果相一致。這可能是因?yàn)槌曉煊耙龑?dǎo)下穿刺活檢實(shí)時(shí)監(jiān)控穿刺過(guò)程，可縮短穿刺時(shí)間，增加患者舒適度；同時(shí)以增強(qiáng)區(qū)域?yàn)榘袇^(qū)，可直觀篩查出病灶無(wú)活性區(qū)域，避免對(duì)其進(jìn)行穿刺，明顯提高取材的一針陽(yáng)性率?？┭庑丶靶啬し磻?yīng)等是肺腫塊穿刺活檢的常見(jiàn)并發(fā)癥。本研究顯示實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說(shuō)明兩種方法都可常規(guī)應(yīng)用于臨床。但是實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率略低，一方面是因?yàn)槌暱梢詫?shí)時(shí)觀察穿刺過(guò)程；另一方面超聲造影可以顯示較大的血管，降低穿刺風(fēng)險(xiǎn)。但當(dāng)腫塊受到肺氣遮擋或機(jī)器衰減等影響，超聲則無(wú)法顯示腫塊全部范圍[7]；同時(shí)由于腫瘤病灶部位多與大血管依靠緊密，難以選擇穿刺點(diǎn)時(shí)導(dǎo)致超聲無(wú)法準(zhǔn)確獲得病灶部位的組織標(biāo)本[8]。本研究不足之處：首先樣本量偏少，需要更大樣本的研究；其次是超聲造影的局限性，肺腫塊必需緊貼胸壁才能顯示，這就會(huì)造成樣本選擇的偏倚。