RIRS術后早期應用帕瑞昔布鈉對炎性反應的影響

湯洪浩 莫正周 楊錦鑫 盧茂鑫 陳偉強 孫鵬飛 賴德輝 李遠超 卞軍

1賀州廣濟醫(yī)院泌尿外科，廣西 542800；2廣西醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，南寧 530021；3廣州醫(yī)科大學附屬第五醫(yī)院泌尿外科 510700

腎結石發(fā)病率高，為泌尿外科常見疾病，由于腎結石可導致上尿路梗阻積水及感染，嚴重者可損傷患者的腎臟功能［1-2］。目前腎結石治療主要通過手術方法，但傳統(tǒng)的開放手術創(chuàng)傷較大，并且恢復慢，目前臨床上已較少采用［3］。近年來，輸尿管軟鏡碎石術（retrograde intrarenal surgery，RIRS）作為一種新型的微創(chuàng)手術方式在腎結石手術中應用越來越廣泛，并且隨著臨床操作經驗的積累，RIRS的手術適應證范圍也在逐漸擴大，并可應用于處理更大更復雜的腎結石，如腎盞憩室結石、馬蹄腎結石、脊柱畸形合并腎結石、孤立腎結石等，具有較少的并發(fā)癥和較高的結石清除率［4-5］。但RIRS術中由于腎盂內壓力升高導致尿液里面的細菌、毒素進入血液循環(huán)，有造成逆行感染的可能，最危險的就是尿源性膿毒血癥及其導致的全身炎性反應綜合征，嚴重可導致感染性休克，甚至危及生命［6-8］。

本研究擬針對在手術后早期（術后2 h內）使用選擇性環(huán)氧化酶-2（COX-2）抑制劑——帕瑞昔布鈉注射液對全身炎性反應的影響進行回顧性分析，研究其在RIRS術后早期使用對炎性指標、術后恢復情況的影響，提供臨床依據，以指導后續(xù)的臨床實踐工作。

1 資料與方法

1.1 一般資料2020年1月至12月期間，在賀州廣濟醫(yī)院及廣州醫(yī)科大學附屬第五醫(yī)院泌尿外科住院的98例（賀州廣濟醫(yī)院泌尿外科66例，廣州醫(yī)科大學附屬第五醫(yī)院泌尿外科32例）接受RIRS手術治療的腎結石患者作為研究對象，依據是否在術后早期采用帕瑞昔布鈉靜脈注射鎮(zhèn)痛分為研究組與對照組。研究組40例，在RIRS術后2 h內采用帕瑞昔布鈉注射液40 mg靜脈注射；對照組58例，未在RIRS術后使用帕瑞昔布鈉或其他消炎鎮(zhèn)痛類藥物。研究組中：男性20例，女性20例，年齡范圍在25～71歲，年齡（49.5±2.1）歲；結石直徑范圍為11～27 mm，結石直徑（19.2±6.1）mm，其中左腎結石21例，右腎結石19例。對照組中：男性31例，女性27例，年齡范圍在23～88歲，年齡（49.3±1.8）歲；結石直徑范圍為10～26 mm，結石直徑（18.3±5.4）mm，其中左腎結石27例，右腎結石31例。兩組患者的性別、年齡、手術部位、結石直徑的差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），研究組和對照組的基線資料一致，見表1。

1.2 納入標準和排除標準

1.2.1 納入標準 ①經CT、X線平片與泌尿系統(tǒng)彩超等檢查確診為單發(fā)或是多發(fā)結石，并符合腎結石相關診斷標準，結石直徑＜30 mm；②研究對象腎功能、血尿常規(guī)指標正常；③患者臨床病歷資料完整。

1.2.2 排除標準 ①患有心、肺、肝、腎等重要器官功能紊亂者；②合并糖尿病、高血壓病等慢性疾病的患者；③近期接受影響或干擾本研究生化指標水平的相關治療伴有其他泌尿系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤者；④精神狀態(tài)異?；蛞缽亩鹊驼?；⑤凝血功能障礙患者；⑥存在嚴重腎臟損傷的患者。

1.3 手術方法 兩組患者的手術過程包括以下內容：①統(tǒng)一采用硬膜外麻醉，麻醉成功后，患者取截石位，術野常規(guī)消毒、鋪巾。②先以輸尿管硬鏡經尿道外口進鏡，經尿道進入膀胱內，觀察膀胱內大體情況，尋找雙側輸尿管口；在輸尿管導管引導下以輸尿管硬鏡經患側輸尿管口進鏡至輸尿管內；在輸尿管硬鏡直視下向患側輸尿管內置入導絲；保持導絲在輸尿管內，退出輸尿管鏡并吸除大部分膀胱內尿液使膀胱松弛；沿導絲向患側輸尿管內置入輸尿管軟鏡鞘（16F）達輸尿管上段；拔除輸尿管軟鏡鞘內芯，更換輸尿管軟鏡，并經輸尿管軟鏡鞘置入軟鏡并進鏡至輸尿管上段或腎內尋找結石；輸尿管軟鏡直視下尋找到結石后，經輸尿管軟鏡工作通道插入專用光纖，選擇適合功率以鈥激光光纖將結石粉碎為直徑2 mm以下碎塊；退出鈥激光光纖，經工作通道置入套石網籃至患側腎內，套取少量碎石經輸尿管軟鏡鞘取出，以做結石成分分析；檢查患側輸尿管上段及腎內無殘留大塊結石，即經輸尿管軟鏡工作通道置入導絲，保留導絲，退出輸尿管軟鏡；經尿道外口以輸尿管硬鏡進鏡至膀胱內觀察患側輸尿管口，直視下沿導絲向患側輸尿管內置入F6雙J管，使雙J管上端位于腎盂內，下端位于膀胱內。③檢查患側輸尿管內雙J管位置正常，退出輸尿管硬鏡，留置F16雙腔尿管并接尿袋，手術完畢。術后2小時內，實驗組采用帕瑞昔布鈉注射液（生產企業(yè)：Pharmacia &Upjohn Company LLC；批準文號：進口藥品注冊證號H20171071；規(guī)格：40 mg/瓶）40 mg+0.9%生理氯化鈉溶液10 ml靜脈注射。

1.4 觀察指標

1.4.1 實驗室指標 術后血清白細胞介素6（IL-6）（pg/ml）、降鈣素原（PCT）（ng/ml）、血清淀粉樣蛋白A（SAA）（mg/L）、血白細胞增加率（%）、肌酐（μmol/L）、尿酸（μmol/L）水平，各項實驗室指標均在患者術后12 h內測得。

1.4.2 臨床指標 手術時間（min）、術中出血量（ml）、術后患者住院時間（d）。

1.5 統(tǒng)計學處理 使用SPSS19.0軟件對研究數(shù)據進行統(tǒng)計學分析處理，IL-6、PCT、SAA、血白細胞增加率、術后住院天數(shù)、患者年齡、手術時間、術中出血量等指標符合正態(tài)分布，均用（±s）表示，對患者的性別、肌酐、尿酸、手術部位均分類處理。計量資料采用獨立樣本t檢驗比較，計數(shù)資料采用χ2檢驗比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者手術相關指標比較 兩組患者均順利完成手術，兩組患者手術情況見表2，手術時間和術中出血量的差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；研究組患者RIRS術后住院時間較對照組稍短，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 兩組腎結石患者手術情況及術后住院時間比較（±s）

表2 兩組腎結石患者手術情況及術后住院時間比較（±s）

注：研究組在輸尿管軟鏡碎石術（RIRS）術后2 h內采用帕瑞昔布鈉注射液40 mg靜脈注射，對照組未在RIRS術后使用帕瑞昔布鈉或其他消炎鎮(zhèn)痛類藥物

組別研究組對照組t值P值例數(shù)40 58手術時間（min）51.4±9.7 47.8±7.3 1.942 0.055術中出血量（ml）2.9±0.6 2.8±0.5 0.628 0.531術后住院時間（d）4.1±1.5 4.6±2.5 1.282 0.205

2.2 兩組患者術后炎性指標比較 兩組實驗室指標比較見表3。結果顯示研究組患者的IL-6、PCT、SAA、血白細胞增加率較對照組均明顯下降，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），提示使用帕瑞昔布鈉能有效降低RIRS術后患者的炎性反應水平。

表3 兩組腎結石患者實驗室指標比較（±s）

表3 兩組腎結石患者實驗室指標比較（±s）

注：研究組在輸尿管軟鏡碎石術（RIRS）術后2 h內采用帕瑞昔布鈉注射液40 mg靜脈注射，對照組未在RIRS術后使用帕瑞昔布鈉或其他消炎鎮(zhèn)痛類藥物；IL-6為白細胞介素6，PCT為降鈣素原，SAA為血清淀粉樣蛋白A

組別研究組對照組t值P值例數(shù)40 58 IL-6（pg/ml）11.99±3.67 13.57±3.10 3.985 0.004 PCT（μg/L）0.15±0.06 1.53±0.74 2.841 0.028 SAA（mg/L）41.71±6.87 79.56±15.59 2.677 0.031血白細胞增加率（%）76.28±6.51 96.20±15.17 2.026 0.033

2.3 兩組患者術后腎功能情況比較 兩組患者的肌酐和尿酸水平比較見表4。兩組患者肌酐水平、尿酸水平差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

2.4 兩組患者術后藥物不良反應 兩組患者術后均未發(fā)生與藥物相關的不良反應。

表4 兩組腎結石患者肌酐、尿酸比較

3 討 論

RIRS是近年來治療腎結石的一種常用微創(chuàng)手術技術，由于體表沒有手術切口，經自然通道進行手術，在泌尿外科臨床得到越來越廣泛的應用。但是RIRS術后可能出現(xiàn)泌尿系感染、尿膿毒血癥等并發(fā)癥，繼發(fā)的全身炎性反應綜合征嚴重可危及生命。為減少術后感染及尿膿毒血癥發(fā)生率，臨床泌尿外科醫(yī)生采用了多種方法，如術中監(jiān)測并控制腎盂內壓、使用可接負壓的輸尿管軟鏡鞘、對較大的腎結石控制手術時間、術中術后加強抗感染藥物治療等方法，但是仍不能完全避免其發(fā)生，因此有必要研究如何降低術后全身炎性反應水平，以預防感染及尿膿毒血癥導致的全身炎性反應綜合征對機體的進一步損害。

帕瑞昔布鈉是可以通過靜脈注射或肌肉注射的選擇性COX-2抑制劑，它主要通過特異抑制COX-2，阻斷花生四烯酸合成前列腺素而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，同時抑制痛覺超敏，運用于術中、術后鎮(zhèn)痛療效顯著，一般作用時間為6～12 h［9］，因此我們對選用的各項指標數(shù)據均在患者術后12 h內測得。相關研究表明，使用帕瑞昔布鈉可有效降低術后炎性應激反應，其機制可能是通過抑制外周和中樞神經系統(tǒng)的COX而抑制前列腺素產生，減少外周傷害性感受器向中樞神經系統(tǒng)的傳遞［10］，進而抑制了腫瘤壞死因子（TNF）-α、IL-6的釋放，減輕炎性反應。因此，術后早期（術后2 h內）使用帕瑞昔布鈉可能對減輕術后早期炎性反應、避免病情進展有重要意義。

本研究中我們選用作為感染早期診斷的實驗室指標如IL-6、PCT、SAA、血白細胞增加率等，以便觀察帕瑞昔布鈉對術后早期全身炎癥反應的影響。在本研究中，研究組患者術后的IL-6、PCT、SAA、血白細胞增加率均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），這說明帕瑞昔布鈉在RIRS術后早期使用不僅會對患者產生超前鎮(zhèn)痛效果，還可以降低炎癥因子水平，有助于減輕全身炎性反應。研究組使用帕瑞昔布鈉后患者術后血肌酐、尿酸水平與對照組比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），表明RIRS術后早期使用帕瑞昔布鈉并不會影響患者腎功能或對患者腎功能造成損害，因此安全性是可靠的。

我們通過分析患者的術后住院時間來評估帕瑞昔布鈉是否有利于其術后康復。研究組患者RIRS術后住院時間較對照組稍短［（4.1±1.5）d比（4.6±2.5）d］，顯示術后恢復稍快，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），考慮可能是因為RIRS術后住院時間通常較短，因此差異不明顯。

綜上所述，在RIRS術后早期（術后2 h內）使用帕瑞昔布鈉靜脈注射可有效降低腎結石患者RIRS術后的IL-6、PCT、SAA、血白細胞增加率水平，從而減輕患者全身炎性反應，且對RIRS術后患者腎功能無明顯損害，因此RIRS術后早期使用帕瑞昔布鈉是安全有效的，并有利于患者術后加速康復。由于本研究病例數(shù)相對較少，且為回顧性研究，仍需要大樣本的隨機、雙盲、前瞻性對照研究進一步驗證，以提供更為可靠的臨床依據。

利益沖突：作者已申明文章無相關利益沖突。