多器官功能障礙綜合征多重耐藥菌病原學(xué)分析

李 青，詹以安，王聯(lián)群，朱 峰，曾振國，劉 芬，丁成志，錢克儉

（1.江西省人民醫(yī)院藥劑科；2.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，南昌 330006）

近年來，多重耐藥菌已經(jīng)逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌，也是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一，特別是多器官功能障礙綜合征（Multiple Organ Dysfunction Syndrome，MODS）患者，其本身往往是危重狀態(tài)，存在免疫力低下，容易并發(fā)重癥感染［1］，通常需要大量強(qiáng)效抗生素的使用來治療，隨著大量抗生素的廣泛應(yīng)用，以及有創(chuàng)操作的臨床介入，MODS 患者中病原菌的耐藥性呈現(xiàn)出復(fù)雜性、 難治性變化，常出現(xiàn)多重耐藥菌感染［2］，本研究通過回顧性分析江西省人民醫(yī)院2011 年10 月至2013 年7 月收治的149 名MODS 患者的臨床資料，探討MODS 患者中多重耐藥菌的分布、耐藥情況，以早期判斷細(xì)菌感染的類型及耐藥性，指導(dǎo)醫(yī)師更加恰當(dāng)?shù)氖褂每股亍?/p>

1 資料與方法

1.1 研究對象

2011 年10 月至2013 年7 月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科149 名MODS 住院患者，其中男性86 例，女性63 例；年齡21～76 歲，平均49 歲。 原發(fā)病主要有嚴(yán)重感染、各類休克、創(chuàng)傷、重癥胰腺炎、中毒、熱射病等。 全部患者均由上述各種病理因素致MODS，其急性生理與慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHE Ⅱ）為20～36 分。內(nèi)科慢性疾病不列入本研究范圍。 MODS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)1991 年美國胸科醫(yī)師學(xué)會和危重病學(xué)會(ACCP/SCCM)制定的標(biāo)準(zhǔn)［3］。

1.2 細(xì)菌來源及藥敏

標(biāo)本來源包括痰液、尿液、分泌物、血液、胸腹水、深靜脈導(dǎo)管等，共計672 例。 采用儀器VITEKII-COMPACT 對應(yīng)細(xì)菌類型平板進(jìn)行藥敏測試，儀器高級專家系統(tǒng)(AES)自動進(jìn)行藥敏結(jié)果校正。質(zhì)控菌株大腸埃希菌ATCC 25922，銅綠假單胞菌ATCC 27853，肺炎克雷伯菌ATCC 700603，金黃色葡萄球菌ATCC 29213， 陰溝腸桿菌ATCC 700323 由美國疾病控制中心提供，本院保存。 多重耐藥菌的定義：是指對臨床使用的三類或三類以上的抗菌藥物同時出現(xiàn)耐藥的細(xì)菌［4］。

1.3 結(jié)果判斷及數(shù)據(jù)分析

按NCCLS 2005 年版［5］判斷藥敏試驗結(jié)果，利用VITEK-2 全自動細(xì)菌分析儀中的數(shù)據(jù)儲存系統(tǒng)的統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計。

2 結(jié)果

2.1 病原學(xué)分布

在149 例MODS 患者中，發(fā)生多重耐藥菌感染的患者有77 例。672 例病原學(xué)標(biāo)本中共分離出非重復(fù)細(xì)菌226 株，其中G+菌95 株（占42.04%），G-菌131 株（占57.96%）。其中多重耐藥菌檢測出117 株病原菌，占總分離率的51.77%。 其中G+菌28 株(占23.93%)，G-菌89 株(占76.07%)，G+菌主要為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus，MRSA），G-菌主要為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希氏菌等。所有多重耐藥菌株主要病原菌分布見圖1，其中前5 位為：鮑曼不動桿菌(33.71%)、銅綠假單胞菌(15.73%)、肺炎克雷伯桿菌(13.48%)、大腸埃希氏菌(7.87%)、金黃色葡萄球菌(6.84%)。

圖1 多重耐藥菌中主要病原菌分布

2.2 主要多重耐藥菌的耐藥情況

革蘭陰性桿菌中所有主要耐藥病原菌對氨芐西林、頭孢唑啉、頭孢曲松、氨曲南和替卡西林的耐藥率高于50%；對哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南和阿米卡星的耐藥率低于40%。 但各類菌對不同的抗生素的耐藥性不同。大腸埃希菌對哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南的耐藥率低于10%；銅綠假單胞菌除對復(fù)方新諾明耐藥率低于20%外，其他抗生素的耐藥率均高于20%；肺炎克雷伯菌對厄它培南、亞胺培南的耐藥率低于20%。 對氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑啉的耐藥率高于60%；鮑曼不動桿菌對妥布霉素效果良好，對大部分β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥率大于60%，革蘭陰性桿菌中主要病原菌耐藥情況見表1。 革蘭陽性球菌中未發(fā)現(xiàn)對替考拉寧耐藥菌株，細(xì)菌耐藥率低的抗生素有萬古霉素、利奈唑胺、利福平、喹努普汀/達(dá)福普汀，耐藥率高的主要是β-內(nèi)酰胺類藥物、紅霉素和四環(huán)素，其他藥物在各種葡萄球菌中的耐藥性結(jié)果表現(xiàn)不同，革蘭陽性球菌中主要病原菌耐藥情況見表2。

表1 多重耐藥菌中主要革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率 %

表1 （續(xù)）

表2 多重耐藥菌中主要革蘭陽性球菌對抗菌藥物的耐藥率 %

3 討論

重癥醫(yī)學(xué)科（Intensive Care Unit, ICU）患者病情危急，大多患有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，免疫功能低下，抗感染防御能力差，并常常進(jìn)行各種侵入性檢查，長期和廣泛使用抗菌藥物，易發(fā)生多重耐藥菌和條件致病菌引起醫(yī)院感染，因此，ICU 成為各級醫(yī)院感染管理機(jī)構(gòu)中目標(biāo)監(jiān)測的重點科室。 近年來，MODS已成為ICU 中危重病患者主要死亡原因，抗生素的濫用是導(dǎo)致多重耐藥菌出現(xiàn)的重要因素之一［6］，多重耐藥菌的出現(xiàn)使得感染呈現(xiàn)復(fù)雜性、難治性等特點，加重了患者的病情，增加病死率。 因此，臨床需要早期準(zhǔn)確判斷細(xì)菌感染的類型及耐藥性，來指導(dǎo)醫(yī)師早期恰當(dāng)?shù)氖褂每股?，從而避免抗生素的進(jìn)一步濫用，更重要的是能夠及時殺滅病原菌，降低患者的死亡率。

本文通過對南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科中MODS 患者感染多重耐藥病原菌的分布、耐藥性進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ICU 中MODS 患者多重耐藥菌感染發(fā)生率高， 感染部位以下呼吸道為主，其次為泌尿道、導(dǎo)管相關(guān)血流感染，這與有關(guān)文獻(xiàn)報道相符［7］。 本研究資料還顯示病原菌總體仍以革蘭陰性桿菌居首位，占57.96%。 排名前五位的病原體依次為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希氏菌、金黃色葡萄球菌。 與南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院2008 年耐藥監(jiān)控情況基本類似［8］。對上述病原菌進(jìn)行耐藥性分析發(fā)現(xiàn)，主要革蘭陰性桿菌耐藥情況嚴(yán)重，主要表現(xiàn)為對頭孢唑啉、頭孢曲松、頭孢他啶、氨曲南和復(fù)方新諾明的耐藥性嚴(yán)重，故不推薦將這些藥物作為MODS 患者的一線藥物使用。 但不同科室可能具有一定的差別，應(yīng)根據(jù)不同科室不同菌株進(jìn)行經(jīng)驗選擇。 敏感性高的主要有哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南和阿米卡星。 需要指出的是，革蘭陽性球菌抗生素耐藥性問題尤為突出，對氯潔霉素、環(huán)丙沙星、紅霉素、青霉素G、苯唑西林、氨芐西林幾乎100%耐藥，萬古霉素、利奈唑烷、替考拉寧仍然保持著較好的敏感性，與有關(guān)文獻(xiàn)報道相符［9-10］。

上述研究為預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生以及控制多重耐藥菌的蔓延，實施科學(xué)有效的干預(yù)及治療措施提供了臨床依據(jù)。 但由于細(xì)菌藥物敏感性在菌種間具有較大差別，且MODS 患者具有臟器功能受損的特點，而抗菌藥物的代謝是否會對個體的臟器功能造成影響？ 因此，如何正確選擇仍是一個需要慎重而全面考慮的問題。

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