203 份靜脈滴注藥品說明書用藥信息標(biāo)注情況分析*

李 娜，謝 欠，李 飛，陳正萍

（重慶市黔江中心醫(yī)院藥學(xué)部，重慶 409099）

靜脈給藥為住院患者常用的給藥方式，操作較復(fù)雜，易出現(xiàn)差錯(cuò)[1]。研究顯示，靜脈給藥發(fā)生差錯(cuò)的概率比非靜脈給藥高5 倍[2]。這些差錯(cuò)會影響藥物使用的安全性和有效性，甚至?xí)a(chǎn)生嚴(yán)重不良事件。藥物的溶劑、滴注濃度和滴速是影響靜脈給藥安全性及有效性的重要因素[3－4]。本研究中對我院203 份靜脈滴注藥品說明書中溶劑、滴注濃度、滴速等的標(biāo)注情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析，為臨床合理用藥提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

收集我院藥房2020 年12 月所有可用于靜脈注射的藥品，納入藥品說明書中明確標(biāo)注可“靜脈滴注”的藥品，排除明確標(biāo)注不可靜脈滴注或僅標(biāo)注可靜脈注射的藥品，最終納入203 份，使用Excel 軟件錄入標(biāo)注的溶劑、滴注濃度與滴速，并進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)與分析。

2 結(jié)果

2.1 溶劑、滴注濃度、滴速標(biāo)注情況

結(jié)果見表1。

表1 我院靜脈滴注藥品說明書中藥品使用相關(guān)信息標(biāo)注情況Tab.1 Labeling information of intravenous drug manuals in our hospital

2.2 標(biāo)注溶劑藥物分布、代表藥物及溶劑種類

近50%的藥物可用0.9%氯化鈉注射液和5%葡萄糖注射液作溶劑，部分藥物對溶解和稀釋所用溶劑的要求不同。結(jié)果見表2。

表2 我院藥品說明書標(biāo)注溶劑靜脈滴注藥物分布、代表藥物及溶劑種類Tab.2 Labeling information of intravenous drugs distribution，representative drugs and solvent types in drug manuals with labled solvent in our hospital

2.3 滴注濃度限值藥物分布

203 份靜脈滴注藥品說明書中，有90 份（44.33%）明確標(biāo)注滴注質(zhì)量濃度限值，其中消化系統(tǒng)藥物和抗微生物藥物的標(biāo)注比例相對較高。另有11 份中藥注射劑雖明確標(biāo)注用法用量，但其藥品說明書規(guī)格項(xiàng)下有效成分信息不明確，無法計(jì)算滴注濃度。明確標(biāo)注滴注濃度限值的90 種藥物中，消化系統(tǒng)藥物、心血管系統(tǒng)藥物等多集中在0 ～1 mg／mL，抗微生物藥物等多集中在2 ～5 mg／mL，而營養(yǎng)藥、電解質(zhì)及酸堿平衡藥物等多大于10 mg／mL。詳見表3。

表3 我院不同靜脈滴注濃度范圍藥物種類及代表藥物Tab.3 Drug types and representative drugs with different concentration limit ranges in our hospital

2.4 滴速限值藥物分布

203 份靜脈滴注藥品說明書中，有69 份（33.99%）明確標(biāo)注或可明確計(jì)算出滴速限值。其中，標(biāo)注比例較高的藥物種類包括中藥注射劑和抗微生物藥物，另有50 份僅標(biāo)注了輸液時(shí)間，或僅注明了應(yīng)嚴(yán)格控制滴速、滴速不宜過快或需緩慢滴注等。確定靜脈滴注藥物滴速須綜合考慮患者的病情、輸液量、輸液目的和藥物的性質(zhì)等，可分為一般滴速、快滴速、慢滴速、隨時(shí)調(diào)速等[5]。有明確滴速限值的69 種藥物中，大多數(shù)要求使用慢滴速或一般滴速，極少數(shù)要求快滴速。詳見表4。

表4 我院有滴速限值靜脈滴注藥物分布及代表藥物Tab.4 Distribution of drugs with infusion velocity limits and representative drugs

3 討論

3.1 溶劑分析

不宜以氯化鈉注射液為溶劑的藥物：多烯磷脂酰膽堿注射液會與強(qiáng)電解質(zhì)溶液產(chǎn)生沉淀反應(yīng)，破壞乳化劑，使脂肪凝聚進(jìn)入血液，導(dǎo)致微血管栓塞，故不能用含電解質(zhì)的注射液（如氯化鈉注射液）稀釋[6]。紫杉醇酯質(zhì)體只能用5%葡萄糖注射液溶解、稀釋，否則會出現(xiàn)脂質(zhì)體聚集而產(chǎn)生沉淀，危害輸液安全[7]。鹽酸胺碘酮注射液藥品說明書項(xiàng)下明確規(guī)定該藥只能用等滲葡萄糖溶液作為溶劑，臨床曾有誤用氯化鈉注射液作溶劑而致靜脈炎的報(bào)道[8]。

不宜以葡萄糖注射液為溶劑的藥物：注射用奈達(dá)鉑藥品說明書中推薦使用氯化鈉注射液溶解、稀釋，而不宜使用pH ＜5 的酸性溶液，如5%葡萄糖注射液。依達(dá)拉奉與各種含糖分或氨基酸制劑混合時(shí)，可致依達(dá)拉奉有效濃度降低[9]。

溶解和稀釋要求不同溶劑的藥物：部分藥品說明書中明確標(biāo)注其溶解和稀釋須使用不同的溶劑。如注射用異環(huán)磷酰胺需先用滅菌注射用水溶解，然后再用0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液進(jìn)一步稀釋。注射用兩性霉素B 脂質(zhì)體靜脈滴注時(shí)須先用滅菌注射用水溶解，再用5%葡萄糖注射液稀釋，不能用0.9%氯化鈉注射液或10%葡萄糖注射液溶解凍干粉，也不能將已溶解的藥物與0.9%氯化鈉注射液或其他電解質(zhì)溶液混合，以避免出現(xiàn)沉淀。注射用硫普羅寧臨用前每0.1 g 須先用5%碳酸氫鈉溶液2 mL 溶解，然后再用0.9%氯化鈉注射液或5% ～10%葡萄糖注射液稀釋。

其他對溶劑有特殊要求的藥物：注射用美羅培南藥品說明書標(biāo)注靜脈滴注時(shí)要求即配即用，溶劑可采用0.9%氯化鈉注射液、5%（或10%）葡萄糖注射液、葡萄糖氯化鈉注射液；但因治療等特殊情況需放置時(shí)，溶劑只能用0.9%氯化鈉注射液。

3.2 滴注濃度分析

抗微生物藥物：在醫(yī)院使用的各類藥物中，抗微生物藥物使用頻率最高，引起的藥品不良反應(yīng)也最多[10]。患者對有些抗微生物藥物的藥代動力學(xué)個(gè)體差異大，需嚴(yán)格控制滴注濃度。如阿昔洛韋注射液藥品說明書中明確指出，靜脈滴注時(shí)藥物濃度不能超過7 mg／mL，否則易引起靜脈炎。若抗微生物藥物濃度過低，不僅達(dá)不到療效，還易使微生物出現(xiàn)耐藥[10]。如兩性霉素B 及其脂質(zhì)體和棘白菌素類藥物的殺菌效應(yīng)在很大范圍內(nèi)隨藥物濃度升高而增大，濃度越高殺菌速度越快且作用越強(qiáng)[11]。但應(yīng)注意，治療窗窄的藥物在使用時(shí)不能超過極量。

中藥注射劑：中藥注射劑所含成分復(fù)雜且部分成分不明確，加上中藥原材料受產(chǎn)地、氣候、儲存方式等影響，成分含量相差很大，隨意加大劑量或滴注濃度均會造成不良后果。石效榮等[12]隨機(jī)抽取某院臨床使用疏血通注射液的住院病歷120 份，發(fā)現(xiàn)超滴注濃度使用情況嚴(yán)重。中藥注射劑滴注濃度過高，可能會造成液體中不溶性微粒數(shù)量過多，從而導(dǎo)致嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)的發(fā)生[13]。有文獻(xiàn)報(bào)道，中藥注射劑所致藥品不良反應(yīng)發(fā)生率在所有藥物中居第2 位[14]。因此，多數(shù)中藥注射劑要求低滴注濃度。臨床靜脈滴注中藥注射劑時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格參照藥品說明書標(biāo)注的滴注濃度。

其他藥物：臨床靜脈補(bǔ)鉀的通常滴注濃度為每1 L輸液中含鉀不宜超過40 mmol（相當(dāng)于氯化鉀3 g）[15]，高濃度鉀輸入體內(nèi)可能會使血清鉀濃度在短時(shí)間內(nèi)迅速升高，引起高鉀血癥，甚至心臟驟停。丙氨酰谷氨酰胺注射液是一種高濃度溶液，不可直接靜脈滴注，靜脈滴注時(shí)混合液中該藥最大滴注濃度不能超過3.5%，超過后可能導(dǎo)致嘔吐、血管刺激等藥品不良反應(yīng)[16]。鹽酸胺碘酮注射液藥品說明書指出，其應(yīng)盡可能通過中央靜脈導(dǎo)管滴注，該藥溶于5%葡萄糖注射液中滴注濃度超過3 mg ／ mL 時(shí)，會升高外周靜脈炎的發(fā)生率，而滴注濃度低于2.5 mg ／ mL 時(shí)靜脈炎的發(fā)生率則較低。

3.3 滴速分析

一般滴速：約為5 mL／min，為臨床大多數(shù)靜脈滴注藥物的滴速，如補(bǔ)充每日正常能量消耗的輸液。大多數(shù)抗微生物藥物、激素及維生素滴速過快會影響藥效或?qū)е虏涣挤磻?yīng)[5]，如靜脈炎[10]。當(dāng)?shù)巫⒔?jīng)腎臟排泄的抗微生物藥物時(shí)，若滴速過快可增加藥物腎毒性[10]。氯化鉀滴速過快會使血鉀濃度突然升高，引起高鉀血癥甚至心臟驟停，一般要求稀釋成0.3%，以4 ～6 mL／min的速率滴入[15]。

快滴速：一般超過6 mL／min，如搶救嚴(yán)重脫水、嚴(yán)重血容量不足所致休克患者及為急性腎功能衰竭患者進(jìn)行試探補(bǔ)液時(shí)需快速滴注[10]。嚴(yán)重脫水患者，若心肺功能良好，一般應(yīng)以10 mL／min 的速率補(bǔ)液；全日總輸液量宜在6 ～8 h 內(nèi)完成，以保障患者有足夠的休息時(shí)間[10]。右旋糖酐40 葡萄糖注射液治療休克時(shí)滴速為20 ～40 mL／min[10]。甘露醇注射液用于降低顱內(nèi)壓或急性腎功能衰竭時(shí)，早期滴速為10 mL／min[5]。另外，甘露醇注射液藥品說明書中指出，其用于鑒別腎前性少 尿 和 腎 性 少 尿 時(shí)，需 按 體 質(zhì) 量（0.2 g ／ kg）以20% 滴注濃度于3 ～5 min 內(nèi)靜脈滴注，如體質(zhì)量為50 kg 的成人需滴注20%甘露醇注射液50 mL，滴速為10 ～17 mL ／ min。

慢滴速：多小于4 mL ／ min，甚至小于1 mL ／ min，如血藥濃度超過安全范圍易引起毒性反應(yīng)的藥物（如氨茶堿）、易引起靜脈刺激癥狀的藥物（如左氧氟沙星）、滴速過快易引起過敏反應(yīng)的藥物（如萬古霉素）等均需慢速滴注[17]。氨基酸為高滲藥物，滴速過快時(shí)，其高滲作用可造成人體細(xì)胞脫水，增加細(xì)胞外液容量，導(dǎo)致血容量急劇升高而加重循環(huán)系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)[10]，造成面紅、發(fā)熱、頭暈、嘔吐、低血壓、心動過緩等現(xiàn)象。脂肪乳注射劑輸注過快可能引起脂肪超載綜合征，需慢速滴注，特別是對肝腎功能不全、肥胖、高脂血癥的中風(fēng)患者，輸注脂肪乳更需謹(jǐn)慎[18]。

隨時(shí)調(diào)速：中藥注射劑所含成分復(fù)雜或含有大分子成分，易引起藥品不良反應(yīng)，多發(fā)生在給藥后30 min 內(nèi)[19]，在此期間應(yīng)緩慢滴注并密切觀察。如艾迪注射液，在首次使用時(shí)初始給藥速率為15 滴／分，30 min 后可調(diào)為50 滴／分。鹽酸胺碘酮注射液藥品說明書中推薦臨床先給予負(fù)荷劑量來抑制危及生命的心律失常，通常初始劑量推薦為開始治療的第1 個(gè)24 h 內(nèi)給藥約1 000 mg，其中前10 min 給藥速率為15 mg ／ min，隨后6 h 為1 mg／min，余后時(shí)間均為0.5 mg／min?？s宮素藥品說明書中指出，其用于引產(chǎn)或催產(chǎn)靜脈滴注時(shí)，初始給藥速率為0.001 ～0.002 U／min，每15 ～30 min 增加0.001 ～0.002 U，至達(dá)到宮縮與正常分娩相似，但最快不超過0.02 U／min。

3.4 標(biāo)注內(nèi)容前后矛盾的藥物

本研究中發(fā)現(xiàn)有2 份藥品說明書標(biāo)注內(nèi)容前后矛盾。某廠家注射用美洛西林鈉藥品說明書指出，靜脈滴注時(shí)通常加入5%葡萄糖氯化鈉注射液或5% ～10%葡萄糖注射液溶解后使用；但藥品說明書中同時(shí)標(biāo)注應(yīng)避免與酸堿性較強(qiáng)的藥物配伍，pH ＜4.5 會有沉淀發(fā)生，pH ＜4.0 及pH ＞8.0 效價(jià)下降較快。查閱2020 年版《中國藥典（二部）》[20]可知，5%葡萄糖氯化鈉注射液的pH 為3.5 ～5.5，5%葡萄糖注射液的pH 為3.2 ～6.5。若選用葡萄糖注射液的pH ＜4.0，將不能保證該藥的安全性及有效性，從而給患者帶來安全隱患。另外，某廠家的注射用美洛西林鈉舒巴坦鈉也存在同樣情況。

3.5 小結(jié)

綜上所述，靜脈滴注藥物的溶劑、滴注濃度和滴速在醫(yī)囑開具、配制及輸注等各個(gè)環(huán)節(jié)均至關(guān)重要，是影響輸液安全性和有效性的重要因素。不適宜的溶劑會降低藥物療效，或增加不良事件發(fā)生率。多數(shù)注射劑在使用前需使用溶劑溶解或稀釋，選擇不當(dāng)可能降低藥物濃度和療效，甚至引起不良反應(yīng)，特別是在滴注過程中出現(xiàn)肉眼可見的變色或沉淀時(shí)，極易導(dǎo)致用藥不良事件的發(fā)生。靜脈滴注藥物常見溶劑為氯化鈉注射液和葡萄糖注射液，但并不適用于所有藥物。另外，部分藥物對溶劑有特殊要求，如注射用兩性霉素B 脂質(zhì)體，其對溶解和稀釋所用溶劑要求不同。滴注濃度過低無法起到治療作用，過高則可能產(chǎn)生嚴(yán)重的不良事件。滴速過快，會造成單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)入體內(nèi)的藥量過多，易引起毒性反應(yīng)，特別是一些治療指數(shù)偏小、毒性作用大的藥物；滴速過慢，可能會影響藥物的穩(wěn)定性，導(dǎo)致藥物性狀改變而升高不良事件的發(fā)生率，且輸注時(shí)間延長會增加患者的痛苦，降低患者的用藥依從性。

本研究結(jié)果提示，近90%的靜脈滴注藥物明確標(biāo)注了溶劑，但滴注濃度和滴速的標(biāo)注率均不足50%，其余的未標(biāo)注或標(biāo)注不明確，無法滿足臨床合理用藥的需求，存在安全風(fēng)險(xiǎn)。然而，這些未標(biāo)注或標(biāo)注不清的溶劑、滴注濃度和滴速信息，正是臨床靜脈滴注治療中需要重點(diǎn)關(guān)注的問題。建議將醫(yī)院常用靜脈滴注藥品說明書標(biāo)注的上述信息要求及時(shí)納入合理用藥審方軟件并加以維護(hù)，這對靜脈滴注藥品臨床合理使用的審查和審方藥師工作效率的提高均至關(guān)重要。同時(shí)，建議藥品監(jiān)管部門加強(qiáng)對藥品說明書的規(guī)范管理，要求生產(chǎn)廠家完善靜脈滴注藥品說明書中溶劑、滴注濃度和滴速信息，加強(qiáng)標(biāo)注內(nèi)容的準(zhǔn)確性和完整性，讓臨床醫(yī)護(hù)人員使用時(shí)有據(jù)可依，切實(shí)保障患者用藥的安全性與有效性。