“集成共享”理念下同質(zhì)化培訓(xùn)模式在靜脈留置針相關(guān)操作培訓(xùn)中的應(yīng)用

謝莉莉 劉萬珍 阮文紅 黃婷 吳昕

臨床工作中，靜脈留置針是輸液治療的必不可少的重要工具，避免了頭皮針反復(fù)穿刺帶來的痛苦，利于緊急搶救，減少了護(hù)士穿刺操作次數(shù)。除了靜脈輸液外，還可用于腹腔穿刺排放腹水，減少常規(guī)的反復(fù)穿刺排水的痛苦，簡(jiǎn)單、易行[1-2]。其應(yīng)用效果與護(hù)理人員操作水平、操作技巧、敷貼的應(yīng)用及固定、封管方法等密切相關(guān)。研究顯示[3-4]，新護(hù)士外周靜脈留置針知識(shí)掌握度水平較低，技能僅為中等水平，由此引發(fā)的靜脈炎、皮下血腫、穿刺失敗、液體滲漏、靜脈血栓形成的概率明顯增加，還增加護(hù)士自身被針刺傷的風(fēng)險(xiǎn)。

近年來，我院規(guī)模不斷擴(kuò)大，新聘護(hù)士數(shù)量增加，低年資護(hù)士成為臨床護(hù)理主力軍（約占1/3），但由于其工作經(jīng)驗(yàn)匱乏、穿刺技巧掌握度低、護(hù)患溝通能力不足，加之均沒有接受過系統(tǒng)全面的靜脈留置針培訓(xùn)，影響了臨床護(hù)理質(zhì)量[5-6]?！凹晒蚕怼迸嘤?xùn)理念是在頂層設(shè)計(jì)、資源共享的指導(dǎo)下，充分借助社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析理論和方法，克服臨床帶教老師知識(shí)水平、操作標(biāo)準(zhǔn)與理論知識(shí)更新不一等困難，進(jìn)而達(dá)到不同護(hù)士均可獲取規(guī)范化培訓(xùn)與知識(shí)共享的信息服務(wù)[7-8]。有關(guān)文獻(xiàn)[9]對(duì)同質(zhì)化管理定義為，結(jié)合崗位職責(zé)與個(gè)人能力，采取相同培訓(xùn)管理模式與內(nèi)容，逐步縮小服務(wù)特性差距的一種模式。因此，本研究構(gòu)建“集成共享”理念下的同質(zhì)化培訓(xùn)模式，集成優(yōu)質(zhì)信息資源、師資力量，構(gòu)建靜脈治療護(hù)士培訓(xùn)小組三級(jí)質(zhì)量控制，對(duì)低年資護(hù)士實(shí)施靜脈留置針操作技能培訓(xùn)，以評(píng)價(jià)其效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016 年4 月—2017 年6 月我院接受外周靜脈留置針培訓(xùn)的57 名護(hù)士設(shè)為對(duì)照組，另選取2018 年4 月—2019 年5 月我院接受外周靜脈留置針培訓(xùn)的54 名護(hù)士設(shè)為觀察組。對(duì)照組中女55 名，男2名；平均年齡21.87±1.58歲。觀察組中女52名，男2 名；平均年齡21.48±1.21 歲。兩組畢業(yè)時(shí)長(zhǎng)均為1～3 年，年齡、性別比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 培訓(xùn)方法

1.2.1 對(duì)照組 采取集中PPT 理論知識(shí)授課、1 名帶教老師現(xiàn)場(chǎng)操作示范的途徑培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后留2 周時(shí)間受訓(xùn)護(hù)士自主練習(xí)，再進(jìn)行操作考核。

1.2.2 觀察組 自2018 年4 月起實(shí)施“集成共享”理念下同質(zhì)化培訓(xùn)模式。具體如下。

1.2.2.1 構(gòu)建同質(zhì)化培訓(xùn)小組 “集成共享”理念下同質(zhì)化培訓(xùn)小組分為三級(jí)，構(gòu)建靜脈治療培訓(xùn)調(diào)控小組（三級(jí)網(wǎng)絡(luò)）：由靜療?？菩〗M組長(zhǎng)、靜療?？谱o(hù)士4 人組成，負(fù)責(zé)每月對(duì)培訓(xùn)過程護(hù)理問題糾正與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。構(gòu)建培訓(xùn)小組(二級(jí)網(wǎng)絡(luò))：在全院挑選護(hù)師以上職稱、具有3 年以上臨床帶教經(jīng)驗(yàn)、取得經(jīng)醫(yī)院培訓(xùn)合格后頒發(fā)帶教老師證書的護(hù)士8 名組成。組建靜療聯(lián)絡(luò)員小組(一級(jí)網(wǎng)絡(luò))：由病區(qū)符合條件護(hù)理骨干（臨床護(hù)理工作時(shí)長(zhǎng)≥5年、護(hù)師以上職稱、大專以上學(xué)歷、有一定帶教能力、自愿承擔(dān)“靜療聯(lián)絡(luò)員”相應(yīng)工作）組成，定期反饋受訓(xùn)護(hù)士知識(shí)技能學(xué)習(xí)情況，負(fù)責(zé)各項(xiàng)培訓(xùn)。

1.2.2.2 制訂同質(zhì)化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)

（1）培訓(xùn)項(xiàng)目：分別設(shè)置三級(jí)網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)項(xiàng)目，其中一級(jí)網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)項(xiàng)目包括：留置針基礎(chǔ)理論知識(shí)、留置針穿刺技巧、留置針維護(hù)操作；二級(jí)網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)包括：健康教育落實(shí)質(zhì)量、護(hù)士服務(wù)主動(dòng)性、護(hù)理服務(wù)滿意度；三級(jí)網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)包括：培訓(xùn)結(jié)果評(píng)價(jià)表制定、每月組織培訓(xùn)效果反饋改進(jìn)。各級(jí)培訓(xùn)項(xiàng)目均含理論知識(shí)培訓(xùn)和操作培訓(xùn)，各有側(cè)重。①理論知識(shí)培訓(xùn)：培訓(xùn)前護(hù)士基本情況調(diào)查（年齡、學(xué)歷、實(shí)習(xí)單位、年資、既往留置針學(xué)習(xí)經(jīng)歷）；外周靜脈留置針理論知識(shí)水平考核，考核試卷由靜療聯(lián)絡(luò)員小組聯(lián)合靜脈治療培訓(xùn)調(diào)控小組制定；三級(jí)網(wǎng)絡(luò)人員根據(jù)衛(wèi)生部《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》、INS《靜脈輸液護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》和以往臨床護(hù)理需求制定理論培訓(xùn)內(nèi)容。②操作培訓(xùn)：三級(jí)網(wǎng)絡(luò)組員根據(jù)靜療規(guī)范與我院臨床護(hù)理操作規(guī)程統(tǒng)一外周靜脈留置針操作規(guī)范、流程及考核標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)二級(jí)網(wǎng)絡(luò)組員進(jìn)行同質(zhì)化培訓(xùn)及考核，培訓(xùn)內(nèi)容包括靜脈留置針相關(guān)理論與操作；二級(jí)網(wǎng)絡(luò)組員對(duì)一級(jí)網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)人員考核，確保人人達(dá)標(biāo)。制作相關(guān)PPT 及視頻，總共6 大模塊，其中PPT 包括靜脈解剖生理、靜脈治療并發(fā)癥預(yù)防和護(hù)理、自我防護(hù)對(duì)策3 大模塊。視頻包括靜脈留置針十步操作法、留置針維護(hù)法、留置針患者健康教育3 大模塊。

（2）培訓(xùn)結(jié)果評(píng)價(jià)：制訂各模塊合格率和考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，包括靜脈解剖生理（30 條，評(píng)分≥95 分）、留置針操作（20 條，評(píng)分≥95 分）、留置針維護(hù)法（10 條，評(píng)分≥90 分）、靜脈治療并發(fā)癥預(yù)防和護(hù)理（35 條，評(píng)分≥90 分）、自我防護(hù)對(duì)策（30條，評(píng)分≥90 分）、留置針患者健康教育（20 條，評(píng)分≥90 分）等。

1.2.2.3 實(shí)施同質(zhì)化培訓(xùn)對(duì)策

（1）培訓(xùn)形式與內(nèi)容：理論培訓(xùn)：預(yù)先發(fā)放理論P(yáng)PT 與操作視頻供每位護(hù)士觀看學(xué)習(xí)；利用多媒體集中授課，分組討論分享，培訓(xùn)時(shí)間10 學(xué)時(shí)。操作培訓(xùn)：所有受訓(xùn)護(hù)士分7 個(gè)批次參與培訓(xùn)及考核，地點(diǎn)設(shè)在教學(xué)中心示教室，由培訓(xùn)組成員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)實(shí)景培訓(xùn)，重點(diǎn)講解操作流程及技巧，受訓(xùn)護(hù)士根據(jù)個(gè)人需求，對(duì)應(yīng)時(shí)間段參加培訓(xùn)。培訓(xùn)組成員現(xiàn)場(chǎng)為護(hù)士打分，要求真實(shí)客觀。線上答疑：建立信息化交流平臺(tái)，設(shè)置“各級(jí)網(wǎng)絡(luò)護(hù)士與受訓(xùn)護(hù)士微信群”，培訓(xùn)組設(shè)8 名成員輪流負(fù)責(zé)線上答疑，受訓(xùn)護(hù)士每日晚20:00-22:00 統(tǒng)一獲取解答。

（2）分層實(shí)施培訓(xùn)目標(biāo)考評(píng)、提升培訓(xùn)質(zhì)量：①由靜療聯(lián)絡(luò)員根據(jù)培訓(xùn)過程評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容對(duì)被抽查受訓(xùn)護(hù)士逐項(xiàng)檢查打分，再將評(píng)分匯總交至靜脈治療培訓(xùn)調(diào)控員。②靜脈治療培訓(xùn)調(diào)控員每月將靜療聯(lián)絡(luò)員抽查、巡查發(fā)現(xiàn)的培訓(xùn)方法與內(nèi)容問題匯總，及時(shí)對(duì)靜脈治療護(hù)理培訓(xùn)教師指導(dǎo)糾正后，按照目標(biāo)考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)再次考評(píng)。③一對(duì)一幫扶指導(dǎo)。三級(jí)網(wǎng)絡(luò)2 名護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)計(jì)劃，每個(gè)月分到2-3 個(gè)受訓(xùn)小組中，按計(jì)劃輪流蹲點(diǎn)指導(dǎo)培訓(xùn)質(zhì)量管理。

1.2.2.4 實(shí)施“集成共享”信息化培訓(xùn) 建立信息化靜脈留置針管理平臺(tái)，采用移動(dòng)終端健康教育培訓(xùn)平臺(tái)管理所有受訓(xùn)者，①通過OA 系統(tǒng)分享理論培訓(xùn)課件、靜脈治療新知識(shí)新理論、靜療?？谱o(hù)士學(xué)習(xí)經(jīng)歷及臨床案例分析等；②下達(dá)學(xué)習(xí)作業(yè)任務(wù)與培訓(xùn)通知；③設(shè)立答疑解惑專欄，由二級(jí)網(wǎng)絡(luò)成員負(fù)責(zé)管理解答培訓(xùn)過程共性問題；④及時(shí)公布各課時(shí)每位成員各自考核成績(jī)數(shù)據(jù)，做到統(tǒng)一化、透明化，各項(xiàng)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、可控、追蹤管理，提升培訓(xùn)管理效率。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）外周靜脈留置針知識(shí)測(cè)試卷與操作技能關(guān)鍵要素評(píng)價(jià)：查閱參考文獻(xiàn)結(jié)合醫(yī)院臨床護(hù)理的特點(diǎn)[10-11]，由靜脈治療護(hù)理專業(yè)小組成員自行設(shè)計(jì)理論知識(shí)考核問卷，包含：留置前評(píng)估、留置操作要點(diǎn)、留置期導(dǎo)管功能與并發(fā)癥評(píng)估、導(dǎo)管維護(hù)和啟用以及其他相關(guān)知識(shí)多維度，共涵蓋16 個(gè)填空題+判斷題，各題答對(duì)計(jì)“1”分，答錯(cuò)計(jì)“0”分，累計(jì)評(píng)分0～16分，評(píng)分高低與研究對(duì)象理論成績(jī)好壞，留置針相關(guān)知識(shí)掌握度呈正比。同樣設(shè)計(jì)留置針操作技能關(guān)鍵要素評(píng)分量表，該量表主要包括：評(píng)估、告知、穿刺、固定、記錄、健康教育、維護(hù)、再次啟用等31 項(xiàng)關(guān)鍵要素，操作正確計(jì)“1”分，否則計(jì)“0”分，總評(píng)分0～31 分，評(píng)分高低與留置針操作技能掌握度呈正相關(guān)。

（2）一次穿刺成功率：由一級(jí)與二級(jí)網(wǎng)絡(luò)成員根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[12]自制“靜脈留置針穿刺記錄表”，檢查并記錄納入受訓(xùn)護(hù)士靜脈留置針一次穿刺成功情況。

（3）指標(biāo)缺陷發(fā)生率[13]：綜合評(píng)定受訓(xùn)護(hù)士培訓(xùn)完成1 個(gè)月內(nèi)是否發(fā)生常見缺陷狀況，內(nèi)容包括：穿刺技術(shù)、操作評(píng)估、無菌觀念、操作流程、院感知識(shí)、靜療知識(shí)及溝通能力等考核涉及的全部指標(biāo)缺陷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以“均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用 t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組外周靜脈留置針理論及操作成績(jī)比較

觀察組外周靜脈留置針理論成績(jī)、操作成績(jī)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）,見表1 。

表1 兩組外周靜脈留置針理論及操作成績(jī)情況對(duì)比

2.2 兩組外周靜脈留置針一次穿刺成功率及指標(biāo)缺陷發(fā)生率比較

觀察組一次穿刺成功率優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組指標(biāo)缺陷發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組外周靜脈留置針一次穿刺成功率及指標(biāo)缺陷發(fā)生率比較

3 討論

靜脈留置針其導(dǎo)管柔軟，管徑細(xì)，易操作及固定，特別是危重、新生兒、老年、休克等患者，病情復(fù)雜、變化快，可隨時(shí)打開靜脈通道及時(shí)用藥，以提高搶救成功率。但鑒于留置針成本與操作難度等因素，實(shí)踐機(jī)會(huì)較少，臨床帶教的有效性難以實(shí)現(xiàn)[14]。通過對(duì)我院每年需接受靜脈留置針操作狀況調(diào)查統(tǒng)計(jì)[15]，認(rèn)為該項(xiàng)操作對(duì)于臨床護(hù)士靜脈留置針穿刺置管方法與技巧、敷貼的應(yīng)用及固定、封管方法等要求較高，為此我們嘗試采取“集成共享”理念下同質(zhì)化培訓(xùn)模式，利用局域網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建靜脈留置針安全技術(shù)專項(xiàng)培訓(xùn)資源信息平臺(tái)，分布教育培訓(xùn)過程所需全部靜脈留置針理論培訓(xùn)課件、靜脈治療新知識(shí)新理論、靜療?？谱o(hù)士學(xué)習(xí)經(jīng)歷及臨床案例分析等各種信息資源集合，使受訓(xùn)護(hù)士可充分利用學(xué)習(xí)資源，共享教學(xué)方式；此外，三級(jí)網(wǎng)絡(luò)設(shè)置分工確切，靜脈治療培訓(xùn)調(diào)控小組、靜療聯(lián)絡(luò)員小組以及靜脈治療護(hù)理培訓(xùn)小組職責(zé)分工確切，將最佳護(hù)理培訓(xùn)手段同質(zhì)化于新老護(hù)士，培訓(xùn)內(nèi)容符合臨床實(shí)際需求與前沿性效果，改善臨床靜脈留置針使用綜合水平。另外，每次培訓(xùn)及考核的成績(jī)數(shù)據(jù)注重實(shí)時(shí)反饋、動(dòng)態(tài)跟蹤，規(guī)范護(hù)理培訓(xùn)程序應(yīng)用，不僅鍛煉護(hù)士靜脈留置針臨床操作，還提升其臨床思維、病情觀察、溝通交流與人文關(guān)懷等多方能力。通過同質(zhì)化管理，有效擴(kuò)展了護(hù)士專業(yè)視野，提升了護(hù)理綜合素質(zhì)。

靜脈輸液作為普遍性、技術(shù)性和專業(yè)性治療手段，在我院住院患者中使用率高達(dá)79.1%～95.0%。陶艷玲等指出[16]，對(duì)于護(hù)士留置針課程內(nèi)容與操作培訓(xùn)重點(diǎn)在于評(píng)估能力、穿刺技術(shù)與維護(hù)知識(shí)，以確保高比例靜脈留置針護(hù)理合格率。本調(diào)查低年資護(hù)士與高年資護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容需求存在差異且多方面，但排前2 位均提出留置針穿刺及維護(hù)技術(shù)、留置針基礎(chǔ)理論知識(shí)?！凹晒蚕怼崩砟罱Y(jié)合同質(zhì)化培訓(xùn)借助短小精煉、主題明顯、易分享的微視頻載體，通過微信引發(fā)群體討論等新型模式[17]，助于操作者以第三者視角更細(xì)致觀察與分析自身操作，辨別自身操作正確性與不規(guī)范，進(jìn)而減少操作缺陷，提升護(hù)理合格率。除此之外，本次培訓(xùn)形式與內(nèi)容，還強(qiáng)調(diào)分層實(shí)施培訓(xùn)目標(biāo)考評(píng)、提升培訓(xùn)質(zhì)量，擬定區(qū)分不同層級(jí)護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃、學(xué)習(xí)目標(biāo)，并按照三級(jí)靜脈治療培訓(xùn)調(diào)控小組對(duì)培訓(xùn)監(jiān)督安排管理采用不同主題培訓(xùn)，內(nèi)容含靜脈解剖生理、靜脈留置針規(guī)范使用與維護(hù)、靜脈治療并發(fā)癥預(yù)防和護(hù)理、自我防護(hù)對(duì)策、護(hù)患溝通技巧、靜脈治療護(hù)理新進(jìn)展等。

目前同質(zhì)化管理應(yīng)用于靜脈留置針?？?、高危壓瘡、外科糖尿病患者等眾多領(lǐng)域，作為科學(xué)高效醫(yī)療護(hù)理新模式，內(nèi)涵特點(diǎn)為時(shí)限性、連續(xù)性、標(biāo)準(zhǔn)性，及減少醫(yī)療費(fèi)用，利于多學(xué)科優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，充分利用醫(yī)療資源，但國(guó)內(nèi)將其用于靜脈留置針培訓(xùn)過程研究較少[18]?！凹晒蚕怼崩砟钕碌耐|(zhì)化培訓(xùn)模式，旨在基于不同?？铺攸c(diǎn)、護(hù)士年資等差異，不但優(yōu)化護(hù)理服務(wù)與一致性，充分運(yùn)用社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析理論與方法，彌補(bǔ)臨床帶教老師單一知識(shí)水平、操作標(biāo)準(zhǔn)與認(rèn)知更新困難等，使得受訓(xùn)者接受三級(jí)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，涵蓋線上與線下的靜脈留置針輸液過程的知識(shí)、技術(shù)，多媒體集中授課、技能示教練習(xí)與臨床實(shí)景培訓(xùn)，均存在不同級(jí)別網(wǎng)絡(luò)跟蹤與全程指導(dǎo)，取得良好培訓(xùn)效果。這與陳夢(mèng)云[4]、劉婭等[15]指出的上述培訓(xùn)模式同時(shí)改善護(hù)士熟練實(shí)施操作能力與較高綜合判斷、決策能力相符。充分證明“集成共享”理念下同質(zhì)化培訓(xùn)模式在靜脈留置針相關(guān)操作培訓(xùn)中的應(yīng)用方法值得推廣。