微創(chuàng)經(jīng)皮與改良多裂肌入路椎弓根內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的療效比較

洪鋒，樓宇梁，王燦鋒

胸腰椎骨折是脊柱外科醫(yī)師常見(jiàn)的骨折，對(duì)于無(wú)神經(jīng)損傷者首選后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療。傳統(tǒng)后正中入路是最常使用的手術(shù)入路，但創(chuàng)傷大，出血多，且易造成椎旁肌肉的損傷，嚴(yán)重的可發(fā)生椎旁肌肉萎縮，影響術(shù)后恢復(fù)[1]。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)理念及技術(shù)的發(fā)展，改良椎旁多裂肌入路和微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定逐步應(yīng)用于臨床，前者通過(guò)多裂肌、最長(zhǎng)肌之間的肌間隙作為手術(shù)入路[2]，后者經(jīng)皮在椎旁軟組織中使用工作套管作為手術(shù)入路[3]，均避免了傳統(tǒng)后正中入路的缺點(diǎn)[4]。本研究擬比較改良椎旁多裂肌入路和微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016 年1 月至2017 年6 月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬江南醫(yī)院收治的無(wú)神經(jīng)損傷單節(jié)段胸腰椎骨折患者55例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確外傷病史，病程＜7 d，經(jīng)X 線(xiàn)片、CT 及MRI 檢查確診新鮮胸腰椎骨折；（2）T10～L4單節(jié)段椎體骨折；（3）骨折AO 分型均為A型；（4）患者及家屬同意手術(shù)，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有既往脊柱手術(shù)史者；（2）陳舊性胸腰椎骨折者；（3）合并神經(jīng)損傷，需椎板減壓者；（4）脊柱腫瘤或感染者；（5）骨密度T 值＜－2.5。

根據(jù)手術(shù)方式不同分為改良椎旁多裂肌入路內(nèi)固定組（觀察組）和微創(chuàng)經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定組（對(duì)照組）。觀察組35例，男13例，女22例；年齡22～64 歲，平均（55.3±13.1）歲；受傷原因?yàn)榻煌▊?0例，高處墜落傷16例，重物壓傷9例；受傷節(jié)段為T(mén)10～T1216例，L1～L419例；受傷致手術(shù)時(shí)間3～7 d，平均（4.5±1.9）d。對(duì)照組20例，男8例，女12例；年齡22～64 歲，平均（54.1±11.1）歲；受傷原因?yàn)榻煌▊?例，高處墜落傷10例，重物壓傷8例；受傷節(jié)段為T(mén)10～T128例，L1～L412例；受傷致手術(shù)時(shí)間3～7 d，平均（4.3±1.5）d。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），有可比性。

1.2 治療方法 兩組均采用全身麻醉，取俯臥位，常規(guī)腰部術(shù)野消毒、鋪巾，術(shù)中均使用自體血回輸機(jī)。

觀察組：采用C 形臂X 線(xiàn)透視機(jī)透視找到目標(biāo)椎弓根投影點(diǎn)，以傷椎棘突為中心，上下各一椎體連線(xiàn)，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織及腰背筋膜，兩側(cè)沿腰背筋膜下分離2～3 cm，找到多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙，通過(guò)手指或血管鉗鈍性分離，暴露目標(biāo)椎體上下關(guān)節(jié)突和橫突基地部。確定進(jìn)針點(diǎn)后置入合適長(zhǎng)度椎弓根螺釘，預(yù)彎并安裝雙側(cè)GSS連桿，擰緊各螺母，透視內(nèi)固定位置良好。清點(diǎn)器械紗布無(wú)誤，逐層縫合切口，無(wú)菌敷料包扎切口。

對(duì)照組：采用C 形臂X 線(xiàn)透視機(jī)透視找到目標(biāo)椎弓根投影點(diǎn)，沿雙側(cè)椎弓根投影點(diǎn)做一長(zhǎng)1 cm切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織、骶棘肌至關(guān)節(jié)突，沿椎弓根投影點(diǎn)為中心沿椎弓根軸線(xiàn)鉆孔，C形臂X 線(xiàn)透視機(jī)透視見(jiàn)開(kāi)口器位于椎弓根椎體中心線(xiàn)上、位于椎體深度1/3處，沿空心開(kāi)口器鉆入導(dǎo)針，拔出開(kāi)口器，沿導(dǎo)針用絲攻手動(dòng)擴(kuò)孔至椎體深度2/3 處，C 形臂X 線(xiàn)透視機(jī)透視確認(rèn)后，拔出空心絲攻，沿導(dǎo)針旋入帶定位裝置空心椎弓根螺釘。同上依次對(duì)目標(biāo)椎體置入螺釘。沿螺釘后方定位裝置安裝連接棒，沿定位裝置旋轉(zhuǎn)連接棒，使其通過(guò)椎弓根尾端U 形口，沿椎弓根尾部安裝撐開(kāi)裝置并使傷椎撐開(kāi)，沿螺釘后方定位套筒擰入螺母，透視確認(rèn)椎弓根釘及連接棒位置良好后拆除撐開(kāi)裝置，再次C 形臂X線(xiàn)透視機(jī)透視見(jiàn)椎弓根釘系統(tǒng)位置良好，骨折復(fù)位滿(mǎn)意，縫合切口，無(wú)菌敷料包扎切口。

1.3 觀察指標(biāo)（1）觀察記錄兩組患者手術(shù)情況，如切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及術(shù)中C 形臂X 線(xiàn)透視機(jī)透視次數(shù)。（2）記錄兩組術(shù)前、術(shù)后當(dāng)天及術(shù)后1 周采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS），以評(píng)價(jià)患者疼痛程度。（3）術(shù)前、術(shù)后1 周及術(shù)后6 個(gè)月行肌電圖檢查觀察多裂肌靜息電位，查看有無(wú)異常波形。采用丹麥維迪全功能肌電誘發(fā)電位儀行針刺肌電圖檢查。（4）記錄兩組術(shù)前、術(shù)后1 周及術(shù)后6 個(gè)月傷椎中央高度比值及節(jié)段后凸Cobb 角。傷椎中央高度比值=傷椎中央高度×2/（頭側(cè)相鄰椎體中央高度+尾側(cè)相鄰椎體中央高度）×100%，節(jié)段后凸Cobb角為頭側(cè)相鄰椎體上終板延長(zhǎng)線(xiàn)和尾側(cè)相鄰椎體上終板延長(zhǎng)線(xiàn)之間的夾角。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0 軟件分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況比較 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、C 形臂X 線(xiàn)透視機(jī)透視次數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05），兩組切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)情況指標(biāo)比較

2.2 VAS 評(píng)分及肌電圖檢查結(jié)果比較兩組術(shù)前及術(shù)后1 周VAS 評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05），術(shù)后當(dāng)天觀察組明顯低于對(duì)照組（＜0.05）；兩組術(shù)后當(dāng)天及術(shù)后1 周VAS 評(píng)分均低于術(shù)前（≥2.47，均＜0.05）。兩組術(shù)前靜息狀態(tài)下肌電圖檢查均無(wú)異常波形，術(shù)后1 周及術(shù)后6 個(gè)月靜息狀態(tài)下肌電圖檢查出現(xiàn)異常波形例數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組VAS 評(píng)分及肌電圖檢查結(jié)果比較

2.3 影像學(xué)指標(biāo)比較 兩組患者均獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間12～36 個(gè)月，平均（18.7±3.6）個(gè)月，均無(wú)脊髓損傷、脂肪液化、傷口延遲愈合、椎弓根螺釘位置異常及螺釘松動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生。兩組術(shù)前、術(shù)后1 周及術(shù)后6 個(gè)月傷椎中央高度比值及節(jié)段后凸Cobb角差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05），兩組術(shù)后1 周、術(shù)后6 個(gè)月傷椎中央高度比值及節(jié)段后凸Cobb角較術(shù)前均有改善（≥3.10＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組影像學(xué)指標(biāo)比較

3 討論

對(duì)于壓縮＞1/3的無(wú)神經(jīng)損傷胸腰椎骨折治療方法首選后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，傳統(tǒng)后正中入路因操作簡(jiǎn)單及暴露清晰，一直使用至今，然而其存在一些弊端，如廣泛剝離、術(shù)中拉鉤持續(xù)牽拉多裂肌、使用電刀燒灼分離止血及易損傷支配椎旁肌的神經(jīng)血管，將導(dǎo)致一系列術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，包括術(shù)后脂肪液化，傷口延遲愈合，腰背肌的僵硬無(wú)力、疼痛甚至肌萎縮，易引發(fā)腰椎術(shù)后失敗綜合征[5]。胸腰椎后路手術(shù)的微創(chuàng)理念是指使用現(xiàn)代先進(jìn)醫(yī)學(xué)設(shè)備和技術(shù)，利用腰背肌肉的解剖特點(diǎn)，通過(guò)手術(shù)通道減少術(shù)中肌肉的擠壓傷和燒灼傷，盡可能保留脊柱的原有結(jié)構(gòu)。目前臨床應(yīng)用較廣泛后路微創(chuàng)技術(shù)是改良椎旁多裂肌入路和微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定。

多裂肌覆蓋于椎體上下關(guān)節(jié)突的表面，具有保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨的作用，其也是唯一主要保護(hù)椎骨的肌肉，對(duì)穩(wěn)定脊柱具有重要作用[6]。多裂肌、最長(zhǎng)肌之間及多裂肌與多裂肌之間存在自然間隙，統(tǒng)稱(chēng)多裂肌間隙，該間隙內(nèi)存在節(jié)段動(dòng)脈和腰神經(jīng)后支，術(shù)中操作易損傷，導(dǎo)致術(shù)中出血較多和后期多裂肌失神經(jīng)萎縮[7]。改良椎旁多裂肌入路和微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定兩種術(shù)式均具有下列優(yōu)點(diǎn)：（1）切口較小，椎旁肌肉損傷少，維持脊柱的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性；（2）術(shù)中剝離少，減少術(shù)后脂肪液化、傷口延遲愈合；（3）無(wú)需牽拉椎旁肌就能簡(jiǎn)便的置入椎弓根螺釘；（4）術(shù)中不損傷神經(jīng)，術(shù)后肌肉萎縮發(fā)生率低；（5）臨床療效確切，可術(shù)后即可緩解患者疼痛，有效恢復(fù)傷椎高度。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后1 周及術(shù)后6 個(gè)月VAS評(píng)分、術(shù)后傷椎中央高度比值及節(jié)段后凸Cobb 角較術(shù)前均好轉(zhuǎn)（均＜0.05）。

微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定有以下缺點(diǎn)：（1）手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血多，術(shù)后即刻疼痛高于改良椎旁多裂肌入路。分析原因考慮微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定需要反復(fù)C 形臂X 線(xiàn)透視機(jī)透視，置釘過(guò)程需要更換套筒，增加了手術(shù)時(shí)間，且經(jīng)皮套筒操作盲操下有時(shí)會(huì)穿過(guò)多裂肌，會(huì)損傷節(jié)段動(dòng)脈，出血后不易止血導(dǎo)致出血量增加；同時(shí)穿過(guò)多裂肌操作會(huì)增加患者疼痛，而改良椎旁多裂肌入路為直視下操作，無(wú)需更換器械[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血及術(shù)后當(dāng)天VAS 評(píng)分均小于對(duì)照組（均＜0.05）。（2）透視次數(shù)多，輻射暴露時(shí)間長(zhǎng)。微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定很多操作需要C 形臂X 線(xiàn)透視機(jī)透視保證置釘準(zhǔn)確，增加了透視次數(shù)、輻射暴露時(shí)間，而改良椎旁多裂肌入路椎弓根內(nèi)固定只有個(gè)別操作需要C 形臂X 線(xiàn)透視機(jī)透視，大多數(shù)在直視下，有效減少輻射暴露時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，觀察組透視次數(shù)少于對(duì)照組（＜0.05）。（3）觀察組術(shù)后1 周及術(shù)后6個(gè)月靜息狀態(tài)下肌電圖檢查出現(xiàn)異常波形例數(shù)均要少于對(duì)照組（均＜0.05），臨床還是考慮部分病例套筒穿透多裂肌導(dǎo)致多裂肌損傷。（4）經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定術(shù)學(xué)習(xí)曲線(xiàn)長(zhǎng)，需要熟練掌握椎弓根解剖。

綜上所述，改良多裂肌入路和經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定治療無(wú)神經(jīng)損傷胸腰椎骨折均有切口小、無(wú)需牽拉椎旁肌、置釘方便及臨床療效確切等優(yōu)點(diǎn)，而改良多裂肌入路椎弓根內(nèi)固定還具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后腰背部疼痛輕及輻射暴露時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)。