運動想象結(jié)合作業(yè)療法在腦卒中患者康復(fù)訓(xùn)練中的研究進(jìn)展

趙 欣 武海霞 陳 龍 王仲朋 顧 斌 明 東,2#

1(天津大學(xué)精密儀器與光電子工程學(xué)院，天津 300072)2(天津大學(xué)醫(yī)學(xué)工程與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究院，天津 300072)

引言

腦卒中是一種常見的急性腦血管疾病，是由于血管阻塞導(dǎo)致大腦缺血或因腦血管突發(fā)破裂導(dǎo)致出血而引起腦組織損傷的一種突發(fā)性疾病[1]。我國卒中終生發(fā)病風(fēng)險位居全球第一，具有高發(fā)病率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率和高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的特點[2-4]。腦組織的損傷造成腦卒中患者出現(xiàn)不同程度的功能障礙，給患者的生活帶來極大的不便，給社會家庭帶來巨大的負(fù)擔(dān)，因此卒中康復(fù)成為現(xiàn)代醫(yī)療健康關(guān)注的重點[5]。

康復(fù)治療是使腦卒中后殘疾患者恢復(fù)或再學(xué)習(xí)日常生活的活動能力、盡可能協(xié)助患者實現(xiàn)正常生活的過程，其目的包括幫助幸存患者理解和接受困難，使患者重獲對癱瘓肢體的自我控制能力，促進(jìn)患者恢復(fù)自理能力，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，最大限度地減小損害等[6]。其中，涉及的重要理論基礎(chǔ)是神經(jīng)可塑性。神經(jīng)可塑性，是指中樞神經(jīng)系統(tǒng)為了適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境的變化而在功能和結(jié)構(gòu)上發(fā)生改變，以此來學(xué)習(xí)新行為的一種能力，表現(xiàn)在神經(jīng)元、突觸、分子等層面，也可以在大腦半球內(nèi)或半球間體現(xiàn)。神經(jīng)可塑性可通過神經(jīng)再生、突觸發(fā)芽及長時程增強等一系列生理和結(jié)構(gòu)變化，誘發(fā)神經(jīng)回路的信息傳遞、功能修復(fù)與功能重組[7-9]。腦卒中后的中樞神經(jīng)系統(tǒng)雖然存在先天修復(fù)機(jī)制，但內(nèi)源性再生能力是有限的，因此還需要利用康復(fù)治療來促進(jìn)腦卒中后功能障礙的恢復(fù)。如何尋求更有效的康復(fù)治療手段，促進(jìn)患者功能康復(fù)，一直是臨床康復(fù)工作者關(guān)注的問題。目前，常見的康復(fù)治療方法有運動想象[10](motor imagery，MI)療法、物理療法[11](physical therapy，PT)、作業(yè)療法[12](occupational therapy，OT)等。

MI作為一種傳統(tǒng)的康復(fù)治療技術(shù)，只進(jìn)行動作的想象，并無具體動作的執(zhí)行，其本質(zhì)是一種進(jìn)行重復(fù)記憶的認(rèn)知功能訓(xùn)練，可應(yīng)用于腦卒中康復(fù)的任何階段[13]。腦卒中后MI康復(fù)訓(xùn)練的理論基礎(chǔ)是腦組織損傷后的結(jié)構(gòu)和功能重塑，是隱性或顯性動作的心理表征[14]。隱性MI通常是指心理旋轉(zhuǎn)任務(wù)，而顯性MI則是在明確指示被試模擬某個動作的條件下使用。MI具有不同模式的框架：動覺(基于實際運動中通常產(chǎn)生的感官信息)、觸覺(利用皮膚信息來重建與外部物體的互動)、視覺(通過外部和內(nèi)部視角)或聽覺[15]。研究者可以單獨使用這些模式，也可以將它們結(jié)合起來，進(jìn)一步激活MI過程中所涉及到的感覺運動系統(tǒng)。通過MI進(jìn)行心理練習(xí)，已越來越多地應(yīng)用于腦卒中患者的康復(fù)[16-19]。

目前，臨床上MI通常在PT或OT的基礎(chǔ)上實施，以實現(xiàn)輔助康復(fù)的目的[20-22]。PT分為兩大類，一類是以運動功能訓(xùn)練為主要手段，另一類是以各種物理因子(聲、光、冷、熱、電、磁、水等)為主要手段[11]，其主要目的就是恢復(fù)運動功能，被動運動比重較大，任務(wù)類型以及動機(jī)也都比較復(fù)雜，患者比較難以想象該療法的范式。OT則利用有針對性的娛樂活動、日常生活活動等，對腦卒中患者進(jìn)行反復(fù)訓(xùn)練，使他們的日常生活獨立，改善他們的軀體功能以及心理狀態(tài)[12,23]。OT的任務(wù)類型簡單且動作均是日常生活中比較常見的作業(yè)活動，比如人們每天都會進(jìn)行的刷牙活動，其中包含了許多的功能訓(xùn)練(倒一杯水對應(yīng)的功能訓(xùn)練有拿杯子、開水龍頭，拿起牙刷對應(yīng)的功能訓(xùn)練有手圓柱狀抓握等)?？梢园l(fā)現(xiàn)，這些都是比較簡單的活動，且貼近日常生活，能夠為MI增添情景化、任務(wù)化的訓(xùn)練模式，并且MI與OT均能夠充分調(diào)動患者的主觀能動性，幫助他們克服心理上對重新走入社會的恐懼。因此，MI結(jié)合OT可作為一種新的康復(fù)策略，應(yīng)用于患者的康復(fù)訓(xùn)練中。雖然目前有關(guān)MI與OT聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練的文獻(xiàn)研究較少，但相關(guān)研究在逐年遞增，已經(jīng)展現(xiàn)出了較好的發(fā)展前景。

下面首先闡述OT以及MI在腦卒中康復(fù)訓(xùn)練中的應(yīng)用研究進(jìn)展，分析各療法的優(yōu)勢、不足以及發(fā)展趨勢，再介紹MI與OT聯(lián)合應(yīng)用的研究現(xiàn)狀，列舉已獲得的研究成果，并指出現(xiàn)階段存在的問題，最后對該方法的未來發(fā)展進(jìn)行展望。

1 OT在腦卒中康復(fù)訓(xùn)練中的應(yīng)用研究

1.1 基本原理

日常生活活動(activities of daily living，ADL)能力是人類生存最基本的能力，作業(yè)療法(OT)可提升患者在日常生活各個領(lǐng)域內(nèi)的自主活動能力，是康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)的重要組成部分[23-24]。OT的主要目的是協(xié)助患者選擇、參與并應(yīng)用有意義和有目的性的活動，減少或克服與生活有關(guān)的各種功能障礙，最大限度地恢復(fù)或提高自理和認(rèn)知等功能，其基本原則是使大腦具備恢復(fù)腦卒中后所喪失功能的內(nèi)在能力，提升患者的動機(jī)及成就感[25]。

選擇合適的治療方法是OT中的關(guān)鍵步驟，應(yīng)依據(jù)患者病情和OT理論來選取適當(dāng)?shù)淖鳂I(yè)訓(xùn)練，幫助患者最大程度地恢復(fù)原有功能。OT包含眾多的功能訓(xùn)練和技能訓(xùn)練，其中：功能訓(xùn)練主要包括針對運動、感覺、知覺、認(rèn)知功能等的作業(yè)訓(xùn)練，具體內(nèi)容如表1所示[26-27]；技能訓(xùn)練主要包括ADL訓(xùn)練、職業(yè)技能訓(xùn)練等，具體內(nèi)容如表2所示[28]。研究者們?yōu)榇嗽O(shè)計出了眾多的OT訓(xùn)練器材，用其可促進(jìn)患者眾多功能的恢復(fù)，提高康復(fù)效率。例如，針對手功能康復(fù)設(shè)計的手指階梯，不僅可提高手的協(xié)調(diào)性、靈活性，改善手指運動功能，還對手部感覺功能有一定的改善作用。OT引導(dǎo)患者進(jìn)行有選擇、有目的的工作，使患者在作業(yè)過程中不僅能夠鍛煉肢體功能，而且還能促進(jìn)患者心理、認(rèn)知和社會參與等各方面功能的恢復(fù)。

表1 OT所涉及的不同功能訓(xùn)練以及主要內(nèi)容

表2 OT所涉及的不同技能訓(xùn)練以及主要內(nèi)容

1.2 研究進(jìn)展

OT目前已經(jīng)作為一種傳統(tǒng)且成熟的技術(shù)，被廣泛應(yīng)用于腦卒中康復(fù)訓(xùn)練。在眾多臨床研究中，患者通常在治療師的幫助下進(jìn)行OT，訓(xùn)練時間均為30～60 min/次，1～2次/d，4～6 d/周，共訓(xùn)練3～8周，但訓(xùn)練方式卻各不相同。Arsh等[29]主要針對運動功能與日常生活能力進(jìn)行訓(xùn)練，指導(dǎo)患者進(jìn)行布釘活動、盒裝和方塊活動以及釘板活動等，使用自適應(yīng)或輔助設(shè)備進(jìn)行自我飲食、洗澡、穿衣和美容等。Almhdawi等[30]則采用任務(wù)導(dǎo)向(task-oriented，TO)方法，針對腦卒中患者的運動功能障礙展開訓(xùn)練，最終發(fā)現(xiàn)任務(wù)導(dǎo)向方法是一種有效針對中風(fēng)后上肢功能康復(fù)的方法，可引起臨床上有意義的功能改善。腦卒中患者在重視肢體康復(fù)訓(xùn)練的同時，亦應(yīng)注重認(rèn)知障礙的康復(fù)，從而促進(jìn)全面康復(fù)。張麗等[31]針對腦卒中后認(rèn)知障礙的患者進(jìn)行團(tuán)體化OT，訓(xùn)練主題包括交通選擇與路線圖識別、食物挑選或服藥日程表制作等，從而有效改善了患者的認(rèn)知障礙，提高了日常生活能力。鄭穎力等[32]探究了腦卒中患者運用OT對其認(rèn)知功能的影響，發(fā)現(xiàn)這對患者的生活質(zhì)量與認(rèn)知功能均有顯著改善。此外有研究表明，OT亦可提高腦卒中后單側(cè)空間忽略的患者對左側(cè)(病灶對側(cè))的注意力，對他們的感知覺功能有積極的康復(fù)作用[33-34]。因此，OT是全面改善腦卒中患者的運動能力、認(rèn)知能力和感知能力等綜合康復(fù)的良好手段。

在康復(fù)訓(xùn)練中，反復(fù)練習(xí)是習(xí)得某一運動技能的重要因素，但僅僅依靠不斷的重復(fù)訓(xùn)練是不夠的，還必須有反饋和體驗來讓患者感受到在逐步獲得成功，維持患者的積極性。視覺和本體感覺提供的反饋可促使患者持續(xù)練習(xí)，直到習(xí)得該行為。與傳統(tǒng)的2D反饋形式相比，虛擬現(xiàn)實(virtual reality，VR)可以提供一種更具激勵性、更為主動豐富的情境反饋模式。患者在實現(xiàn)某一目標(biāo)后將在虛擬環(huán)境中獲得獎勵，并更有動力去嘗試下一目標(biāo)，這樣不僅加快患者的康復(fù)進(jìn)程，縮短訓(xùn)練周期，而且可大大減輕治療師的負(fù)擔(dān)。目前VR已廣泛應(yīng)用在OT中，最常見的是手功能及上肢功能訓(xùn)練、模擬日?；顒迎h(huán)境訓(xùn)練、各種休閑娛樂活動訓(xùn)練等。Shin等[35]利用VR模擬，并提供了真實且豐富的生活作業(yè)場景，如捉蝴蝶、拍球、釣魚、烹飪、打掃地板、倒酒等，突破了康復(fù)機(jī)構(gòu)或者醫(yī)院實際環(huán)境的限制。Schuster-Amft等[36]指導(dǎo)患者跟隨學(xué)習(xí)虛擬環(huán)境中的手臂運動，同時在VR中調(diào)節(jié)運動模式，以減少或增加訓(xùn)練難度。Maria等[37]的研究表明，VR訓(xùn)練使腦卒中患者在認(rèn)知功能(如執(zhí)行力和視覺空間能力，以及言語、注意力和記憶技能)上得到了顯著改善。

2 MI在腦卒中康復(fù)訓(xùn)練中的應(yīng)用研究

2.1 基本原理

MI是促進(jìn)運動學(xué)習(xí)和記憶鞏固的一種方法[38]，具有可提升運動精度[39-40]、運動速度[41]、肌肉力量[42]以及改善四肢協(xié)調(diào)功能[43]等優(yōu)點。MI對運動功能和神經(jīng)可塑性的影響已在許多健康受試者的神經(jīng)生理學(xué)研究中得到證實，例如MI可以激活初級運動皮層(primary motor cortex area，M1)等參與計劃控制自主運動的大腦結(jié)構(gòu)[44]。同時眾多研究表明，對于癱瘓患者來說，雖然中風(fēng)后出現(xiàn)嚴(yán)重的運動功能障礙，但MI仍可觸發(fā)同側(cè)運動皮層區(qū)域的神經(jīng)可塑性，因此可以通過MI療法直接作用于相關(guān)運動皮層，進(jìn)而促進(jìn)損傷肢體運動功能的恢復(fù)[45-49]。

研究表明，運動的心理實踐機(jī)制在于鏡像神經(jīng)元在運動可視化過程中的激活作用，而解釋“為什么MI可以增強運動學(xué)習(xí)”的最受支持的理論就是心理神經(jīng)肌肉理論。這一理論認(rèn)為，在骨骼肌和大腦運動中樞之間存在雙向神經(jīng)聯(lián)系，受試者可主動想象做某一動作，從而引起相關(guān)的運動中樞興奮，興奮經(jīng)傳出神經(jīng)傳遞至有關(guān)肌肉，最終引起難以覺察的運動動作[50-51]。MI療法不需要依賴復(fù)雜的外部設(shè)備，患者完全可以充分自我練習(xí)，適用于康復(fù)治療的所有階段，被認(rèn)為是一種很有前景的康復(fù)手段。

2.2 研究進(jìn)展

如前所述，MI會激活受抑制的大腦皮層神經(jīng)元，因此需設(shè)計合理的MI范式，以增強激活大腦皮層的程度，這將有利于患者功能障礙的恢復(fù)。針對MI實驗策略的研究眾多，以近5年的研究為例，目前MI實驗策略主要涉及4種模式。第1種實驗策略是MI傳統(tǒng)實驗范式——單純的左右手或腳部、舌頭等部位的單一肢體簡單想象，比如：Batula等[52]使用功能性近紅外光譜(functional near-infrared spectroscopy，fNIRS)，探究了上下肢MI與運動執(zhí)行(motor execution，ME)之間的皮質(zhì)激活差異，在數(shù)據(jù)采集過程中，要求被試想象或執(zhí)行單一手部敲擊或腳腕彎曲任務(wù)；Sahar等[53]設(shè)計了左手、右手、腳部、舌頭4種MI任務(wù)，以此來探究不同任務(wù)之間的腦電(electroencephalo- graphy，EEG)模式差異。隨著對傳統(tǒng)MI實驗范式研究的不斷深入，研究者們其次在此基礎(chǔ)上針對復(fù)合肢體想象或復(fù)合動作序列想象[54]開展了第2種實驗策略的研究，比如Yi等[55]對簡單的肢體MI任務(wù)(左手、右手、腳)和復(fù)合肢體MI任務(wù)(雙手、左手與右腳、右手與左腳)進(jìn)行了對比分析，以此來探究兩者之間信息流模式的差異。由于運動中會涉及許多精細(xì)動作，手精細(xì)動作是肢體功能障礙的重要組成部分，因此有眾多學(xué)者提出了針對手部精細(xì)動作想象的第3種實驗策略，比如：Bradley等[56]指導(dǎo)被試進(jìn)行手部彎曲、延伸、延前、延后MI任務(wù)，實現(xiàn)了對右手不同方向MI任務(wù)的高精度分類；Yin等[57]則要求被試想象手部抓握的不同握力(最大握力的20%、50%、80%)以及速度。而第4種MI實驗策略就是實物主導(dǎo)MI，例如：Alejandro等[58]采用想象手部抓握網(wǎng)球的運動策略，被試第一階段只需想象手持網(wǎng)球，第二階段則需想象手部抓握網(wǎng)球使網(wǎng)球收縮；李玉等[59]設(shè)計了想象右腳的3種動作(傳球、停球和射門)，為腦卒中患者康復(fù)訓(xùn)練和控制外設(shè)提供了一種新的選擇。

隨著MI實驗策略的不斷改進(jìn)與完善，眾多學(xué)者也不斷證實，將MI應(yīng)用于腦卒中患者，是一種簡單易行、能充分發(fā)揮患者主觀能動性的治療方法，可明顯提升腦卒中患者的康復(fù)質(zhì)量。例如，Polli等[60]對14名首發(fā)腦卒中患者進(jìn)行了20次的分級運動想象(graded motor imagery，GMI)訓(xùn)練(1 h/次)，發(fā)現(xiàn)他們的運動功能有顯著提升。腦卒中后患者常遺留認(rèn)知功能障礙，會導(dǎo)致其與治療師的配合度降低，從而延遲康復(fù)的進(jìn)程，因此腦卒中后認(rèn)知功能的康復(fù)越來越受到重視。研究顯示，MI療法可以輔助認(rèn)知功能訓(xùn)練來改善腦卒中患者的認(rèn)知功能。Lee等[61]根據(jù)中風(fēng)患者的認(rèn)知水平，研究MI和鏡像療法(mirror therapy，MT)對上肢功能的影響，將24名腦卒中患者分為輕度認(rèn)知障礙組和重度認(rèn)知障礙組，然后將兩組再次分為MI組(n=6)和MT組(n=6)，使用積木盒障礙測試評估箱(box and block test，BBT)、Jebsen-Taylor手功能測試(jebsen-taylor hand function test，JTHFT)和上肢功能檢查(manual function test，MFT)，對參與者的上肢功能進(jìn)行評估，最終發(fā)現(xiàn)將MI應(yīng)用于輕度認(rèn)知障礙組是有效的，所有功能測試中的前后分?jǐn)?shù)都存在顯著差異(P<0.05)。另外有研究顯示，MI在腦卒中患者吞咽功能的恢復(fù)中起著重要的作用。例如，李高權(quán)等[62]將腦卒中后吞咽障礙患者60例隨機(jī)分為對照組與實驗組，每組30例，均實施吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練與攝食訓(xùn)練，而實驗組增加了運動想象療法訓(xùn)練，結(jié)果表明：對腦卒中后吞咽障礙患者實施基于MI療法引導(dǎo)的康復(fù)訓(xùn)練，有助于提高治療有效率，改善臨床癥狀。

針對腦卒中患者的康復(fù)訓(xùn)練都旨在促進(jìn)他們?nèi)粘Ｉ钪歇毩⑸钅芰Φ幕謴?fù)，而現(xiàn)實中的日常生活能力在很大程度上取決于個人使用工具的能力[63]。目前雖然針對MI任務(wù)的研究眾多，但大都存在應(yīng)用場景有限、實驗范式單一、遠(yuǎn)離實際生活、評估方法主觀等不足[64-65]，因此MI療法的臨床效果還有待進(jìn)一步探索。同時，訓(xùn)練持續(xù)時間也是MI療法臨床研究需要考慮的一個重要參數(shù)。Gentili等[66]的研究表明，在重復(fù)60個想象動作后，受試者的注意力下降。研究表明，雖然心理訓(xùn)練不會引起神經(jīng)肌肉疲勞，但長時間的MI訓(xùn)練會降低MI的準(zhǔn)確性[67]，而在想象的動作之間插入實際動作時，并沒有觀察到疲勞。因此，針對MI的局限性，可以嘗試將MI與OT相結(jié)合，探究這一方法對患者康復(fù)能力的影響。

3 MI結(jié)合OT在腦卒中康復(fù)訓(xùn)練中的應(yīng)用研究

3.1 主要方式

MI結(jié)合OT應(yīng)用于臨床的腦卒中康復(fù)訓(xùn)練，主要方式有兩種[68]：一是先進(jìn)行OT，然后要求患者想象OT治療行為，同時在想象過程中要求患者回憶所犯的錯誤；二是在康復(fù)治療師的指導(dǎo)下，患者通過想象練習(xí)指定的任務(wù)，然后在此基礎(chǔ)上進(jìn)行OT訓(xùn)練。第二種方式在臨床試驗中比較常見，其具體方式如下[14]：首先，在每次OT訓(xùn)練前利用MI進(jìn)行腦力練習(xí)，積極想象各種OT中所涉及的基本動作(如手掌抓握、手腕旋轉(zhuǎn)、手臂抬起)、任務(wù)導(dǎo)向動作(如伸手、抓取和抬起家居物品)與日常生活活動(如熨燙、洗腋下或在襯衫上縫紐扣)等。其次，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行主動式MI訓(xùn)練，要求患者將健側(cè)上肢放于鏡子的反射面，患側(cè)上肢置于反面，調(diào)整坐姿，目光注視健側(cè)上肢，其成像在患者視野中產(chǎn)生類似偏癱側(cè)上肢的現(xiàn)象[69]；或者要求患者觀看患側(cè)手動作視頻，通過鏡子或視頻注視著患側(cè)手來進(jìn)行動作想象，但要讓患側(cè)手保持靜止，最終在大腦中實現(xiàn)最佳的動作模擬。隨后，進(jìn)行隱性MI訓(xùn)練，即心理旋轉(zhuǎn)任務(wù)，通過大腦模擬動作來判斷患側(cè)手。最后，再進(jìn)行OT訓(xùn)練，結(jié)合每一位患者功能障礙情況選擇合適的方法，使患者的治療更具科學(xué)性。

3.2 研究進(jìn)展

目前許多針對MI的研究都與OT范式進(jìn)行了結(jié)合，如OT訓(xùn)練所涉及的一個常用范式為患者用手抓握球，這項活動旨在增強患者手指的屈曲運動，同時可以通過改變球的硬度和彈性來調(diào)整運動難度。Liang等[70]通過對單純手部抓握MI與抓握球MI進(jìn)行對比分析，發(fā)現(xiàn)當(dāng)虛擬物體定向運動作為MI過程中的視覺引導(dǎo)時，大腦中的神經(jīng)活動更為顯著，分類準(zhǔn)確率可高達(dá)82%。Wriessnegger等[71]對兩種不同的MI實驗范式(右手抓握球與右手打網(wǎng)球)進(jìn)行對比與分析，發(fā)現(xiàn)擠壓球MI相對于打網(wǎng)球MI效果更為顯著，同時發(fā)現(xiàn)與互動游戲環(huán)境相結(jié)合，在運動學(xué)習(xí)和康復(fù)方面具有廣闊的前景，可以在后期治療過程中改善運動功能或改善神經(jīng)可塑性。雖然在眾多研究中并沒有明確提出OT，但是研究者所采用的實驗策略都包含了OT常見的實驗器材，也驗證了MI結(jié)合OT的可行性。

Fernandezgomez等[72]的研究明確指出，MI與常規(guī)療法相結(jié)合，對中風(fēng)后上肢的運動康復(fù)有積極作用。Li等[73]證實，為期4周的MI訓(xùn)練與傳統(tǒng)OT訓(xùn)練相結(jié)合，比傳統(tǒng)單純OT訓(xùn)練的效果更顯著，可改善腦卒中患者的手部功能。2019年Noelia等[74]提出，MI聯(lián)合常規(guī)康復(fù)是腦卒中后功能恢復(fù)的有效方法。Rahman等[68]提出了一種家用OT場景，為患者提供了一個虛擬環(huán)境，刺激其大腦產(chǎn)生一種想要做出動作的信號，患者在接受常規(guī)OT時，由于MI的鍛煉使其神經(jīng)意識有所增強，康復(fù)效果也進(jìn)一步增強。上述學(xué)者都明確指出，MI與OT相結(jié)合具有廣闊的發(fā)展前景，無疑進(jìn)一步肯定了這一發(fā)展方向的可行性。

MI結(jié)合OT不僅在國外已經(jīng)開展了眾多的研究與應(yīng)用，國內(nèi)也同步進(jìn)行了一些相關(guān)研究。例如，趙天玲等[75]指導(dǎo)患者先進(jìn)行OT訓(xùn)練，然后在此基礎(chǔ)上想象抓水果模型、抓網(wǎng)球等。劉桂杉等[76]將OT中的日常生活活動訓(xùn)練與MI相結(jié)合，指導(dǎo)患者想象或執(zhí)行伸手拿水杯喝水、手腕旋轉(zhuǎn)、寫字等動作。官娉等[77]指導(dǎo)患者先進(jìn)行主動式MI訓(xùn)練，再針對運動功能和感覺功能展開OT訓(xùn)練；MI后接著進(jìn)行以想象動作為基礎(chǔ)的OT，使患者逐漸掌握該運動技能控制與使用的方法。同時有研究表明，MI結(jié)合OT比單純OT能更好地改善腦卒中偏癱患者上肢與手的功能，提升日常生活能力[78-79]。無論是在國外還是國內(nèi)，都展現(xiàn)出了MI結(jié)合OT的優(yōu)越性。

4 討論

MI簡單易行，可充分發(fā)揮患者在治療過程中的主觀能動性，充分激活患者的神經(jīng)響應(yīng)，患者與其家屬經(jīng)過培訓(xùn)后可自行訓(xùn)練，從而降低治療費用。然而，腦卒中患者存在不少功能障礙，單一的MI只是提升患者的神經(jīng)意識，強化激活大腦相應(yīng)的神經(jīng)通路，并未能在現(xiàn)實生活中進(jìn)行相應(yīng)訓(xùn)練，導(dǎo)致患者康復(fù)進(jìn)展緩慢，缺乏基本的日常生活能力。OT不僅可以在實際訓(xùn)練的同時提高患者的日常生活能力，而且對他們的感覺、知覺、認(rèn)知等功能障礙起到積極的恢復(fù)作用。因此，MI結(jié)合OT能發(fā)揮不同治療方案的優(yōu)勢，對患者的運動康復(fù)更具有針對性，使他們對康復(fù)手段充分理解，從而減輕治療師的負(fù)擔(dān)，解決如何將大腦水平想象過渡到現(xiàn)實生活中活動的問題，使康復(fù)效果更加顯著。雖然MI結(jié)合OT目前已經(jīng)展現(xiàn)出較大的發(fā)展前景，但還存在一定的局限性，具體可歸納為以下幾個方面。

1)MI結(jié)合OT的有效性和必須實施的任務(wù)類型缺乏客觀統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。對于利用MI結(jié)合OT進(jìn)行適當(dāng)持續(xù)時間的干預(yù)來實現(xiàn)運動水平的改善并沒有達(dá)成共識，同樣，關(guān)于實驗策略也沒有達(dá)成一致。例如，盡管大多數(shù)研究針對MI結(jié)合OT中的想象階段都是要求參與者通過視覺和/或軀體感覺線索想象自己執(zhí)行動作，但究竟是從第一人稱還是第三人稱的角度進(jìn)行，目前還沒有明確的結(jié)論。支持第一人稱練習(xí)的研究指出，這種方法在與感覺運動活動相關(guān)的神經(jīng)元結(jié)構(gòu)中產(chǎn)生了更大的激活；而另有研究指出，第三人稱能夠更大程度地提高自我知覺和動機(jī)。Nilsen等比較了這兩種觀點，沒有發(fā)現(xiàn)顯著的差異[80]。

2)MI結(jié)合OT的神經(jīng)機(jī)制尚不明確，缺乏相關(guān)的研究。目前在眾多臨床研究中，治療師都是先指導(dǎo)患者進(jìn)行MI，通過口頭詢問或者問卷的方式來了解患者是否認(rèn)真進(jìn)行了想象，然后在MI的基礎(chǔ)上進(jìn)行OT，最終通過問卷評分結(jié)果來探究不同康復(fù)手段之間的顯著差異。已有眾多研究者應(yīng)用功能性磁共振成像(functional magnetic resonance imaging，fMRI)、功能性近紅外光譜、腦電和腦磁圖(magnetoencephalography，MEG)等技術(shù)，針對MI作用下的神經(jīng)機(jī)制進(jìn)行了深入探究，但極少對MI結(jié)合OT作用下的神經(jīng)機(jī)制展開探究。因此，如何有效地將MI的實驗策略與OT深入融合，并以此探究MI結(jié)合OT的神經(jīng)機(jī)制，亦是當(dāng)前MI結(jié)合OT的研究中具有挑戰(zhàn)性的問題。

3)提升系統(tǒng)分類性能是MI結(jié)合OT面臨的主要問題之一，尤其是針對精細(xì)動作的準(zhǔn)確解碼。在OT任務(wù)中，涉及眾多針對日常生活中精細(xì)動作的鍛煉，如針對手部關(guān)節(jié)運動(腕背伸、拇指對指、拇指彎曲、指內(nèi)收等)設(shè)計的分指板、手指階梯、手功能訓(xùn)練器等，而針對提升這些精細(xì)動作的分類解碼一直是眾多研究中有待解決的問題之一。高分類性能允許對系統(tǒng)進(jìn)行有效的控制，并向目標(biāo)反饋信息，這對于建立最佳的用戶-機(jī)器交互至關(guān)重要。

綜上所述，前述問題的解決將會更加高效地指導(dǎo)MI與OT深入融合，對于促進(jìn)患者功能恢復(fù)有重要意義，可使患者在更短的時間內(nèi)達(dá)到最滿意的治療效果，并最終擺脫病殘的折磨， 幫助他們回歸生活和社會。由于缺乏大量的臨床試驗，是否存在長期效應(yīng)未得到證實，神經(jīng)機(jī)制也尚不明確，這些均需要在未來進(jìn)行進(jìn)一步研究。隨著研究的深入與發(fā)展，相信未來MI結(jié)合OT領(lǐng)域的問題將被逐步解決，其訓(xùn)練方式及系統(tǒng)性能將不斷得到優(yōu)化和提升，從而具有更實用化、人性化的應(yīng)用前景。