右美托咪定對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)老年患者認(rèn)知功能和核因子-KB的影響

秦俊杰，王玲志，童恒

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）是一種麻醉及術(shù)后常見(jiàn)的腦部并發(fā)癥，多見(jiàn)于年紀(jì)較大的患者。中樞性炎癥反應(yīng)是引起POCD的關(guān)鍵所在，核因子-B（NF-B）在機(jī)體炎癥反應(yīng)中起著重要的作用[1]。右美托咪定是一種新型高選擇性2 腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有抗交感、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用，能夠顯著降低老年患者POCD的發(fā)生率[2]。本研究擬探討右美托咪定對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)老年患者認(rèn)知功能和NF-B的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018 年2 月至2020 年4 月寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院收治的行腹腔鏡下根治性廣泛全子宮切除術(shù)患者100例，其中年齡60～75歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為20～28 kg/m2；ASA 分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，術(shù)前簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表（MMSE）評(píng)分≥23 分。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為右美托咪定組（觀察組）和對(duì)照組，各50例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)（編號(hào)：2018-8），并與患者及患者家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 兩組患者在進(jìn)入手術(shù)室之后，先在穿刺間行橈動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈的穿刺，入手術(shù)室后常規(guī)進(jìn)行脈搏血氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）和有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（BP）的監(jiān)測(cè)。觀察組：做好常規(guī)監(jiān)測(cè)后，在進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)之前15 min，把1支200 g 右美托咪定（江蘇揚(yáng)子江藥業(yè)有限公司，規(guī)格200 g/支，批號(hào)：21010431）用0.9%氯化鈉注射液稀釋到50 ml，靜脈泵注右美托咪定負(fù)荷劑量0.5 g/kg，術(shù)中予維持劑量0.4 g·kg－1·h－1至手術(shù)結(jié)束。對(duì)照組：予相同容量的0.9%氯化鈉注射液，使用方法同觀察組。

兩組患者的麻醉誘導(dǎo)均采用舒芬太尼0.1～0.2 g/kg、咪達(dá)唑侖0.1～0.2 g/kg、羅庫(kù)溴銨40～50 mg 及丙泊酚1.5～3 mg/kg，給藥后待患者下頜松弛，立即進(jìn)行氣管插管，控制呼吸。手術(shù)期間麻醉維持劑量為丙泊酚2～8mg·kg－1·h－1，瑞芬太尼4～6 g·kg－1·h－1，每半小時(shí)追加1 次羅庫(kù)溴銨20 mg，用腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測(cè)麻醉深度，術(shù)中維持BIS 在40～60。

1.3 觀察指標(biāo)（1）分別在全身麻醉后手術(shù)前、術(shù)畢即刻、術(shù)畢24 h 抽取靜脈血3 ml，用離心機(jī)2000r/min離心15min，用空注射器抽取血漿放置于另一試管，放置于－70℃冰箱冷凍保存以待檢，用酶聯(lián)免疫法（ELISA法）測(cè)定血漿白介素6（IL-6）含量；抽取靜脈血1.8 ml 置于含0.2 ml 二甲基亞砜的試管中，－70℃冰箱冷凍保存以待檢，用流式細(xì)胞儀測(cè)定外周血中性粒細(xì)胞NF-B 表達(dá)水平。（2）術(shù)前1 d、術(shù)后1 d 及術(shù)后3 d 采用MMSE評(píng)分和簡(jiǎn)易智力量表（AMT）評(píng)分測(cè)定患者的認(rèn)知功能，其中MMSE＜20分判斷為POCD。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較 兩組年齡、ASA分級(jí)、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 IL-6 和NF-B 水平比較 兩組術(shù)畢即刻血漿IL-6 和NF-B 水平均較術(shù)前明顯升高（≥8.71，均＜0.01），術(shù)畢24 h IL-6 水平較術(shù)畢即刻明顯下降，但仍高于術(shù)前（≥7.89，均＜0.01）。與對(duì)照組比較，術(shù)畢即刻和術(shù)后24 h 觀察組血漿IL-6 和NF-B 水平均有明顯下降（均＜0.01）。見(jiàn)表2。

表2 兩組IL-6 和NF-B 水平對(duì)比

2.3 MMSE及AMT評(píng)分比較 對(duì)照組發(fā)生認(rèn)知功能障礙20例，觀察組發(fā)生認(rèn)知功能障礙1例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=5.90，＜0.01）。與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)后1 d 及術(shù)后3 d MMSE 和AMT評(píng)分均高于對(duì)照組（均＜0.01）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的MMSE 評(píng)分和AMT 評(píng)分對(duì)比 分

3 討論

根治性廣泛全子宮切除術(shù)由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，再加上老年患者可能合并心肺功能不全及高血壓病等基礎(chǔ)疾病，以及腔鏡手術(shù)常使用氣腹以及手術(shù)操作時(shí)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)均可導(dǎo)致老年患者POCD的發(fā)生[3]。POCD 發(fā)生機(jī)制主要有神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)、應(yīng)激反應(yīng)學(xué)說(shuō)和炎癥反應(yīng)學(xué)說(shuō)。既往研究表明，手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的應(yīng)激以及炎性因子的釋放，可能是POCD 重要的發(fā)病機(jī)制。炎性因子引起中樞神經(jīng)功能損傷的機(jī)制，主要是通過(guò)改變中樞神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞、誘導(dǎo)神經(jīng)凋亡、激活小膠質(zhì)細(xì)胞及星形膠質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生自由基、補(bǔ)體、谷氨酸鹽及一氧化氮等造成神經(jīng)損傷，進(jìn)而影響認(rèn)知功能。各種核轉(zhuǎn)錄因子、細(xì)胞因子等激活所造成的過(guò)度炎性反應(yīng)是繼發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的主要原因[4]。NF-B 是細(xì)胞中重要的轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子，各種炎癥介質(zhì)和抗炎介質(zhì)的釋放是由NF-B 介導(dǎo)的，國(guó)內(nèi)有研究[5]發(fā)現(xiàn)通過(guò)抑制NF-B 通道可以改善機(jī)體的炎性反應(yīng)。本研究結(jié)果表明，與對(duì)照組比較，術(shù)畢即刻和術(shù)后24 h觀察組血漿IL-6 和NF-B 水平均有明顯下降（均＜0.01）。

右美托咪定是一種新型高選擇性2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，同時(shí)究發(fā)現(xiàn)其具有明顯的抗炎作用[6]。本研究結(jié)果表明，與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)后1 d 及術(shù)后3 d MMSE 和AMT 評(píng)分均高于對(duì)照組（均＜0.01）。表明右美托咪定可改善腹腔鏡下根治性廣泛全子宮切除術(shù)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能，其機(jī)制與抑制NF-B的激活、減輕患者炎癥反應(yīng)有關(guān)。

綜上所述，右美托咪定可預(yù)防婦科腹腔鏡老年患者POCD的發(fā)生，可能與抑制NF-B 水平有關(guān)。