癥狀評(píng)估在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室新入職護(hù)士培訓(xùn)中的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

吳耀華，李 霞，程 紅，萬(wàn)興麗，郭雪梅，蘇 昕，吳小紅，周敬華，胡艷玲

（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院新生兒護(hù)理單元/四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院/出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，四川 成都 610041）

新生兒因其特殊的生理特點(diǎn)，疾病癥狀不典型，病情進(jìn)展快，變化多，死亡率相對(duì)其他年齡階段的兒科患者高。新生兒也因缺乏自主溝通能力，一旦出現(xiàn)病情變化，往往會(huì)通過(guò)意識(shí)狀態(tài)改變、呼吸心率變化、皮膚顏色改變、腹脹及肢體活動(dòng)異常等非語(yǔ)言表達(dá)方式體現(xiàn)。癥狀評(píng)估即為以患兒出現(xiàn)的癥狀為切入點(diǎn)，通過(guò)運(yùn)用一系列視、觸、叩、聽(tīng)技能，系統(tǒng)地、有方法地收集患者信息資料的一種方法[1]，從而發(fā)現(xiàn)、分析癥狀并進(jìn)行處理。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為身體評(píng)估或體格檢查是醫(yī)生工作的范疇，但是隨著臨床護(hù)理實(shí)踐范圍不斷擴(kuò)大，護(hù)士為患者進(jìn)行身體評(píng)估的需求也越來(lái)越明顯[2]。不少西方國(guó)家已轉(zhuǎn)變觀念，把身體評(píng)估納入護(hù)理臨床實(shí)踐的工作內(nèi)容[3]。護(hù)士是疾病最直接的臨床觀察者，若能通過(guò)癥狀評(píng)估敏銳捕捉患兒傳達(dá)的信號(hào)意義，從而分析問(wèn)題出現(xiàn)的原因，協(xié)助醫(yī)生做出快速準(zhǔn)確的判斷，在高度理解醫(yī)囑含義之下有效執(zhí)行醫(yī)囑，將極大減少傷害發(fā)生，促進(jìn)患兒身體康復(fù)。因此，對(duì)癥狀評(píng)估的學(xué)習(xí)與應(yīng)用將是培養(yǎng)護(hù)士病情觀察能力的重要內(nèi)容[4]。我科在2019年2月探索式開(kāi)發(fā)了癥狀評(píng)估培訓(xùn)項(xiàng)目，并應(yīng)用于新入職護(hù)士臨床培訓(xùn)中，取得了滿意效果，現(xiàn)介紹如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：我院2018年新入職新生兒科工作的護(hù)士。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入科未滿半年者；（2）未能全程參加培訓(xùn)者；（3）拒絕參與者。

1.2 培訓(xùn)方法

1.2.1 成立培訓(xùn)管理小組 由科室護(hù)士長(zhǎng)、教育專家、質(zhì)控護(hù)士組成培訓(xùn)管理小組，負(fù)責(zé)培訓(xùn)計(jì)劃的制訂、督導(dǎo)及教學(xué)評(píng)價(jià)。

1.2.2 選擇培訓(xùn)癥狀 依據(jù)《實(shí)用新生兒學(xué)》（第五版）列舉的15項(xiàng)常見(jiàn)的新生兒異常癥狀，并結(jié)合新生兒護(hù)理臨床實(shí)踐中癥狀出現(xiàn)的頻次做了增減，最終確定18個(gè)癥狀，包括呼吸暫停、發(fā)紺、呼吸困難、腹脹、嘔吐、喂養(yǎng)不耐受、便血、貧血、心律失常、休克、抽搐、顱內(nèi)出血、反應(yīng)低下、發(fā)熱、低體溫、紫癜、哭鬧、黃染。

1.2.3 確定癥狀評(píng)估工具 在借鑒美國(guó)國(guó)家急救醫(yī)師學(xué)會(huì)創(chuàng)傷評(píng)估模式基礎(chǔ)上，我院護(hù)理部制訂了“ABCD+OPQRST”的病情評(píng)估框架，A、B、C、D 分別指氣道、呼吸、循環(huán)、意識(shí)，O、P、Q、R、S、T分別指癥狀發(fā)生的時(shí)間/部位、加劇/緩解因素、性質(zhì)、伴隨癥狀、嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間[5]，以此指導(dǎo)護(hù)士從臨床癥狀入手，系統(tǒng)、全面評(píng)估病情，收集信息。

1.2.4 制訂培訓(xùn)計(jì)劃（1）采用三級(jí)階梯式授課方式。①新入職護(hù)士的癥狀評(píng)估匯報(bào)：隨機(jī)選取18名新入職護(hù)士擔(dān)任每個(gè)癥狀評(píng)估的匯報(bào)人，完成癥狀對(duì)應(yīng)的案例選擇、評(píng)估資料收集及PPT制作；②指導(dǎo)教師的主持匯報(bào)：采取結(jié)對(duì)子方式，選取9名臨床高年資護(hù)士（CN3或CN2）作為每名新入職護(hù)士的指導(dǎo)教師，指導(dǎo)新入職護(hù)士完善案例評(píng)估及修改PPT，并主持該癥狀的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，進(jìn)行臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及點(diǎn)評(píng)；③督導(dǎo)培訓(xùn)：護(hù)士長(zhǎng)作為每場(chǎng)癥狀評(píng)估培訓(xùn)的督導(dǎo)人，對(duì)匯報(bào)人完成的癥狀評(píng)估案例及PPT制作提出修改意見(jiàn)，并尋找各癥狀對(duì)應(yīng)的其他臨床案例，針對(duì)癥狀發(fā)生的相關(guān)病理生理及發(fā)病原因、評(píng)估重點(diǎn)與難點(diǎn)進(jìn)行深度解析，并最終落腳于護(hù)理措施，幫助護(hù)士高度理解醫(yī)囑含義，從而有效執(zhí)行醫(yī)囑，達(dá)到預(yù)期治療效果。（2）培訓(xùn)進(jìn)度安排。從2019年3月起，每間隔一周進(jìn)行一個(gè)癥狀評(píng)估的學(xué)習(xí)，持續(xù)到11月學(xué)習(xí)結(jié)束。

1.3 培訓(xùn)評(píng)價(jià)方法

1.3.1 培訓(xùn)前后理論測(cè)試 每次癥狀評(píng)估培訓(xùn)前后分別發(fā)放測(cè)試題（每次10分，共計(jì)180分），測(cè)試新入職護(hù)士理論知識(shí)水平。

1.3.2 培訓(xùn)后實(shí)踐報(bào)告作業(yè) 根據(jù)病情評(píng)估框架，由督導(dǎo)教師設(shè)計(jì)一份癥狀評(píng)估實(shí)踐報(bào)告模板表格，總分為100分，包括9個(gè)部分的內(nèi)容：（1）首次發(fā)現(xiàn)患兒異常時(shí)的狀況；（2）應(yīng)用病情評(píng)估框架進(jìn)行癥狀評(píng)估；（3）分析該患兒出現(xiàn)該癥狀的原因時(shí)還需要收集的信息；（4）綜合分析該患兒發(fā)生該癥狀的原因及理由（逐一列舉可能的原因，并進(jìn)行逐條鑒別）；（5）采取的初步處理措施；（6）后續(xù)信息的追蹤（指針對(duì)初步的原因判斷，可能還需要后續(xù)追蹤的項(xiàng)目，以證實(shí)初步判斷）；（7）醫(yī)療處置；（8）自評(píng)本次癥狀評(píng)估的優(yōu)缺點(diǎn)；（9）護(hù)士長(zhǎng)評(píng)閱點(diǎn)評(píng)。實(shí)踐報(bào)告模板由5位具有豐富的教學(xué)與新生兒臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的教師審閱修改后投入使用。培訓(xùn)結(jié)束后，每位新入職護(hù)士自選一個(gè)癥狀，根據(jù)模板完成一個(gè)真實(shí)案例評(píng)估，以檢測(cè)培訓(xùn)后對(duì)癥狀評(píng)估的理解與應(yīng)用情況。護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行案例評(píng)估審閱及作業(yè)質(zhì)量評(píng)定。

1.3.3 教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用自行設(shè)計(jì)的教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)問(wèn)卷，包括教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)過(guò)程、教學(xué)效果3個(gè)維度共10個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，每個(gè)條目評(píng)價(jià)由“非常不同意”至“非常同意”5個(gè)選項(xiàng)構(gòu)成，滿意度=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。所有培訓(xùn)項(xiàng)目結(jié)束后，由全程參與癥狀評(píng)估的新入職護(hù)士匿名填寫(xiě)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共34名護(hù)士完成全程18場(chǎng)癥狀評(píng)估，其中本科學(xué)歷19人（55.88%），大專學(xué)歷15人（44.12%）。

2.2 培訓(xùn)前后理論測(cè)試成績(jī)比較

因呼吸暫停、發(fā)熱、發(fā)紺、腹脹4個(gè)癥狀評(píng)估培訓(xùn)前考核的數(shù)據(jù)缺失，癥狀評(píng)估培訓(xùn)前的總分為140分，培訓(xùn)后的總分為180分，故將培訓(xùn)前后的個(gè)人考核總分?jǐn)?shù)據(jù)均校正至100分后再進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。校正后培訓(xùn)前的理論測(cè)試平均得分為（73.54±5.56）分，培訓(xùn)后的理論測(cè)試平均得分為（91.24±2.52）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 培訓(xùn)前后理論測(cè)試成績(jī)比較（±s，分）

表1 培訓(xùn)前后理論測(cè)試成績(jī)比較（±s，分）

時(shí)間 總分 校正總分培訓(xùn)前培訓(xùn)后102.97±7.79 164.24±4.55 t P--73.54±5.56 91.24±2.52 14.699 0.000

2.3 實(shí)踐報(bào)告作業(yè)得分情況

34份癥狀評(píng)估實(shí)踐報(bào)告中，30份的得分≥80分，得分中位數(shù)為89分，見(jiàn)表2。

表2 癥狀評(píng)估實(shí)踐報(bào)告得分情況

2.4 教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果

新入職護(hù)士對(duì)“癥狀選擇合適”“病情評(píng)估框架清楚，幫助掌握癥狀評(píng)估的方法”“能鍛煉評(píng)判性思維能力”“有助于加強(qiáng)理論與實(shí)踐的聯(lián)系，加深對(duì)專科疾病知識(shí)的掌握”4個(gè)條目的滿意度為100%，滿意度最低的是“培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)安排合理”，為70.73%，見(jiàn)表3。

表3 教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果

3 討論

3.1 癥狀評(píng)估培訓(xùn)能夠有效提高新入職護(hù)士的病情評(píng)估能力

表1、表2結(jié)果顯示，癥狀評(píng)估培訓(xùn)能夠有效提高新入職護(hù)士病情評(píng)估相關(guān)知識(shí)水平，促進(jìn)新入職護(hù)士病情評(píng)估思維的建立，從而提高新入職護(hù)士病情評(píng)估能力。知信行行為模式提出，知識(shí)是行為改變的基礎(chǔ)，是行為轉(zhuǎn)變的必要條件[6]。本次首先通過(guò)培訓(xùn)提高新入職護(hù)士的癥狀評(píng)估知識(shí)水平，再通過(guò)病例實(shí)踐練習(xí)切實(shí)提高其癥狀評(píng)估能力，通過(guò)知識(shí)和技能的提高，從而改變其癥狀評(píng)估行為。從知識(shí)、技能兩方面評(píng)估新入職護(hù)士癥狀評(píng)估培訓(xùn)效果，符合知信行行為模式的要求。癥狀評(píng)估培訓(xùn)作為我科率先提出來(lái)的培訓(xùn)創(chuàng)新模式，從NICU新生兒的常見(jiàn)癥狀入手，與以往的疾病知識(shí)相聯(lián)系，既鞏固了以往的疾病知識(shí)，又幫助護(hù)士形成系統(tǒng)的病情評(píng)估知識(shí)體系，增強(qiáng)護(hù)士對(duì)于常見(jiàn)癥狀的評(píng)估能力。

3.2 教學(xué)質(zhì)量滿意度分析

表3顯示，除“培訓(xùn)進(jìn)度、培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)安排合理”外，其他項(xiàng)目滿意度均大于95%，說(shuō)明新入職護(hù)士對(duì)癥狀評(píng)估培訓(xùn)總體滿意度非常高。收集新入職護(hù)士對(duì)培訓(xùn)進(jìn)度及時(shí)長(zhǎng)安排的建議，部分護(hù)士反饋希望培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)能適當(dāng)縮短，兩次培訓(xùn)間隔時(shí)間能夠適當(dāng)延長(zhǎng)，以減輕其培訓(xùn)壓力，有更多時(shí)間消化培訓(xùn)內(nèi)容。癥狀評(píng)估培訓(xùn)擬作為我科新入職護(hù)士的標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)方案，需持續(xù)改進(jìn)，在下一輪培訓(xùn)中，我們將考慮適當(dāng)調(diào)整培訓(xùn)進(jìn)度及時(shí)長(zhǎng)，以提高護(hù)士對(duì)培訓(xùn)的滿意度。