關(guān)節(jié)鏡下股骨髓內(nèi)釘經(jīng)骨窗壓桿遠端鎖定技術(shù)△

戴 能，劉 拴，張明勇，劉 盾，鄭金鵬，樊熏勤，王喆敏，陳佳偉

（武漢科技大學附屬天佑醫(yī)院，湖北武漢 430064）

由于髓內(nèi)釘具有較符合人體生理特點、微創(chuàng)、應力分布均勻、抗旋轉(zhuǎn)、抗短縮、抗彎曲能力強等特點，以及交鎖釘、動力化、阻擋釘?shù)燃夹g(shù)的發(fā)展，擴大了股骨干骨折適應證。因此，目前帶鎖髓內(nèi)釘是治療各種類型的股骨干骨折首選的方法［1］。在中國大多數(shù)基層醫(yī)院，股骨髓內(nèi)釘遠端鎖定采用瞄準架定位，C形臂X線機透視輔助鎖定，遠端鎖定是交鎖髓內(nèi)釘手術(shù)中最為困難、耗時最長的步驟［2］。由于入釘點偏差、髓內(nèi)釘插入過程中難以避免的形變等因素導致遠端鎖定困難［3］。有研究表明，遠端鎖釘置入失敗率高達24.2%［4］。壓桿是瞄準架鎖定中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，一般來說，只要定位桿成功置入髓內(nèi)釘正位上的槽內(nèi)，再安裝外置定位支架，使髓內(nèi)釘與定位支架連成一個整體，即可抵消髓內(nèi)釘置入過程中的形變偏差，使遠端鎖釘順利置入［5］。

本研究采用關(guān)節(jié)鏡下輔助定位桿準確置入髓內(nèi)釘壓桿平臺，將關(guān)節(jié)鏡伸入股中間肌和骨膜間隙，生理鹽水灌注建立水環(huán)境，在直視下完成壓桿操作，大大提高了其精準性。為探究創(chuàng)新技術(shù)的臨床應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 手術(shù)技術(shù)

1.1 術(shù)前準備

術(shù)前行常規(guī)生化檢驗、胸片、心電圖等排除手術(shù)禁忌證，調(diào)節(jié)血壓、營養(yǎng)，停抗血小板藥物，行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引復位股骨或適度過牽，術(shù)前宣教，緩解患者緊張情緒，指導術(shù)后鍛煉。

1.2 麻醉與體位

腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉，患者取仰臥位，體表標記。

1.3 手術(shù)操作

麻醉成功后，患者平臥于骨科牽引床，墊高患側(cè)臀部，牽引患肢?；盍Φ獬Ｒ?guī)消毒并鋪無菌巾，大轉(zhuǎn)子下骨折近端上無菌止血帶。在髖部股骨大轉(zhuǎn)子略上方做長約4 cm縱切口，并于股骨大轉(zhuǎn)子頂點打入導針，C形臂X線機透視確認穿入髓腔。于近股骨斷端平面作大腿前方及前外側(cè)縱切口長約0.5 cm（圖1a切口2），用關(guān)節(jié)鏡穿刺錐鈍頭內(nèi)芯穿入切口直達骨斷端并行鈍性分離建立人工腔隙，從該切口置入關(guān)節(jié)鏡器械至剛建立的人工腔隙，生理鹽水灌注，調(diào)節(jié)適當壓力，建立水環(huán)境沖洗，觀察股骨斷端處對位，經(jīng)該處可觀察股骨髓腔內(nèi)情況，若骨折復位不理想仍存在短縮移位則適當延長切口，從前方切口（圖1a切口1）伸入止血鉗，在鏡下復位骨折斷端（圖1b）。通過鏡下觀察股骨粗線及整體斷端的對合情況判斷復位程度，C形臂X線機透視觀察股骨力線再次判斷復位效果。復位成功后向前進導針，關(guān)節(jié)鏡下見導針髓腔內(nèi)穿過骨折斷端（圖1c）。用擴髓鉆擴髓，鏡下可見鉆頭通過斷端。測量髓腔長度后，取髓內(nèi)釘主釘置入髓腔，鏡下可見主釘順利穿過骨折斷端進入遠端髓腔（圖1d）。C形臂X線機透視見主釘置入后位置良好，長度適中。

取出關(guān)節(jié)鏡，安裝遠端鎖釘定位支架，按支架標識在股骨遠端前方鉆孔，打入定位桿，但在置入遠端橫鎖釘時常常無法準確打入髓內(nèi)釘遠端鎖孔。此時于股骨中下1/3大腿前外側(cè)作切口0.5 cm（圖1a切口3），用關(guān)節(jié)鏡穿刺錐鈍頭內(nèi)芯穿入切口直達股骨遠端定位桿處并建立人工腔隙，將關(guān)節(jié)鏡頭伸入腔隙內(nèi)，建立水環(huán)境，鏡下可見股骨髁遠端前方全貌，發(fā)現(xiàn)電鉆孔道常向股骨內(nèi)側(cè)偏移，鉆出骨缺損斜坡（圖1e），鏡下調(diào)整鉆孔到合適位置（圖1f），關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下鉆開髓內(nèi)釘前方骨皮質(zhì)，此時可透過骨窗見到髓內(nèi)釘遠端定位桿壓桿平臺（圖1g），鏡下將定位桿準確置入壓桿平臺（圖1h），連接定位架。經(jīng)定位桿校正后，打入克氏針預鉆孔，C形臂X線機下透視克氏針一次成功通過髓內(nèi)釘鎖孔，測深后擰入螺釘，C形臂X線機透視股骨正側(cè)位確認螺釘通過髓內(nèi)釘遠端鎖孔。再打入近端鎖釘兩枚，擰入髓內(nèi)釘尾帽。沖洗傷口，并逐層縫合，包扎。

圖1 關(guān)節(jié)鏡下股骨髓內(nèi)釘經(jīng)骨窗壓桿遠端鎖定技術(shù) 1a:標記三個切口，1、2為骨折斷端水平切口，切口1置入止血鉗，切口2置入關(guān)節(jié)鏡，3為股骨遠端切口，置入關(guān)節(jié)鏡進行鏡下直視遠端鎖定的壓桿操作 1b:通過切口1伸止血鉗鏡下清理骨折斷端血腫及周圍軟組織，并復位骨折斷端 1c:鏡下見導針通過骨折斷端順利進入遠端髓腔，白色圓錐為導針頭部1d:髓腔內(nèi)綠色的髓內(nèi)釘釘體，鏡下見釘體順利通過骨折斷端進入遠端髓腔 1e:此處骨缺損并不是骨折斷端，而是第一次用傳統(tǒng)方法閉視下鉆孔打定位桿時，電鉆孔道向股骨內(nèi)側(cè)偏斜打出的斜坡所致的骨缺損 1f:鏡下調(diào)整鉆孔位置，直視鉆開髓內(nèi)釘前方骨皮質(zhì)，形成骨窗 1g:透過骨窗，股骨髓內(nèi)釘遠端的壓桿平臺在鏡下清晰可見 1h:白色圓柱為定位壓桿，鏡下直視下將定位壓桿準確置入髓內(nèi)釘壓桿平臺，后續(xù)通過壓桿連接遠端鎖定支架，遠端鎖釘一次性準確置入髓內(nèi)釘遠端鎖孔

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后補液、抗感染、抗凝、換藥等常規(guī)治療。手術(shù)當日麻醉恢復后囑患者踝泵功能鍛煉，次日行股四頭肌等長收縮訓練。待腫脹和疼痛消退后可扶雙拐下地，患肢不踩地，1個月后扶拐部分負重行走。術(shù)后1、3、6個月復查股骨X線片，觀察骨折愈合情況，逐漸恢復到正常行走狀態(tài)。

2 臨床資料

2.1 一般資料

2019年1月—2019年11月本院股骨干骨折患者12例，均接受關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)骨窗壓桿技術(shù)置入髓內(nèi)釘。年齡21～78歲，平均（50.75±16.11）歲，男9例，女3例。均為單側(cè)新鮮骨折，其中開放性骨折2例。本技術(shù)方法經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批備案，所有患者均知情同意。

2.2 初步結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)切口均正常愈合，無感染。所有患者術(shù)后3個月X線片顯示骨折端均正常愈合。與術(shù)前相比，術(shù)后血鈉、血鉀、血糖、血尿素氮、血漿滲透壓均無顯著改變（P>0.05）。提示術(shù)后未發(fā)生水中毒、電解質(zhì)紊亂等關(guān)節(jié)鏡操作易導致的并發(fā)癥。從遠端定位器壓桿開始算起，髓內(nèi)釘手術(shù)遠端鎖定時間（6.10±1.33）min，遠端鎖定透視次數(shù)（3.00±0.95）次，遠端鎖定首次鎖定成功率100%。

隨訪時間6～16個月，至未次隨訪時，所有患者均達到骨折愈合。

3 討 論

本術(shù)式第一次壓桿依然通過傳統(tǒng)C形臂X線機透視，常不能一次性成功，第二次再采用關(guān)節(jié)鏡輔助，也可以第一次直接采用關(guān)節(jié)鏡輔助鉆孔壓桿提高 效率。

術(shù)前充分牽引復位非常重要，能減少手術(shù)步驟降低手術(shù)難度，對于術(shù)前牽引復位效果不佳的骨折，術(shù)中也可在鏡下進行復位，無需做大切口復位骨折斷端，使手術(shù)真正微創(chuàng)化，恢復后切口更加美觀。

術(shù)中需注意避免人工腔隙建立過大導致過多的局部血運破壞影響骨折愈合，以能夠看清骨折斷端及其復位標志為宜。多數(shù)情況下稍作牽引即可在鏡下看到導針或主釘通過斷端，必要時可在斷端處做單側(cè)骨皮質(zhì)鉆孔以供監(jiān)視。

遠端鎖定時定位桿準確置入壓桿平臺是成功的關(guān)鍵，本研究中置入關(guān)節(jié)鏡常常發(fā)現(xiàn)定位桿向股骨內(nèi)側(cè)偏移，仔細探查股骨遠端內(nèi)側(cè)可見該處骨皮質(zhì)自股骨遠端前方高點向后形成較陡峭的斜坡，在鉆定位桿孔時電鉆常常會在此處向內(nèi)側(cè)下滑導致定位桿不能正確插入髓內(nèi)釘壓桿平臺，最終定位桿會在定位平臺內(nèi)側(cè)由部分骨皮質(zhì)及髓內(nèi)釘內(nèi)側(cè)緣金屬托住，此時用定位桿下插時往往還能聽到金屬的撞擊聲，但鏡下可見定位桿已偏離，因定位桿下插深度較定位平臺面低，此時遠端橫向鎖定孔常常會向髓內(nèi)釘后方偏離鎖孔。在關(guān)節(jié)鏡下稍施向外側(cè)的力量以對抗電鉆延股骨遠端內(nèi)側(cè)斜坡下滑，最終可以在所鉆開的骨道中看到髓內(nèi)釘壓桿平臺，這時再插入壓桿，可確保遠端鎖定的精準度。

有文獻報道，傳統(tǒng)方法遠端鎖釘首次鎖定成功率僅為13.2%［6］。本研究中髓內(nèi)釘手術(shù)遠端鎖定時間（從壓桿開始算起）為（6.10±1.33）min，遠端鎖定透視次數(shù)（3.00±0.95）次，遠端鎖釘首次鎖定成功率100%，大大簡化了髓內(nèi)釘遠端鎖定操作，明顯縮短手術(shù)時間，減少C形臂X線機透視次數(shù)。

近些年來，遠端鎖定的方法更迭出新，如：Sureshot導航設備、計算機輔助、磁力聲控導航、激光定位、遠端自鎖型髓內(nèi)釘?shù)鹊龋?～10］，但這些設備多價格昂貴，無法在基層醫(yī)院廣泛應用。隨著我國近些年運動醫(yī)學的發(fā)展，絕大多數(shù)基層醫(yī)院都有關(guān)節(jié)鏡設備，因此本研究具有基層醫(yī)院可推廣性。

關(guān)節(jié)鏡通常在肩、膝、髖、肘、腕、踝關(guān)節(jié)等自然生理腔隙應用，關(guān)節(jié)外應用近些年屢有創(chuàng)新［11］，肌肉間隙非密閉腔隙，在這里建立人工腔隙，需持續(xù)灌注生理鹽水，且維持一定的灌注壓力，肌肉間穿通血管豐富，故灌洗液可能吸收入血，引發(fā)水中毒和嚴重的電解質(zhì)紊亂［12］。本研究12例患者未發(fā)生上述并發(fā)癥，尤田［13］在臀部人工間隙關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的安全性研究得出相同結(jié)論。Bomberg等［14］的綜述中提到膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)水壓沒控制好導致術(shù)中液體外滲至大腿和腹股溝、骨筋膜室綜合征、滑膜囊破裂并發(fā)癥，甚至還有關(guān)節(jié)鏡術(shù)后發(fā)生胸腹腔積液的報導。這些案例提示在肌肉筋膜間建立人工腔隙的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)必須重視水壓，中國醫(yī)生常用重力和滴速調(diào)節(jié)水壓，國外醫(yī)生喜歡用輸液泵精確調(diào)節(jié)［15］。筆者建議，采用能滿足術(shù)野清晰度的最小水壓，避免手術(shù)時間過長，手術(shù)安全性可以得到保障。

本研究初步證實關(guān)節(jié)鏡下髓內(nèi)釘遠端鎖定的手術(shù)安全性，術(shù)者只需掌握關(guān)節(jié)鏡的基本操作，使遠端鎖定的學習曲線大大縮短，且縮短手術(shù)時間，符合ERAS理念。