從來訪者的“信息轟炸”中走向“個案概念化”

鐘志農(nóng)

摘要：“個案概念化”就是對個案提供的大量信息，進行抽象、概括、提煉，形成一個能準確表述個案問題性質(zhì)和本質(zhì)特征的思維過程?！皞€案概念化”的最終目的是形成三大理性認識：（1）“個案是什么”和“個案不是什么”？（準確定位）（2）“個案為什么”？（合理假設）（3）“個案怎么辦”？（擬訂方案與長短期目標）。概念化的過程要經(jīng)過四個步驟：（1）選擇輔導者的理論視角;（2）盡可能完整地搜集來訪者的關(guān)鍵信息;（3）將信息資料概括為上述的三大理性認識;（4）合理地表述，形成文字概要。通過解析沈春燕老師的輔導個案《我是一棵無人知道的小草》，詳細闡述了“個案概念化”的歷程。

關(guān)鍵詞：個案概念化;關(guān)鍵信息;本質(zhì)特征

中圖分類號：G44 文獻標識碼：B 文章編號：1671-2684（2021）24-0049-05

沈春燕老師的個案報告《我是一棵無人知道的小草》（本期第45～48頁）原文長達2.8萬字，到最后呈現(xiàn)在大家面前的這份五千余字定稿，中間經(jīng)歷了將近兩個半月的跟蹤輔導與集體研討過程，我和“心海團隊”成員們跟隨沈老師的干預措施發(fā)表了許多意見和建議。由于雜志版面的限制，這里只從我個人的視角對這一案例的“個案概念化”歷程做一個概要的解析，以便讀者進一步理解沈春燕老師處理本個案的內(nèi)在思維歷程。

一、什么是“個案概念化”

所謂“概念化”，其實就是一個抽象和概括的過程，就是從感性認識中，從大量的信息中，抽象、概括出核心的、本質(zhì)的東西，然后給出一個定義，給出一個判斷，給出一些假設。一句話，概念化就是一個“去偽存真”“去粗取精”“由表及里”“披沙揀金”的過程。而“個案概念化”就是對個案提供的大量信息，進行抽象、概括、提煉，形成一個能準確表述個案問題性質(zhì)和本質(zhì)特征的思維過程。

來訪的個案到了心理輔導室，最初呈現(xiàn)的信息往往是雜亂的、模糊的。個案本人在敘述的過程中，也會給出一些自己的概念，就是他自認為自己如何如何。這些粗糙的概念很可能是不準確的，甚至是虛假的，而且這些并不確切的“粗概念”還包含著許多下一級的“亞概念”“子概念”，所以具有很大的綜合性和混亂性。概念越粗糙、越模糊，信息量就越雜，越不容易把握。所以必須對它重新進行澄清、抽象、概括、界定和表述，使個案的問題從“密集的信息轟炸”中走向“概念化”，從而使個案的問題變得更具體、更清晰、更容易觀察和進行干預。

“個案概念化”的最終目的是要形成三大理性認識：（1）“個案是什么”和“個案不是什么”？（準確定位）（2）“個案為什么”？（合理假設）（3）“個案怎么辦”？（擬訂方案與長短期目標）。

這個概念化的過程要經(jīng)過四個步驟：（1）選擇輔導者的理論視角;（2）盡可能完整地搜集來訪者的關(guān)鍵信息;（3）將信息資料概括為上述的三大理性認識;（4）合理地表述，形成文字概要。

下面就是我從自己的系統(tǒng)治療的理論取向出發(fā)，對沈春燕老師的個案（下文簡稱《小草》）提出“個案概念化”的思考與建議。

二、對《小草》個案的概念化思考

（一）個案“是什么”

思考1：4月6日個案劃傷手腕與脖子，完全是因為班主任給媽媽打電話說的一句話（“你兒子不用參加中考了”，或是“你兒子不肯吃午飯”？）而引起的突發(fā)性、沖動性的行為，沒有事先的充分準備，談不上是周密思考后的自殺行為，而完全是一種憤怒情緒的表達。從自傷行為的烈度來推斷，我認為是班主任說的“不用報名參加中考”這句話激怒了個案，因為當著全班的面這樣說，會讓個案覺得很沒有面子。而“你兒子不肯吃午飯”則根本不會引發(fā)個案強烈的憤怒情緒。所以，4月6日的自傷行為，個案憤怒的成分可能大于痛苦的成分。

至于說到個案在家里也曾經(jīng)有想跳樓的舉動，也是與家長發(fā)生沖突后的沖動性應激反應。

但是，問題的嚴重性恰恰在于，青少年的自殺行為主要是三種：

一種是因為各種“前因”感到絕望、抑郁情緒累積到“痛不欲生”時實施的自殺，這種自殺往往經(jīng)歷長時間的醞釀，蓄謀已久，當事青少年將其視為一種“解脫”。

第二種則是因情境性應激事件，而突發(fā)的憤怒情緒引起的沖動型自殺，往往是“一念之差”便成“千古之恨”，令旁人猝不及防。而且后者所占的比例不可低估，無論是發(fā)生在家里，還是發(fā)生在學校里，都有不少的典型案例。

第三種就是幻想型自殺，把解決問題的應對方法寄托于來世，或者想象在自殺后事情如何真相大白，欺負自己或冤屈自己的另一方如何受到懲罰。沖動型自殺和幻想型自殺是青少年自殺區(qū)別于成年人自殺的明顯不同之處。

所以，青少年沖動性的自傷行為很可能會演化成沖動型的自殺行為，必須引起高度重視。

在DSM-5中，沒有將自殺自傷行為明確定義為某一種心理障礙，因為在多種心理障礙中都會導致自殺自傷的行為結(jié)果。也就是說，自殺是一種跨界的心理障礙癥狀。但是在國內(nèi)，有學者明確地將青少年自殺、自傷及傷人行為列入行為障礙，這一點可供參考。

思考2：DSM-5中對“邊緣型人格障礙”（缺陷）的基本特征是這樣表述的：“這些患者長期處于心境或行為的危機之中。他們通常會感到空虛和無聊。身份紊亂（不安全的自我形象）使得他們會強烈地依附他人，然后以同等的精力拒絕這些人。另一方面，他們會瘋狂地想要防止被拋棄（可以是實際的或幻想的）。強烈的沖動性會使他們傷害自己、自殘或進行其他可能會帶來傷害的行為，……盡管應激可以導致短暫的分離或偏執(zhí)癥狀，但這些癥狀很快會緩解。強烈的、快速的情緒波動可能會導致不恰當?shù)暮蜔o法控制的憤怒?！?/p>

詹姆斯·莫里森對DSM-5中“邊緣型人格障礙”（缺陷）的解釋是這樣的：“邊緣型人格障礙（BPD）的患者看起來都是不穩(wěn)定的。他們經(jīng)常會在情緒、行為或人際關(guān)系上處于危急狀態(tài)。許多患者會感到空虛和無聊。他們將自己緊緊地依附在他人身上，然后當他們想象自己被所依靠的人忽視或者虐待時，他們會變得極其憤怒或有敵意。他們可能會沖動地想要傷害或毀壞自己。這些行為是憤怒的表達，希望獲得幫助或嘗試讓自己對情緒上的痛苦麻木。盡管BPD會體驗到短暫的精神病性癥狀，但很快會緩解，以至于從來不會如精神分裂癥樣的精神病相混淆。強烈的和快速的情緒波動、易沖動和不穩(wěn)定的人際關(guān)系使得這些患者很難在社交、工作或?qū)W校生活中充分發(fā)揮潛能。BPD有家族遺傳的傾向性。這些人真的很痛苦——太痛苦，以至于高達10%的個體會自殺?！盵1]