迷你臨床演練評估結(jié)合同伴互助學(xué)習(xí)培養(yǎng)學(xué)生接診能力的探討

溫志鋒，吳安華

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 沈陽 110001）

同伴互助學(xué)習(xí)（Peer-Assisted Learning，PAL）指的是課下通過同學(xué)之間的互相幫助和支持來提升知識(shí)儲(chǔ)備和能力[1-3]。有研究表明，組織學(xué)生課下開展PAL有助于提高學(xué)生的自學(xué)能力和溝通交流能力。長期以來，我國高等醫(yī)學(xué)教育很少關(guān)心學(xué)生的課外學(xué)習(xí)，這種現(xiàn)狀不利于學(xué)生課外學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)。近年來，國內(nèi)出現(xiàn)了一些關(guān)于學(xué)生課外自學(xué)以及PAL的研究報(bào)道，但整體上仍然處于起步階段，對PAL教學(xué)流程和教學(xué)評價(jià)的設(shè)計(jì)仍需進(jìn)一步完善[4-6]。迷你臨床演練評估（Mini-CEX）是一種簡單易行、客觀高效的教學(xué)評價(jià)手段，既可以作為形成性評價(jià)又可以作為終結(jié)性評價(jià)，近年來受到了越來越多的關(guān)注[7]。Mini-CEX最常見的開展形式是教師對照Mini-CEX評價(jià)表對學(xué)生的接診給予即時(shí)反饋。有研究報(bào)道，Mini-CEX作為形成性評價(jià)手段可以有效提高臨床教學(xué)質(zhì)量，具有良好的推廣前景[8]。但由于我國師生比較低，臨床教師往往沒有足夠的時(shí)間開展一對一評價(jià)，從而限制了Mini-CEX的廣泛使用。

本研究組織外科住培生在PAL中使用Mini-CEX作為形成性評價(jià)工具來提高學(xué)生接診能力，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以2019年9月到2020年11月中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院外科住培生60人為研究對象，其中男生42人，女生18人。應(yīng)用隨機(jī)對照表法，將研究對象分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組均為30人。

1.2 研究方法

1.2.1 教學(xué)設(shè)計(jì) 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地安排部分外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員在神經(jīng)外科病房輪轉(zhuǎn)兩個(gè)月。在教學(xué)內(nèi)容上，除了安排住院醫(yī)師日常管理病床外，還有教學(xué)查房、病歷書寫培訓(xùn)、臨床操作技能培訓(xùn)和案例討論。臨床操作技能培訓(xùn)安排在學(xué)生入科后第一周，培訓(xùn)內(nèi)容為神經(jīng)查體。集中培訓(xùn)結(jié)束后，學(xué)生在臨床實(shí)踐過程中逐漸提高操作水平。實(shí)驗(yàn)組和對照組的教學(xué)內(nèi)容、培訓(xùn)教師和使用教材完全相同。

教學(xué)秘書組織學(xué)生利用課余時(shí)間開展PAL強(qiáng)化神經(jīng)外科患者接診（包括問診和查體）的練習(xí)，具體流程如下：（1）學(xué)生分組。將實(shí)驗(yàn)組和對照組學(xué)生分別分成3人一組的PAL小組，盡量平衡各組的組織能力、學(xué)習(xí)成績以及活躍程度。每個(gè)PAL小組由組員選出一名組長。（2）教師課上進(jìn)行接診示教后，PAL組長組織組員課下練習(xí)接診，在臨床技能中心、病房示教室或者寢室進(jìn)行。PAL小組內(nèi)3名成員分別扮演接診醫(yī)生、患者和考官，然后組內(nèi)輪流更換角色。兩個(gè)月內(nèi)共進(jìn)行6次PAL學(xué)習(xí)，教師不參加PAL學(xué)習(xí)。（3）總結(jié)反思。教學(xué)結(jié)束后舉行總結(jié)會(huì)，小組成員互相點(diǎn)評PAL表現(xiàn)，交流學(xué)習(xí)體會(huì)，最后教師進(jìn)行點(diǎn)評。

實(shí)驗(yàn)組在上述教學(xué)安排的基礎(chǔ)上增加了Mini-CEX作為形成性評價(jià)工具。具體方式為在課下PAL演練環(huán)節(jié)，擔(dān)任點(diǎn)評角色的學(xué)生使用Mini-CEX從病史采集、體格檢查、人文關(guān)懷、臨床診斷與處理、溝通技巧、組織效能和整體表現(xiàn)總計(jì)7個(gè)方面進(jìn)行打分和點(diǎn)評反饋[7-8]。每個(gè)方面得分最高9分，最少1分。1～3分為有待提高，4～6分為合格，7～9分為優(yōu)秀。

1.2.2 效果評價(jià) 出科考試包括理論筆試、病歷書寫、臨床操作技能。理論筆試從題庫中出題，包括客觀題20分和主觀題80分，滿分100分。病歷書寫和臨床操作技能采用醫(yī)院統(tǒng)一制定的打分表（滿分均為100分）。為了全面評價(jià)學(xué)生的臨床能力，還采用Mini-CEX評價(jià)學(xué)生的患者接診能力。實(shí)驗(yàn)組和對照組的考試時(shí)間、形式、內(nèi)容、考官完全相同，考官不知道學(xué)生來自對照組還是實(shí)驗(yàn)組。臨床操作技能和Mini-CEX考試使用經(jīng)過專門培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)化病人。

面向所有研究對象進(jìn)行問卷調(diào)查。問題的答案設(shè)計(jì)采用李克特5分法，非常贊同、贊同、中立、反對、非常反對分別賦值5、4、3、2、1 分[9]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，樣本均數(shù)的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。采用雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

實(shí)驗(yàn)組和對照組學(xué)生的平均年齡分別為（26.47±2.56）歲和（27.80±2.47）歲，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.793，P=0.441）。男女比例均為2.3∶1。實(shí)驗(yàn)組和對照組學(xué)生既往出科考試平均成績分別為（73.45±8.47）分和（74.10±7.98）分，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.145，P=0.883）。

2.2 實(shí)驗(yàn)組和對照組出科考試成績的比較

實(shí)驗(yàn)組住院醫(yī)師的理論筆試成績和病歷書寫成績均高于對照組，但組間差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。實(shí)驗(yàn)組住院醫(yī)師的臨床操作技能成績高于對照組（P<0.05）。見表1。

表1 兩組理論筆試、病歷書寫成績、臨床操作技能成績比較（±s，分）

表1 兩組理論筆試、病歷書寫成績、臨床操作技能成績比較（±s，分）

分組 理論筆試（滿分100分）病歷書寫（滿分100分）臨床操作技能（滿分100分）對照組（30人）實(shí)驗(yàn)組（30人）t P 87.56±7.97 89.69±7.85 0.941 0.350 76.09±6.98 87.31±7.01 0.675 0.501 76.16±6.73 84.01±4.92 2.996 0.004

2.3 實(shí)驗(yàn)組和對照組Mini-CEX成績的比較

實(shí)驗(yàn)組住院醫(yī)師的病史采集、體格檢查、人文關(guān)懷、臨床診斷與處理、溝通技巧、整體表現(xiàn)得分顯著高于對照組（P<0.01或P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組住院醫(yī)師的組織效能得分也高于對照組，但組間差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 實(shí)驗(yàn)組和對照組Mini-CEX成績的比較（±s，分）

表2 實(shí)驗(yàn)組和對照組Mini-CEX成績的比較（±s，分）

條目 對照組（30人） 實(shí)驗(yàn)組（30人）t P病史采集體格檢查人文關(guān)懷臨床診斷與處理溝通技巧組織效能整體表現(xiàn)5.27±1.31 5.63±1.47 5.60±1.30 5.77±1.19 5.97±1.43 5.47±1.22 6.70±1.34 6.13±1.43 6.70±1.12 6.63±1.07 6.47±0.97 7.00±0.79 5.97±1.03 7.57±0.72 2.445 3.158 3.362 2.489 3.474 1.709 3.108 0.018 0.003 0.001 0.016 0.001 0.093 0.003

2.4 實(shí)驗(yàn)組和對照組課外PAL學(xué)習(xí)時(shí)間的比較

對照組學(xué)生的PAL時(shí)間為（18.90±7.03）小時(shí)，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的PAL時(shí)間為（19.67±5.75）小時(shí)，實(shí)驗(yàn)組略長于對照組，但組間差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.392，P=0.686）。

2.5 實(shí)驗(yàn)組和對照組關(guān)于PAL的問卷調(diào)查結(jié)果

與對照組相比，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生表示在進(jìn)行同學(xué)之間互相點(diǎn)評時(shí)更加全面、有條理，也更加自信，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表3。

表3 實(shí)驗(yàn)組和對照組學(xué)生問卷調(diào)查結(jié)果的比較（±s，分）

表3 實(shí)驗(yàn)組和對照組學(xué)生問卷調(diào)查結(jié)果的比較（±s，分）

條目 對照組（30人） 實(shí)驗(yàn)組（30人）t P我對同學(xué)的點(diǎn)評全面而有條理我對同學(xué)提供點(diǎn)評時(shí)很有自信PAL提高了課外學(xué)習(xí)的效率PAL有助于培養(yǎng)批判性思維PAL有助于培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力同學(xué)互相點(diǎn)評有助于及早發(fā)現(xiàn)存在的問題3.50±0.57 3.60±0.62 3.93±0.78 4.23±0.73 4.40±0.62 4.03±0.67 4.13±0.57 4.03±0.61 4.17±0.75 4.43±0.71 4.57±0.57 4.13±0.63 4.289 2.715 1.180 1.064 1.084 0.597 0.000 0.009 0.243 0.292 0.283 0.553

3 討論

3.1 Mini-CEX可以提高PAL的教學(xué)質(zhì)量

神經(jīng)外科學(xué)是難度大、門檻高的臨床學(xué)科，神經(jīng)解剖、神經(jīng)查體和神經(jīng)外科疾病診療原則等對住培生來說都有很大的挑戰(zhàn)。這就要求學(xué)生必須在課下多加練習(xí)，提高對知識(shí)、技能的掌握程度。因此，在神經(jīng)外科學(xué)教學(xué)中開展PAL很有必要。在以往的PAL教學(xué)實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，學(xué)生在PAL中輪流扮演患者、醫(yī)生和考官，進(jìn)行接診演練，可以有效提高學(xué)生接診水平。但同時(shí)也發(fā)現(xiàn)，學(xué)生在扮演考官角色時(shí)存在點(diǎn)評不全面、不規(guī)范的問題[2-4]。本研究中我們?yōu)閷W(xué)生提供了Mini-CEX作為形成性評價(jià)工具，使學(xué)生在對同學(xué)進(jìn)行點(diǎn)評反饋的時(shí)候有所依據(jù)，有效提高了點(diǎn)評反饋的全面性和準(zhǔn)確性。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的臨床操作技能成績和接診考試成績都顯著高于對照組（P<0.05或P<0.01），實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對點(diǎn)評更加自信、全面、有條理。

3.2 PAL擴(kuò)大了Mini-CEX的應(yīng)用范圍

近年來，以 DOPS[10]、Mini-CEX[11]、檔案袋（portfolio）等形成性評價(jià)工具在我國高等教育領(lǐng)域得到越來越多的關(guān)注。通過開展形成性評價(jià)，教師可以及早發(fā)現(xiàn)問題并糾正學(xué)生存在的問題[10-11]。但由于我國醫(yī)學(xué)院校普遍存在師生比較低的問題，教師難以大規(guī)模開展這種一對一的形成性評價(jià)。本研究嘗試在PAL中組織學(xué)生互相開展形成性評價(jià)，在一定程度上緩解了形成性評價(jià)中師資不足的問題，為形成性評價(jià)大規(guī)模開展提供了借鑒。

3.3 Mini-CEX簡單高效，不會(huì)額外增加學(xué)生的負(fù)擔(dān)

Mini-CEX不僅關(guān)注問診、查體、診斷和處理原則，還涵蓋了人文關(guān)懷、溝通技巧和組織效能。應(yīng)用Mini-CEX進(jìn)行形成性評價(jià)，可以使學(xué)生在提高技能的同時(shí)也提高職業(yè)素養(yǎng)，從而提高教學(xué)效率。本研究結(jié)果顯示，在PAL中增加Mini-CEX不會(huì)顯著增加PAL的學(xué)習(xí)時(shí)間，不會(huì)給學(xué)生增加額外的負(fù)擔(dān)。

3.4 本研究的局限性

本研究的樣本量較小，可能會(huì)影響統(tǒng)計(jì)學(xué)的檢驗(yàn)效能。

綜上所述，在PAL中增加Mini-CEX作為形成性評價(jià)有助于提高教學(xué)質(zhì)量，二者結(jié)合可以彌補(bǔ)各自的不足，為今后Mini-CEX和PAL的推廣提供了新的思路。