骨樣骨瘤99Tcm-MDP SPECT/CT特征

王軍輝，宋青鳳，郭會(huì)利，張斌青

[河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)影像中心，河南 洛陽(yáng) 471002]

骨樣骨瘤是較常見(jiàn)的良性成骨性腫瘤，好發(fā)于年輕人的下肢長(zhǎng)骨，疼痛為典型臨床癥狀，以夜間疼痛或夜間疼痛加重為特征性表現(xiàn)，口服水楊酸類藥物可止痛。骨樣骨瘤發(fā)生于骨皮質(zhì)者具有典型影像學(xué)特征，診斷相對(duì)簡(jiǎn)單；但發(fā)生于骨松質(zhì)、骨膜下或解剖重疊部位時(shí)，其影像學(xué)特征不典型[1-2]，常給診斷及鑒別診斷帶來(lái)困難。近年來(lái)，SPECT/CT顯像臨床應(yīng)用范疇日益擴(kuò)展，可在靈敏檢出病灶的同時(shí)提供功能信息，并準(zhǔn)確定位[3-4]。本研究回顧性分析36例臨床疑診骨樣骨瘤患者的臨床及99Tcm-MDP SPECT/CT資料，分析其特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年1月—2018年12月河南省骨科醫(yī)院臨床因疑診骨樣骨瘤、但解剖影像學(xué)不能明確診斷而接受99Tcm-MDP SPECT/CT顯像的36例患者，男21例，女15例，年齡11～62歲，平均(27.0±9.3)歲；均以局部疼痛、不適為主要癥狀，疼痛出現(xiàn)時(shí)間15天～3個(gè)月；其中32例口服水楊酸類藥物后疼痛可有不同程度減輕；SPECT/CT顯像前均接受CT檢查而未能明確診斷。檢查前患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 儀器與方法 采用Siemens SPECT/CT Symbia True point儀，配低能高分辨率平行孔準(zhǔn)直器。99Tcm-MDP為本科室自行制備，裂變型99Mo-99Tcm發(fā)生器由北京原子高科股份有限公司提供，MDP由北京師宏藥物研制中心生產(chǎn)。于靜脈注射99Tcm-MDP 740～1 110 MBq 3～4 h后采集圖像，先行SPECT斷層掃描，雙探頭按自動(dòng)人體軌跡旋轉(zhuǎn)，各旋轉(zhuǎn)180°，每幀6°，20秒/幀，能峰140 keV，窗寬20%，矩陣128×128，放大倍數(shù)1.0；隨后行同機(jī)CT掃描，管電壓110 kV，管電流 100 mA，層厚1.5 mm，螺距1；以SPECT/CT Symbia True point自帶軟件進(jìn)行圖像融合。

1.3 圖像分析 由工作20年以上的2名核醫(yī)學(xué)科副主任醫(yī)師和1名放射科副主任醫(yī)師共同閱片，意見(jiàn)不一致時(shí)經(jīng)協(xié)商決定。同時(shí)符合以下兩項(xiàng)時(shí)診斷為骨樣骨瘤：①CT顯示核心為圓形或類圓形的溶骨性破壞灶(瘤巢)，其內(nèi)合并或不合并鈣化(靶征)，瘤巢周圍合并或不合并不同程度骨質(zhì)硬化；②SPECT/CT顯示瘤巢區(qū)存在明顯異常顯像劑攝取，周圍顯像劑攝取逐漸減低，呈雙密度征或太陽(yáng)征表現(xiàn)。以手術(shù)病理或6個(gè)月以上臨床及影像學(xué)隨訪作為最終診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

36例中，最終28例確診骨樣骨瘤。99Tcm-MDP SPECT/CT顯像診斷骨樣骨瘤28例，11例發(fā)生于股骨(小轉(zhuǎn)子4例、轉(zhuǎn)子間2例、股骨頸2例、股骨干2例、股骨內(nèi)側(cè)髁1例)，脛骨5例(脛骨干2例、脛骨遠(yuǎn)端干骺端2例、脛骨近端干骺端1例)，椎體、髂骨、髖臼底及外踝各2例，腕關(guān)節(jié)三角骨、肱骨鷹嘴窩、距骨、跟骨各1例；其他疾病8例，包括骨膿腫2例(股骨及脛骨各1例)、良性纖維源性病變3例(股骨干2例、股骨頸1例)和骨軟骨損傷3例(股骨內(nèi)側(cè)髁2例、距骨1例)。其中30例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)診斷；3例良性纖維源性病變和3例骨軟骨損傷經(jīng)6個(gè)月以上影像學(xué)隨訪證實(shí)。99Tcm-MDP SPECT/CT顯像對(duì)骨樣骨瘤的診斷敏感度、特異度和準(zhǔn)確率均為100%。

28例骨樣骨瘤中，骨皮質(zhì)型8例(8/28，28.57%，圖1)，骨膜下型4例(4/28，14.29%，圖2)，松質(zhì)骨型16例(16/28，57.14%，圖3、4)；17例(17/28，60.71%)位于關(guān)節(jié)囊內(nèi)(圖1、2、4)，11例(11/28，39.29%)位于關(guān)節(jié)囊外(圖3)。28例CT可見(jiàn)存在瘤巢，直徑2.08～18.03 mm，均呈圓形或橢圓形，14例(14/28，50.00%)其內(nèi)可見(jiàn)鈣化；4例位于股骨干及脛骨干的病灶周圍骨質(zhì)明顯硬化，5例(股骨頸2例，脛骨近端及遠(yuǎn)端干骺端各1例，外踝1例)病灶周圍骨質(zhì)硬化不明顯，19例病灶周圍骨質(zhì)輕度環(huán)形硬化；99Tcm-MDP SPECT/CT顯示瘤巢區(qū)顯像劑攝取明顯增高，周圍骨質(zhì)硬化區(qū)顯像劑攝取逐漸減低，呈雙密度征或太陽(yáng)征。

圖1 患者男，24歲，左側(cè)股骨小轉(zhuǎn)子骨樣骨瘤 A.冠狀位CT圖像示左側(cè)小轉(zhuǎn)子皮質(zhì)內(nèi)類圓形瘤巢，周圍骨質(zhì)硬化；B.冠狀位SPECT/CT圖像示瘤巢顯像劑明顯攝取，周圍攝取逐漸減低，呈雙密度征

圖2 患者女，19歲，右側(cè)外踝骨樣骨瘤 A.軸位CT圖示右側(cè)外踝骨膜下局限類圓形密度減低區(qū)，周圍未見(jiàn)明顯硬化；B.軸位SPECT/CT圖示瘤巢顯像劑攝取明顯，周圍攝取逐漸減低，呈雙密度征

圖3 患者男，29歲，右側(cè)跟骨骨樣骨瘤 A.軸位CT圖像示跟骨松質(zhì)骨內(nèi)類圓形瘤巢，中央見(jiàn)局限性鈣化，周圍骨質(zhì)環(huán)形硬化；B.軸位SPECT/CT圖像示瘤巢顯像劑攝取明顯，周圍攝取逐漸減低，呈太陽(yáng)征

8例其他病灶中央均呈類圓形骨質(zhì)密度減低影，周圍見(jiàn)不同程度骨質(zhì)硬化；3例良性纖維源性病變整體未見(jiàn)明顯顯像劑攝取(圖5)；2例骨膿腫、3例骨軟骨損傷病灶周圍見(jiàn)環(huán)形顯像劑攝取，中心區(qū)未見(jiàn)明顯攝取。

圖4 患者女，32歲，右側(cè)脛骨干骺端骨樣骨瘤 A.矢狀位CT圖像示右側(cè)脛骨干骺端松質(zhì)骨內(nèi)類圓形密度減低區(qū)，周圍骨質(zhì)略顯硬化；B.矢狀位SPECT/CT圖像示瘤巢顯像劑攝取明顯，周圍攝取逐漸減低，呈太陽(yáng)征

圖5 患者女，62歲，臨床疑診右側(cè)股骨骨樣骨瘤，后證實(shí)為良性纖維源性病變 A.冠狀位CT圖像示右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子下松質(zhì)骨內(nèi)類圓形密度減低影區(qū)，中央見(jiàn)局限性鈣化，周圍骨質(zhì)環(huán)形硬化；B.冠狀位SPECT/CT圖示病灶未見(jiàn)明顯顯像劑攝取

3 討論

骨樣骨瘤發(fā)病機(jī)制目前尚未完全清楚，腫瘤核心一般呈圓形，常稱為瘤巢，由排列致密、交織成網(wǎng)的骨樣組織小梁構(gòu)成，小梁邊緣可見(jiàn)分化成熟的成骨細(xì)胞，周圍常見(jiàn)由不同程度反應(yīng)性骨質(zhì)增生形成的硬化帶。

骨樣骨瘤可按發(fā)病部位分為皮質(zhì)型、骨膜下型、松質(zhì)骨型或髓腔型，以發(fā)生于下肢長(zhǎng)骨如股骨及脛骨的皮質(zhì)型最常見(jiàn)，椎體、關(guān)節(jié)表面下骨、骨盆骨及手足小骨等解剖結(jié)構(gòu)重疊部位少見(jiàn)。發(fā)生于長(zhǎng)骨骨干骨皮質(zhì)的骨樣骨瘤瘤巢周圍骨質(zhì)增生硬化顯著，X線檢查多能明確診斷，尤其薄層CT可靈敏、準(zhǔn)確地做出診斷；但發(fā)生于骨膜下、松質(zhì)骨內(nèi)的骨樣骨瘤瘤巢周圍常無(wú)骨質(zhì)硬化或硬化程度較輕[1,5-7]，如臨床癥狀不典型，常給診斷帶來(lái)困難。

骨樣骨瘤也可按照發(fā)生于關(guān)節(jié)囊內(nèi)或外而分為關(guān)節(jié)囊內(nèi)型或關(guān)節(jié)囊外型。關(guān)節(jié)囊內(nèi)型骨樣骨瘤臨床可出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、跛行；影像學(xué)表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腔積液、骨髓水腫，可掩蓋瘤巢而致漏、誤診[5]。SPECT/CT可提高骨樣骨瘤的診斷準(zhǔn)確率[8]。SHARMA等[9]發(fā)現(xiàn)SPECT/CT診斷骨樣骨瘤的敏感度、特異度和準(zhǔn)確率均為100%，故可作為臨床疑診骨樣骨瘤患者的影像學(xué)檢查首選；本研究結(jié)果與之相符，進(jìn)一步證實(shí)了SPECT/CT骨顯像診斷骨樣骨瘤具有高敏感度及準(zhǔn)確率。

99Tcm-MDP顯像劑攝取與骨質(zhì)代謝活躍程度和血流狀態(tài)成正比，故屬于功能影像學(xué)范疇的SPECT骨顯像可靈敏診斷骨骼病變[3,10]。骨樣骨瘤的核心瘤巢與周圍骨質(zhì)增生硬化帶組織成分不同，故對(duì)99Tcm-MDP攝取不同：瘤巢主要由骨樣組織和成骨性結(jié)締組織組成，血供豐富，會(huì)明顯攝取顯像劑；周圍骨質(zhì)增生硬化帶血供相對(duì)較差，骨質(zhì)相對(duì)成熟，攝取顯像劑低于瘤巢，表現(xiàn)為雙密度征或太陽(yáng)征。劉會(huì)攀等[11]回顧性分析70例骨樣骨瘤患者全身骨顯像和SPECT/CT骨顯像，結(jié)果均呈陽(yáng)性，且多表現(xiàn)為雙灰度征。本組SPECT/CT顯像發(fā)現(xiàn)28例骨樣骨瘤瘤巢攝取顯像劑明顯高于周圍骨質(zhì)增生硬化帶，表現(xiàn)為雙密度征或太陽(yáng)征；部分病例顯像劑攝取范圍大于CT掃描所示骨質(zhì)硬化范圍，提示功能影像學(xué)顯示成骨早于病灶形態(tài)結(jié)構(gòu)改變，有可能為判斷手術(shù)切除范圍提供參考。臨床疑診骨樣骨瘤時(shí)，如放射學(xué)檢查不能發(fā)現(xiàn)病灶或?qū)υ\斷存有疑問(wèn)，尤其當(dāng)病變位于關(guān)節(jié)內(nèi)或解剖結(jié)構(gòu)重疊部位時(shí)，SPECT/CT骨顯像有助于發(fā)現(xiàn)病灶，結(jié)合CT斷層顯像可明確部位并輔助診斷。

骨樣骨瘤應(yīng)與骨膿腫、良性纖維性病變、骨軟骨損傷及應(yīng)力骨折等相鑒別，上述病變影像學(xué)均可表現(xiàn)為中央密度減低、周圍伴不同程度骨質(zhì)硬化[12]。骨膿腫病灶中央是膿性分泌物，良性纖維性病變中央是纖維組織或成熟的骨組織，骨軟骨損傷中央則為壞死的骨組織，均無(wú)顯像劑異常攝取，而周圍可伴或不伴顯像劑攝??；應(yīng)力性骨折時(shí)，骨折線多呈線樣改變，有助于鑒別。本研究中3例良性纖維源性病變經(jīng)SPECT/CT顯像后排除骨樣骨瘤，臨床診斷髖關(guān)節(jié)滑膜炎1例、髖關(guān)節(jié)退行性改變2例，患者拒絕接受穿刺檢查；對(duì)癥治療后，隨訪6個(gè)月后臨床癥狀均消失，可除外骨樣骨瘤。

綜上所述，臨床疑診骨樣骨瘤時(shí)，如放射學(xué)檢查不能發(fā)現(xiàn)病灶或明確診斷，尤其病變位于關(guān)節(jié)內(nèi)或解剖結(jié)構(gòu)重疊部位時(shí)，SPECT/CT顯像有助于發(fā)現(xiàn)病灶并準(zhǔn)確診斷，雙密度征或太陽(yáng)征是其特征性表現(xiàn)。但本研究為回顧性分析，樣本量小，且僅定性分析骨樣骨瘤顯像劑濃聚程度，所獲結(jié)論有待大樣本前瞻性對(duì)照定量研究加以驗(yàn)證。