肱骨干骨折手術(shù)與非手術(shù)治療的薈萃分析

李亞偉，楊求勇，張 靜，王憲峰，王 碩，孫 飛，匡凌浩

（棗莊礦業(yè)集團(tuán)棗莊醫(yī)院，山東棗莊 277000）

肱骨干骨折是指發(fā)生在肱骨外科頸下1～2 cm至肱骨髁上2 cm的骨折，約占成人全身骨折的1.31%，每年的發(fā)生率約為13/10萬(wàn)，是臨床常見骨折之一［1］。跌倒是最為常見的損傷機(jī)制，約占72.6%［2］。骨折通常發(fā)生在肱骨干中1/3（47.6%），其次是近段和遠(yuǎn)段1/3處［2］。歷史上，非手術(shù)治療是單純性肱骨干骨折的首選治療方法，因肩關(guān)節(jié)有一定能力代償成角和旋轉(zhuǎn)畸形而不需要解剖復(fù)位，而通過(guò)非手術(shù)治療達(dá)到功能復(fù)位即可［3，4］。近年來(lái)，隨著外科技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)干預(yù)在肱骨干骨折治療中的應(yīng)用逐漸增加，雖取得了良好的治療效果，但相對(duì)于非手術(shù)治療而言，無(wú)疑增加了公共衛(wèi)生的負(fù)擔(dān)［5］。目前手術(shù)治療肱骨干骨折的方法主要有切開復(fù)位內(nèi)固定、經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板固定和髓內(nèi)釘?shù)燃夹g(shù)，而非手術(shù)治療主要包括手法復(fù)位、石膏夾板固定和后續(xù)的物理功能鍛煉等治療［6］。

對(duì)于肱骨干骨折的手術(shù)與非手術(shù)治療當(dāng)今仍存在爭(zhēng)議，目前我國(guó)有較多的薈萃分析比較了不同手術(shù)方法之間的療效，而尚無(wú)高質(zhì)量的薈萃分析評(píng)價(jià)二者的療效［7，8］。因此本研究系統(tǒng)搜集以手術(shù)與非手術(shù)治療肱骨干骨折的相關(guān)文獻(xiàn)，采用Meta分析的方法對(duì)兩種治療方式進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以期為臨床提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究設(shè)計(jì)類型為隨機(jī)對(duì)照研究或病例對(duì)照研究；（2）診斷為肱骨干骨折的患者；（3）手術(shù)治療和非手術(shù)治療兩種治療方案的對(duì)比研究；（4）隨訪時(shí)間大于6個(gè)月；（5）療效評(píng)估指標(biāo)至少包括骨折愈合時(shí)間、上肢功能評(píng)分（disabilities of the arm,shoulder and hand score,DASH）、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分（Constant-Murley scores,CMS）、Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分其中的一項(xiàng)，以及對(duì)并發(fā)癥的報(bào)告；（6）納入的研究對(duì)象需大于10例；（7）語(yǔ)種限中英文。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重的開放性骨折或病理性骨折患者；（2）動(dòng)物研究與細(xì)胞學(xué)研究；（3）個(gè)案報(bào)道、會(huì)議摘要、綜述和評(píng)述類文獻(xiàn)；（4）重復(fù)發(fā)表或數(shù)據(jù)不全的文獻(xiàn)；（5）納入對(duì)象包括年齡<16歲的患者。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索 Pubmed,Embase,The Cochrane li?brary,Web of science,SinoMed，中國(guó)知網(wǎng)，萬(wàn)方，維普等數(shù)據(jù)庫(kù)關(guān)于非手術(shù)治療與手術(shù)治療肱骨干骨折療效比較的文獻(xiàn)。各數(shù)據(jù)庫(kù)檢索時(shí)間為自建庫(kù)至2021年 1月。以 humeral fractures,shaft,midshaft,diaphy?sis，肱骨干骨折、保守、非手術(shù)、石膏、夾板、手法復(fù)位為檢索詞，采用主題詞和自由詞結(jié)合的方式檢索，同時(shí)采用布爾運(yùn)算“AND”或“OR”連接各檢索組段。

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

由兩位研究員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)的篩選和資料提取，對(duì)有異議的研究則與第三名研究員進(jìn)行商量裁決。首先閱讀文獻(xiàn)題目和摘要初步篩選與本研究相關(guān)文獻(xiàn)，然后通過(guò)閱讀全文依據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)確定最終納入文獻(xiàn)。數(shù)據(jù)提取包括：（1）納入研究的基本信息，包含作者、發(fā)表時(shí)間、研究時(shí)間等；（2）一般人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征；（3）結(jié)局指標(biāo)和并發(fā)癥數(shù)據(jù)；（4）偏倚風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)要素。其中對(duì)于四分位數(shù)間距和全距范圍的數(shù)據(jù)采用Hozo的方法進(jìn)行轉(zhuǎn)換后納入數(shù)據(jù)分析［9］。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

依據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”工具對(duì)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)行評(píng)價(jià)。采用“ROBINSI量表”對(duì)非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Review Manager 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。首先采用Q檢驗(yàn)對(duì)研究進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性分析。若納入研究之間同質(zhì)性檢驗(yàn)P>0.1，I2<50%，表示各研究之間具有同質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型（fixed-ef?fect,FE）進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。若同質(zhì)性檢驗(yàn)P≤0.1，I2≥50%，表示各研究間存在異質(zhì)性，則分析異質(zhì)性來(lái)源，采用隨機(jī)效應(yīng)模型（random-effect,RE）分析。連續(xù)性變量和二分類變量分別采用均數(shù)差（mean dif?ference,MD）和相對(duì)危險(xiǎn)度（relative risk,RR）表示，及其95%置信區(qū)間（95%CI）。P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用漏斗圖分析納入文獻(xiàn)是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果與文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

經(jīng)初步檢索后，通過(guò)剔除重復(fù)文獻(xiàn)，閱讀題目和摘要?jiǎng)h除無(wú)關(guān)文獻(xiàn)，依據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)閱讀全文，最終共納入18篇文獻(xiàn)，其中隨機(jī)對(duì)照研究4篇，非隨機(jī)對(duì)照研究14篇［10～27］。18篇文獻(xiàn)共包括 2 218例患者，其中手術(shù)組共1278例，非手術(shù)組共940例。納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”工具對(duì)4篇隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中2篇文獻(xiàn)報(bào)告了失訪，總體結(jié)果顯示納入文獻(xiàn)質(zhì)量較高。采用“ROBINS-I量表”對(duì)14篇非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究評(píng)價(jià)，均為高質(zhì)量文獻(xiàn)。

2.2 薈萃分析結(jié)果

2.2.1 骨不連率

共18項(xiàng)研究報(bào)告了手術(shù)與非手術(shù)治療肱骨干骨折后骨不連的發(fā)生情況［10～27］，各研究之間具有較好的統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性（P=0.34，I2=10%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示肱骨干骨折非手術(shù)治療后骨不連發(fā)生率明顯高于手術(shù)治療［MD=0.49，95%CI（0.35，0.69），P<0.001］。

2.2.2 繼發(fā)性橈神經(jīng)損傷率

共18項(xiàng)研究報(bào)告了手術(shù)與非手術(shù)治療肱骨干骨折后繼發(fā)性橈神經(jīng)損傷的發(fā)生情況［10～27］，各研究之間具有較好的統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性（P=0.38，I2=7%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示肱骨干骨折非手術(shù)治療后繼發(fā)性橈神經(jīng)損傷發(fā)生率明顯低于手術(shù)治療［MD=3.75，95%CI（2.16，6.51），P＜0.001］。

2.2.3 再次手術(shù)干預(yù)率

共15項(xiàng)研究報(bào)告了手術(shù)與非手術(shù)治療肱骨干骨折后需要再次手術(shù)干預(yù)的情況［10～20，24～27］，各研究之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.05，I2=42%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示肱骨干骨折非手術(shù)治療后再次手術(shù)干預(yù)率高于手術(shù)治療［MD=0.54，95%CI（0.30，0.99），P=0.04］。

2.2.4 感染率

共8項(xiàng)研究報(bào)告了手術(shù)與非手術(shù)治療肱骨干骨折后感染的發(fā)生情況［12，15，17，19，21，24～26］，各研究之間具有較好的統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性（P=0.99，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示肱骨干骨折非手術(shù)治療后感染發(fā)生率明顯低于手術(shù)治療［MD=2.66，95%CI（1.10，6.39），P=0.03］。

2.2.5 骨折延遲愈合率

共5項(xiàng)研究報(bào)告了手術(shù)與非手術(shù)治療肱骨干骨折后延遲愈合的發(fā)生情況［10，13，21，22，25］，各研究之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.007，I2=72%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示肱骨干骨折非手術(shù)治療與手術(shù)治療后骨折延遲愈合率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=0.99，95%CI（0.38，2.60），P=0.99］。

2.2.6 骨折畸形愈合率

共6項(xiàng)研究報(bào)告了手術(shù)與非手術(shù)治療肱骨干骨折后骨折畸形愈合的發(fā)生情況［15，17，22，24～26］，各研究之間具有較好的統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性（P=0.97，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示肱骨干骨折非手術(shù)治療后骨折畸形愈合率明顯高于手術(shù)治療［MD=0.14，95%CI （0.05，0.39），P<0.001］。

2.2.7 骨折愈合時(shí)間

共9項(xiàng)研究報(bào)告了報(bào)告了手術(shù)與非手術(shù)治療肱骨干骨折后的骨折愈合時(shí)間［10，14，15，17，21～23，25，27］，各研究之間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P<0.001，I2=96%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示兩種治療方案差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=0.46，95%CI（-1.16，2.08），P=0.58］。

2.2.8 DASH上肢功能評(píng)分

共4項(xiàng)研究報(bào)告了報(bào)告了手術(shù)與非手術(shù)治療肱骨干骨折后的DASH評(píng)分［24～27］，各研究之間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.03，I2=79%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示兩種治療方案差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=-0.95，95%CI（-7.87，5.97），P=0.79］。

2.2.9 CMS（Constant-Murley Score）肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分

共5項(xiàng)研究報(bào)告了報(bào)告了手術(shù)與非手術(shù)治療肱骨干骨折后的 CMS 評(píng)分［21～24，26］，各研究之間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P<0.001，I2=92%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示肱骨干骨折非手術(shù)治療后CMS評(píng)分明顯高于手術(shù)治療［MD=-3.07，95%CI（-5.81，-0.34），P=0.03］。

2.2.10 Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分

共3項(xiàng)研究報(bào)告了報(bào)告了手術(shù)與非手術(shù)治療肱骨干骨折后的Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分［21～23］，各研究之間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.10，I2=57%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示兩種治療方案差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=0.01，95%CI（-0.74,0.76），P=0.98］。

2.3 敏感性分析和發(fā)表偏倚評(píng)估

將骨折延遲愈合率、骨折愈合時(shí)間、DASH評(píng)分、CMS評(píng)分、Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分等5項(xiàng)薈萃分析中各項(xiàng)研究依次逐一去除進(jìn)行分析，結(jié)果均未發(fā)生改變，提示研究結(jié)果穩(wěn)健性較好。本研究以骨不連率、繼發(fā)性橈神經(jīng)損傷率和感染率為指標(biāo)繪制漏斗圖，結(jié)果發(fā)現(xiàn)只有1項(xiàng)研究可能存在發(fā)表偏倚，總體散點(diǎn)較對(duì)稱分布，提示發(fā)表偏倚較小。

3 討論

肱骨干骨折以往采用非手術(shù)治療，主要包括功能支具、小夾板、懸垂石膏等固定方式，既往文獻(xiàn)報(bào)道非手術(shù)治療骨折愈合率約為67%～98%。肱骨干骨折的功能性支具最早由Sarmiento等［1］提出，其可以達(dá)到骨折的功能復(fù)位，并允許肘關(guān)節(jié)與腕關(guān)節(jié)的早期活動(dòng)［28］。近年隨著外科固定器材與技術(shù)的進(jìn)步，手術(shù)治療肱骨干骨折由以前的切開復(fù)位內(nèi)固定逐漸轉(zhuǎn)向微創(chuàng)鋼板固定和髓內(nèi)針固定等方式，注重微創(chuàng)理念，以減輕患者痛苦，促進(jìn)骨折愈合。但手術(shù)治療肱骨干骨折也存在一定弊端，如出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，并增加患者的治療費(fèi)用。本研究則采用薈萃分析方法來(lái)評(píng)估非手術(shù)和手術(shù)治療肱骨干骨折的利與弊。

在并發(fā)癥方面，本次研究結(jié)果提示肱骨干骨折非手術(shù)治療的骨不連發(fā)生率、再次手術(shù)干預(yù)率、骨折畸形愈合率明顯高于手術(shù)治療，而手術(shù)治療的繼發(fā)性橈神經(jīng)損傷率和感染發(fā)生率明顯高于非手術(shù)治療，但兩種治療方案的延遲愈合的發(fā)生率和骨折愈合時(shí)間并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異。Sargeant等［29］的研究結(jié)果同樣表明非手術(shù)治療發(fā)生肱骨干骨折不愈合的風(fēng)險(xiǎn)更高，并且手術(shù)治療與感染和醫(yī)源性神經(jīng)損傷顯著相關(guān)。非手術(shù)治療肱骨干骨折的骨不連的發(fā)生率為0%～22.6%，而手術(shù)治療發(fā)生骨不連率為0%～9%，并且非手術(shù)治療后的骨不連是導(dǎo)致再次手術(shù)干預(yù)的主要原因，需行二次手術(shù)固定骨折［30，31］。Ali等［32］采用非手術(shù)治療肱骨干骨折138名患者，總體愈合率為83%，而粉碎性骨折無(wú)論位置如何，愈合率均為89%，但肱骨干近1/3螺旋形骨折的骨不愈合率相比其他類型的骨折較高。骨折的畸形愈合對(duì)于非手術(shù)治療較為常見，基本可耐受骨折內(nèi)外翻成角畸形小于30°，矢狀面成角畸形<20，旋轉(zhuǎn)畸形<15°和短縮<3 cm，上肢功能尚可［33，34］。手術(shù)治療的繼發(fā)性橈神經(jīng)損傷大部分為暫時(shí)性橈神經(jīng)麻痹，而永久性橈神經(jīng)損傷在手術(shù)治療和非手術(shù)治療中都十分罕見，且本研究所納入文獻(xiàn)所報(bào)道的暫時(shí)性橈神經(jīng)麻痹大多數(shù)在術(shù)后3～12 個(gè)月完全恢復(fù)［10～27］。感染是手術(shù)治療的常見并發(fā)癥，既往文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)治療肱骨干骨折的感染率約為3%，主要為手術(shù)切口的表淺感染，經(jīng)過(guò)抗生素治療后均可愈合［29］。而 Dielwart等［15］采用手術(shù)治療肱骨干骨折后發(fā)生1例深部感染，需要再次行清創(chuàng)手術(shù)治療。

在功能結(jié)果方面，手術(shù)與非手術(shù)治療肱骨干骨折的DASH上肢功能評(píng)分和Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)并無(wú)差異，但非手術(shù)CMS肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于手術(shù)治療。本次研究對(duì)結(jié)局功能性指標(biāo)進(jìn)行了薈萃分析，彌補(bǔ)了以往薈萃分析的空白，但所納入各個(gè)研究的連續(xù)性數(shù)據(jù)存在較大異質(zhì)性，經(jīng)敏感性分析未能發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來(lái)源，結(jié)果還需高質(zhì)量的研究來(lái)證實(shí)。依據(jù)R?m?等［24］最近的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)報(bào)道，在治療閉合性移位的肱骨干骨折的患者中，切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療與非手術(shù)的功能性支具相比，在傷后的12個(gè)月時(shí)并沒有顯著改善患肢的功能，但早期手術(shù)治療使得患肢的功能恢復(fù)更快。而Matsunaga等［25］的研究結(jié)果表明，手術(shù)鋼板固定組的DASH上肢功能評(píng)分要優(yōu)于功能支具組，這與Kumar等［26］的研究結(jié)果相似。

本研究的缺點(diǎn)：（1）納入高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)較少，大部分為回顧性研究，研究結(jié)果可能需要謹(jǐn)慎對(duì)待；（2）納入的各個(gè)研究骨折類型、年齡、治療方式有一定差異，可能存在潛在偏倚。因此還需要大樣本的RCT實(shí)驗(yàn)來(lái)證實(shí)或修正本次的研究結(jié)果。

總之，非手術(shù)治療與手術(shù)治療肱骨干骨折可取得相似的臨床效果，在CMS評(píng)分、DASH評(píng)分、Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分總體上未發(fā)現(xiàn)明顯差異，且非手術(shù)治療可有效避免繼發(fā)性的橈神經(jīng)損傷和感染。而非手術(shù)治療相比手術(shù)治療的骨不連的發(fā)生率更高，并有需要二次手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)。