賦權(quán)健康教育模式對(duì)心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者華法林抗凝依從性的影響

韓艷艷 陳小莉 焦丹丹 史素玲 王曉鋒

1河南科技大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管外科，洛陽(yáng) 471003；2河南科技大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理部，洛陽(yáng) 471003

心臟瓣膜置換術(shù)是我國(guó)成人心臟外科最常見(jiàn)的手術(shù)之一，接受機(jī)械瓣膜置換者需要終身口服華法林抗凝治療。但華法林若抗凝治療不當(dāng)，極易發(fā)生出血、栓塞等嚴(yán)重的并發(fā)癥［1］。文獻(xiàn)報(bào)道，患者服用華法林不依從所致的出血并發(fā)癥為10%～16%，血栓栓塞并發(fā)癥1%～3%［2-3］，嚴(yán)重者危及患者的生命甚至導(dǎo)致死亡。瓣膜置換術(shù)后患者正確服用華法林抗凝對(duì)預(yù)防并發(fā)癥具有重大意義［4］。因此提高患者華法林的服用依從性，減少不良后果是十分必要的。華法林抗凝治療的依從性指患者能夠嚴(yán)格地遵守臨床醫(yī)囑，堅(jiān)持在口服華法林時(shí)按正確的劑量、頻次和方法，保持患者食譜的穩(wěn)定性及定期進(jìn)行國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）監(jiān)測(cè)的遵從程度［5-6］。影響華法林抗凝效果的因素除個(gè)體差異外，患者主觀對(duì)抗凝知識(shí)的認(rèn)知程度以及治療依從性也影響其抗凝療效［7-8］。采取必要措施提高患者的認(rèn)知程度對(duì)提高抗凝依從性十分重要?；颊哔x權(quán)是增強(qiáng)利于個(gè)體或群體做出正確健康決策的相關(guān)知識(shí)、技能和信心的過(guò)程，其目的是改善患者健康知識(shí)、技能和態(tài)度，以達(dá)到更好的治療效果［9］。研究顯示，對(duì)患者賦權(quán)可增強(qiáng)其健康決策能力、疾病管理信心和健康責(zé)任感，促進(jìn)患者參與到疾病的治療和管理中，達(dá)到與疾病共存的狀態(tài)［10-11］。目前賦權(quán)理論的研究主要應(yīng)用于糖尿病、冠心病等慢性疾病的管理中，對(duì)心臟外科患者機(jī)械瓣膜置換術(shù)后抗凝依從性的影響鮮見(jiàn)報(bào)道。因此，本研究以136例行心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)的患者為例，探討賦權(quán)健康教育模式對(duì)其術(shù)后服用華法林抗凝依從性的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月至2020年6月在河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管外科行心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)的患者136例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各68例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者年齡≥18歲，符合二尖瓣和/或主動(dòng)脈瓣病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）心臟機(jī)械瓣置換術(shù)后需口服華法林抗凝治療；（3）愿意參加本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）2次行心臟瓣膜置換手術(shù)者；（2）肝腎等臟器功能衰竭；（3）聽(tīng)力障礙或語(yǔ)言表達(dá)交流障礙；（4）精神疾病或認(rèn)知障礙患者；（5）存在抗凝禁忌證者。本研究經(jīng)河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)的抗凝管理，即入院后第1天接受常規(guī)宣教，介紹病房環(huán)境及瓣膜病相關(guān)知識(shí)。術(shù)前由責(zé)任護(hù)士定期對(duì)患者進(jìn)行抗凝知識(shí)健康教育；術(shù)后由重癥監(jiān)護(hù)病房的責(zé)任護(hù)士進(jìn)行一對(duì)一的華法林服藥指導(dǎo)和INR監(jiān)測(cè)；從重癥監(jiān)護(hù)病房轉(zhuǎn)至普通病房當(dāng)天再次由責(zé)任護(hù)士告知患者及家屬手術(shù)后服用華法林及INR監(jiān)測(cè)的注意事項(xiàng)。在院期間，由主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士對(duì)患者服用華法林和INR監(jiān)測(cè)的疑問(wèn)進(jìn)行指導(dǎo)。出院時(shí)為患者發(fā)放《華法林抗凝治療和管理手冊(cè)》，并進(jìn)行抗凝治療知識(shí)和技能指導(dǎo)及常規(guī)健康教育，囑患者遵醫(yī)囑定期回院復(fù)查。（1）干預(yù)方案實(shí)施。試驗(yàn)組在常規(guī)的抗凝管理基礎(chǔ)上，實(shí)施以賦權(quán)理論為指導(dǎo)的患者賦權(quán)健康教育摸式，包括2個(gè)階段。階段1為院內(nèi)指導(dǎo)和個(gè)體賦權(quán)：①賦權(quán)團(tuán)隊(duì)的建立。由心外科主任、主管醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士和1名具有碩士學(xué)歷的護(hù)士擔(dān)任抗凝專職管理（以下簡(jiǎn)稱抗凝專職護(hù)士）成立抗凝管理團(tuán)隊(duì)。②制定心臟瓣膜抗凝管理方案、健康教育手冊(cè)和INR監(jiān)測(cè)記錄單，培訓(xùn)抗凝管理團(tuán)隊(duì)成員，統(tǒng)一嚴(yán)格執(zhí)行抗凝方案。③患者賦權(quán)健康教育的實(shí)施。采用巴西教育學(xué)家提出的賦權(quán)理論模式，按照傾聽(tīng)→對(duì)話→反思→行動(dòng)一系列的過(guò)程，擬定患者賦權(quán)的護(hù)理計(jì)劃［12］。首先，在患者入院第1天，由主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士全面評(píng)估患者的經(jīng)濟(jì)水平、疾病狀態(tài)、宗教信仰、瓣膜病知識(shí)掌握程度和自護(hù)能力等情況，幫助患者發(fā)現(xiàn)其可利用的醫(yī)療資源，為患者提出個(gè)體化、切實(shí)可行的健康教育建議，建立良好和諧的護(hù)患關(guān)系，增強(qiáng)患者及家屬的安全感。術(shù)前通過(guò)健康教育講座、情景模擬訓(xùn)練、發(fā)放健康教育手冊(cè)等方式，為患者及其家屬提供瓣膜病管理的信息。術(shù)前1 d進(jìn)行心理疏導(dǎo)：介紹治療專家情況及手術(shù)成功案例，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)治療及術(shù)后抗凝的信心。術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房，由監(jiān)護(hù)病房的責(zé)任護(hù)士和醫(yī)生進(jìn)行一對(duì)一的華法林服藥指導(dǎo)和INR監(jiān)測(cè)。待術(shù)后病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)入心外病房后，由病房責(zé)任護(hù)士和主管醫(yī)生共同執(zhí)行個(gè)體化的抗凝治療方案，責(zé)任護(hù)士每天遵照醫(yī)囑及INR的監(jiān)測(cè)結(jié)果一對(duì)一的指導(dǎo)患者服藥和記錄抗凝監(jiān)測(cè)單，并針對(duì)患者及家屬的問(wèn)題進(jìn)行個(gè)體化的健康指導(dǎo)。④每周舉行1次患者及家屬的交流會(huì)，由患者分享服藥的困惑和經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)病友討論提高患者的自我認(rèn)知和管理能力，會(huì)議由護(hù)士長(zhǎng)召集和主持，由抗凝團(tuán)隊(duì)的1名醫(yī)生和抗凝專職護(hù)士參加，在交流會(huì)中不干預(yù)，僅提供指導(dǎo)性意見(jiàn)。⑤出院前測(cè)評(píng)，出院前由抗凝專職護(hù)士考核患者及家屬對(duì)口服華法林抗凝知識(shí)的知曉度，如：血凝監(jiān)測(cè)的頻率、血凝指標(biāo)的理解、并發(fā)癥的表現(xiàn)及簡(jiǎn)單的處理等，發(fā)放華法林抗凝管理手冊(cè)和INR監(jiān)測(cè)記錄單。階段2為院外延續(xù)管理和同伴賦權(quán)：①出院后由抗凝專職護(hù)士創(chuàng)建患者抗凝檔案，每周1次進(jìn)行電話隨訪并記錄。②微信群交流平臺(tái)，每周定時(shí)在微信群內(nèi)推送瓣膜抗凝科普知識(shí)，患者及家屬可以利用微信平臺(tái)將血凝化驗(yàn)單等結(jié)果上傳，由抗凝團(tuán)隊(duì)進(jìn)行疑惑解答和指導(dǎo)。③建立抗凝門診管理患者，血凝異常的患者督促患者及時(shí)到抗凝門診進(jìn)行復(fù)查，并給予個(gè)體化指導(dǎo)。（2）干預(yù)過(guò)程的質(zhì)量控制：主任、護(hù)士長(zhǎng)每周1次對(duì)在院患者的INR達(dá)標(biāo)及華法林應(yīng)用情況進(jìn)行督導(dǎo)；抗凝管理團(tuán)隊(duì)每月召開(kāi)1次質(zhì)量反饋會(huì)，由抗凝專職護(hù)士匯報(bào)當(dāng)月抗凝管理中患者反饋較多的問(wèn)題和需要改進(jìn)的內(nèi)容；每月1次通過(guò)微信平臺(tái)對(duì)院外患者抗凝問(wèn)題進(jìn)行集中答疑，強(qiáng)化和鞏固患者抗凝管理的質(zhì)量和效果。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）中文版患者賦權(quán)量表（CES）［13］。評(píng)估患者術(shù)前1 d、術(shù)后第7天、出院1個(gè)月和3個(gè)月的患者賦權(quán)程度。該量表包括控制疾病的信心、醫(yī)患關(guān)系、社會(huì)支持、對(duì)自身權(quán)利的認(rèn)識(shí)、對(duì)疾病的掌控感和同伴支持的6個(gè)維度共44個(gè)條目。計(jì)分方法為L(zhǎng)ikert 5級(jí)法，1分為強(qiáng)烈不同意，2分為不同意，3分為不確定，4分為同意，5分為強(qiáng)烈同意。評(píng)分越高表示患者賦權(quán)能力越強(qiáng)，得分＞160分為賦權(quán)水平較好，100～160分為賦權(quán)水平中等，＜100分為賦權(quán)水平較低。Cronbach'sα系數(shù)為0.956，內(nèi)容效度指數(shù)（CVI）為0.870。（2）《華法林抗凝認(rèn)知情況問(wèn)卷》［14］評(píng)價(jià)患者出院1個(gè)月、3個(gè)月后對(duì)抗凝藥華法林認(rèn)知情況：包括血栓形成的原因、口服華法林的作用及方法、劑量調(diào)整方法、監(jiān)測(cè)的頻次及自我監(jiān)測(cè)出血和栓塞的癥狀和體征等15個(gè)條目，答對(duì)1題算1分，累計(jì)總分15分，以總分的60%、80%為分界指標(biāo)將患者的認(rèn)知程度分為3個(gè)層次，即＜9分為認(rèn)知差，8～11分為認(rèn)知中等，≥12分為認(rèn)知好，得分越高說(shuō)明知識(shí)掌握越好。問(wèn)卷Cronbach'sα系數(shù)為0.84，CVI為0.85。（3）抗凝治療依從性問(wèn)卷。采用司在霞等［15］設(shè)計(jì)的華法林抗凝治療依從性問(wèn)卷收集出院后1個(gè)月、3個(gè)月的數(shù)據(jù)。該問(wèn)卷內(nèi)容包括服藥、自我監(jiān)測(cè)、復(fù)查及生活方式依從性4個(gè)維度，共11個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分法，1～4分分別表示根本做不到、偶爾做得到、基本做得到和完全做得到，得分越高，表明抗凝治療依從性越好。該量表Cronbach'sα系數(shù)為0.88，CVI為0.95，信效度良好。分析時(shí)采用得分指標(biāo)，其計(jì)算公式為：得分指標(biāo)（%）＝問(wèn)卷的實(shí)際得分/該問(wèn)卷的可能最高得分×100%，抗凝治療依從性總分得分指標(biāo)≥80%為好，＜80%為差［16］。（4）兩組患者INR達(dá)標(biāo)情況及并發(fā)癥。華法林最佳的抗凝強(qiáng)度為INR 2.0～3.0［17］，INR達(dá)標(biāo)率是反映患者對(duì)華法林控制程度的重要指標(biāo)，達(dá)標(biāo)率高提示患者INR控制水平較理想［18］。INR達(dá)標(biāo)率＝INR值達(dá)標(biāo)次數(shù)/監(jiān)測(cè)總次數(shù)×100%。INR達(dá)標(biāo)率≥80%為INR控制良好，INR達(dá)標(biāo)率＜80%為INR控制不良，記錄患者出院后1個(gè)月、3個(gè)月INR控制良好例數(shù)。觀察兩組患者出院后3個(gè)月有無(wú)出血、血栓和栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生。

1.4 資料收集 兩組患者入院時(shí)填寫(xiě)一般資料調(diào)查問(wèn)卷，由抗凝專職護(hù)士在患者術(shù)前第1天、術(shù)后第7天分別向患者發(fā)放中文版CES，在患者出院1個(gè)月、3個(gè)月返院復(fù)查時(shí)，讓患者填寫(xiě)華法林抗凝認(rèn)知情況問(wèn)卷、華法林抗凝治療依從性問(wèn)卷、中文版CES，所有問(wèn)卷均當(dāng)場(chǎng)收回，有效收回率100%。通過(guò)INR記錄單統(tǒng)計(jì)INR達(dá)標(biāo)率和并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)的比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析；計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)分別比較計(jì)數(shù)資料和等級(jí)資料，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 兩組行心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)患者在性別、年齡、體質(zhì)量、瓣膜置換術(shù)類型、住院時(shí)間、文化程度、家庭年收入等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組行心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)患者一般資料比較

2.2 術(shù)后CES評(píng)分比較CES評(píng)分組間和時(shí)間存在交互作用，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F組間＝256.890、F時(shí)間＝1 074.899、F交互＝165.186，均P＜0.001）。多重比較結(jié)果顯示，術(shù)后7 d、出院1個(gè)月、3個(gè)月試驗(yàn)組CES評(píng)分均高于對(duì)照組，且兩組術(shù)后7 d、出院1個(gè)月、3個(gè)月評(píng)分均高于術(shù)前1 d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組行心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后CES評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組行心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后CES評(píng)分比較（分，±s）

注：CES為中文版患者賦權(quán)量表；與術(shù)前1 d比較，aP＜0.05，與對(duì)照組比較，bP＜0.05；對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)抗凝管理，試驗(yàn)組在常規(guī)管理的基礎(chǔ)上實(shí)施賦權(quán)健康教育模式

組別試驗(yàn)組對(duì)照組例數(shù)68 68術(shù)前1 d 100.31±10.15 103.78±8.03術(shù)后7 d 139.23±12.45ab 115.07±9.73a出院1個(gè)月165.52±15.05ab 133.33±10.67a出院3個(gè)月183.17±17.19ab 140.05±10.36a

2.3 華法林抗凝知識(shí)認(rèn)知情況比較 試驗(yàn)組出院1個(gè)月、3個(gè)月抗凝知識(shí)認(rèn)知合格率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），且認(rèn)知優(yōu)良程度更高（P＜0.001），見(jiàn)表3。

2.4 抗凝依從性比較 試驗(yàn)組出院1個(gè)月、3個(gè)月抗凝依從性問(wèn)卷得分均高于對(duì)照組，出院1個(gè)月、3個(gè)月抗凝依從性好均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表4。

表3 兩組行心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)患者華法林抗凝知識(shí)掌握情況比較[例（%）]

表4 兩組行心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)患者出院1個(gè)月、3個(gè)月抗凝依從性比較

2.5 術(shù)后抗凝INR達(dá)標(biāo)情況比較 試驗(yàn)組出院1個(gè)月、3個(gè)月INR控制良好比率（INR達(dá)標(biāo)率≥80%）均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組行心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后INR控制情況[例(%)]

2.6 術(shù)后抗凝并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組出院3個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生率為2.94%（2/68），低于對(duì)照組16.2%（11/68），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝6.889，P＜0.05），見(jiàn)表6。

表6 兩組行心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后抗凝并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討 論

3.1 賦權(quán)健康教育模式可提高患者對(duì)疾病的自我管理能力 患者賦權(quán)健康教育模式是以患者為中心，醫(yī)護(hù)人員通過(guò)向患者提供相關(guān)知識(shí)，激發(fā)患者的內(nèi)在行為改變動(dòng)機(jī)，使患者從內(nèi)心接受治療并參與健康決策制定，繼而提高患者的自我管理能力［19］。有研究顯示，患者戰(zhàn)勝疾病的信念與其賦權(quán)能力有明顯的相關(guān)性，將患者賦權(quán)理論應(yīng)用于疾病的護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)中對(duì)疾病的管理有重要意義［20］。本研采用患者賦權(quán)健康教育模式，通過(guò)成立抗凝團(tuán)隊(duì)、信息平臺(tái)搭建、心理干預(yù)、一對(duì)一健康宣教和病友溝通，賦能給患者個(gè)人，實(shí)現(xiàn)個(gè)人水平的賦權(quán)能動(dòng)，試驗(yàn)組患者中文CES評(píng)分明顯高于對(duì)照組，表明賦權(quán)健康教育模式可提高機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者的自我賦權(quán)水平，包括控制疾病的信心、對(duì)自身權(quán)利的認(rèn)識(shí)、對(duì)疾病的掌控感等。賦權(quán)是基于患者需求而采取的一系列自我決策措施，基于該理論，實(shí)現(xiàn)了較好地疾病管理。

3.2 賦權(quán)健康教育模式可提高機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者服用華法林的認(rèn)知度和抗凝依從性 患者賦權(quán)是患者內(nèi)在潛能被激發(fā)，進(jìn)而掌控自身健康的過(guò)程。機(jī)械瓣膜置換術(shù)后的抗凝是一個(gè)終身的漫長(zhǎng)過(guò)程，需要患者具備一定的抗凝知識(shí)和健康意識(shí)。本研究的賦權(quán)健康教育模式提高了患者的抗凝認(rèn)知水平。試驗(yàn)組出院1個(gè)月、3個(gè)月的抗凝依從性明顯高于對(duì)照組，高于屈清榮等［21］報(bào)道的在傳統(tǒng)教育模式下接受機(jī)械瓣膜置換術(shù)患者，術(shù)后早期（＜6個(gè)月）抗凝監(jiān)測(cè)依從性為63.5%的研究結(jié)果。對(duì)機(jī)械瓣膜置換術(shù)后的患者賦權(quán)教育模式是從患者的角度出發(fā)，激發(fā)患者的內(nèi)在潛能、增強(qiáng)自信心，以幫助其提高術(shù)后華法林抗凝達(dá)標(biāo)的積極性，提高了患者的自我效能及生活質(zhì)量，達(dá)到了控制疾病、促進(jìn)健康的目的。

3.3 賦權(quán)健康教育模式可增加INR達(dá)標(biāo)率，減少術(shù)后抗凝并發(fā)癥 本研究通過(guò)患者賦權(quán)護(hù)理計(jì)劃的構(gòu)建和實(shí)施，并提供延續(xù)護(hù)理。通過(guò)患者支持、患者激活、患者承諾和患者參與4個(gè)方面，激發(fā)其內(nèi)在潛能，改善患者的華法林服用知識(shí)、技能和態(tài)度。以患者為中心，著眼于家庭，依靠家庭的功能，提高了患者INR達(dá)標(biāo)率并減少了抗凝并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示試驗(yàn)組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月INR控制良好比率明顯高于對(duì)照組，術(shù)后出血、血栓和栓塞等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。健康賦權(quán)理論的應(yīng)用可促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［22-23］。

綜上所述，本研究將賦權(quán)健康教育模式應(yīng)用于機(jī)械瓣膜置換術(shù)患者可有效激發(fā)患者對(duì)疾病管理的信心、增強(qiáng)患者健康責(zé)任感和健康決策能力，提高術(shù)后華法林抗凝的依從性，從而減少了抗凝并發(fā)癥，改善心臟瓣膜置換術(shù)后患者的生存質(zhì)量。由于本研究干預(yù)時(shí)間較短，未來(lái)將繼續(xù)完善干預(yù)措施，進(jìn)一步探討患者出院后的抗凝依從性、并發(fā)癥及生存質(zhì)量的改善情況，以評(píng)估患者賦權(quán)健康教育的遠(yuǎn)期效果。