全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉在婦科腹腔鏡手術(shù)患者中的應(yīng)用

徐志文

（云南省曲靖市婦幼保健院麻醉科，云南 曲靖 655000）

腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)特性，術(shù)中出血量少，很少發(fā)生盆腔粘連問題，并發(fā)癥發(fā)生率低，在短時間內(nèi)即可恢復(fù)。然而，建立人工氣腹會影響患者的生理狀況，需在手術(shù)期間實(shí)施安全、有效的麻醉方式[1]。以往，全身麻醉普遍應(yīng)用于婦科腹腔鏡手術(shù)中，但會對中樞神經(jīng)產(chǎn)生抑制，存在不良反應(yīng)。臨床上，應(yīng)依據(jù)婦科腹腔鏡手術(shù)特點(diǎn)，同步實(shí)施全身麻醉和硬膜外麻醉，減少應(yīng)激反應(yīng)，增強(qiáng)手術(shù)效果[2]。基于此，本研究旨在探討全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉在婦科腹腔鏡手術(shù)患者中的應(yīng)用效果，以期為婦科腹腔鏡手術(shù)開展提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年7月至2019年6月本院收治的93例婦科腹腔鏡手術(shù)患者，隨機(jī)分為A組（n=46）和B組（n=47）。A組年齡23～65歲，平均（44.27±2.91）歲；體質(zhì)量44～83 kg，平均（63.54±2.71）kg；手術(shù)類型：子宮肌瘤剔除術(shù)15例，全子宮切除術(shù)10例，卵巢囊腫剝除術(shù)7例，其他14例。B組年齡22～64 歲，平均（43.31±2.88）歲；體質(zhì)量45～86 kg，平均（65.51±3.24）kg；手術(shù)類型：子宮肌瘤剔除術(shù)13例，全子宮切除術(shù)9例，卵巢囊腫剝除術(shù)12例，其他13例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腹腔鏡手術(shù)臨床指征；所有患者均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書；本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。黄髻|(zhì)性疾??；合并精神、語言障礙；有麻醉藥物過敏史。

1.2 方法 兩組均于術(shù)前肌肉注射硫酸阿托品（江蘇漣水制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H32020166），注射量5 mg，建立靜脈通道，監(jiān)測患者生命體征。A組實(shí)施全身麻醉，采用0.3 mg芬太尼（國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準(zhǔn)字H20123297）、5 mg 咪達(dá)唑侖（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20065729）、0.15 mg/kg 苯磺順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060869）、100～150 mg丙泊酚（Fresenius Kabi AB，國藥準(zhǔn)字J20080023）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，3 min后，氣管插管，連通麻醉機(jī)，經(jīng)4 mg/（kg·h）丙泊酚和5 μg/mL舒芬太尼進(jìn)行麻醉維持，間隔45 min，添加阿曲庫銨，用量4 mg，進(jìn)腹前，注射舒芬太尼，注射量0.2 μg/mL。B組應(yīng)用全身麻醉+硬膜外麻醉，硬膜外麻醉如下：選定穿刺部位，以L1～2為宜，向頭側(cè)置管，注入5 mL 12%利多卡因（濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20059049），依據(jù)患者血流動力學(xué)情況確定麻醉藥物劑量，30 min內(nèi)輸入500 mL平衡鹽溶液。手術(shù)期間，硬膜外注射10 mL 0.375%羅哌卡因（河北一品制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113463），間隔45 min，添加5～7 mL，實(shí)施全身麻醉，操作過程同A組。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組血流動力學(xué)指標(biāo)、手術(shù)麻醉指標(biāo)、子宮松弛情況。①血流動力學(xué)指標(biāo)：比較兩組麻醉前、插管時心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）等血流動力學(xué)指標(biāo)。②手術(shù)麻醉指標(biāo)：比較兩組手術(shù)時間、麻醉蘇醒時間、拔管時間。③子宮松弛情況：依據(jù)患者子宮松弛程度分優(yōu)、良、差。優(yōu)：經(jīng)陰道口能完全拉出宮頸部分，子宮、韌帶較松弛；良：經(jīng)陰道口能完全拉出宮頸部分，子宮、韌帶不夠松弛；差：無法完全拉出宮頸，子宮、韌帶緊繃。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以“”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較 麻醉前，兩組HR、MAP、SBP、DBP 水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；插管時，B 組HR、MAP、SBP、DBP水平均低于A組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較（）

表1 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較（）

注：HR，心率；MAP，平均動脈壓；SBP，收縮壓；DBP，舒張壓

組別B組A組t值P值插管時69.33±5.92 77.83±6.19 6.768 0.000例數(shù)47 46 HR（次/min）麻醉前91.51±9.66 91.48±9.63 0.015 0.988插管時83.41±7.22 88.32±10.69 2.601 0.011 MAP（mmHg）麻醉前95.89±8.87 95.87±8.89 0.011 0.991插管時90.15±6.42 93.88±8.29 2.429 0.017 SBP（mmHg）麻醉前137.48±9.27 137.52±8.99 0.021 0.983插管時120.41±8.54 133.53±6.92 8.130 0.000 DBP（mmHg）麻醉前81.42±6.51 81.51±6.45 0.067 0.947

2.2 兩組手術(shù)麻醉指標(biāo)比較 B 組手術(shù)時間、麻醉蘇醒時間、拔管時間均短于A 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)麻醉指標(biāo)比較（，min）

表2 兩組手術(shù)麻醉指標(biāo)比較（，min）

組別B組A組t值P值例數(shù)47 46拔管時間7.54±1.69 15.53±3.32 14.672 0.000手術(shù)時間86.13±18.24 108.35±20.17 5.575 0.000麻醉蘇醒時間7.26±2.38 11.62±3.51 7.025 0.000

2.3 兩組子宮松弛情況比較 B 組子宮松弛優(yōu)良率高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組子宮松弛情況比較[n（%）]

3 討論

腹腔鏡在婦科臨床應(yīng)用廣泛，具備微創(chuàng)特性，逐漸替代傳統(tǒng)開腹手術(shù)，備受臨床醫(yī)師及患者認(rèn)可[3]。但仍存在不足，易引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，影響患者血流動力學(xué)[4]。因此，應(yīng)關(guān)注臨床麻醉工作，依據(jù)手術(shù)特點(diǎn)，選擇合適的麻醉方式，確保手術(shù)順利進(jìn)行[5]。無論人工氣腹，還是體位，均會對麻醉方式產(chǎn)生影響，使患者腹內(nèi)壓升高，膈肌抬高，從而干擾患者心、肺功能及血流動力學(xué)變化，若患者病情過重，會發(fā)生不耐受問題[6]。臨床上需依據(jù)患者情況，保持術(shù)中肌松良好，加速麻醉誘導(dǎo)，達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果。目前，有關(guān)全身麻醉和硬膜外麻醉尚存在爭議[7]。為擴(kuò)大手術(shù)視野，在婦科腹腔鏡手術(shù)中，采用二氧化碳形成氣腹，但術(shù)中取頭低足高位，會影響患者的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)。有研究[8]認(rèn)為，硬膜外麻醉兼具安全性和經(jīng)濟(jì)性，能滿足手術(shù)要求，但需靜脈輔助用藥，易發(fā)生呼吸抑制問題。也有研究[9-10]認(rèn)為，全身麻醉在婦科腹腔鏡手術(shù)中適用性強(qiáng)，該麻醉方式應(yīng)激反應(yīng)小，術(shù)后并發(fā)癥少，在高齡、肥胖患者中應(yīng)用效果均較好，但可能會發(fā)生通氣障礙，需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。

不同麻醉方式對患者的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)影響存在差異。全身麻醉僅能抑制大腦透射系統(tǒng)，增加患者交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)阻滯難度，很難阻斷體位變化、氣腹向交感神經(jīng)低級中樞傳導(dǎo)，導(dǎo)致交感神經(jīng)—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)過于興奮，增加兒茶酚胺分泌，使機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)血流動力學(xué)波動情況[11]。此外，手術(shù)刺激還會誘發(fā)高血糖、高血壓等應(yīng)激反應(yīng)。從穩(wěn)定血流動力學(xué)角度分析，全身麻醉+硬膜外麻醉優(yōu)勢在于抑制交感神經(jīng)—腎上腺素髓質(zhì)系統(tǒng)，減少應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定患者心率、血壓等血流動力學(xué)指標(biāo)；控制不良反應(yīng)，便于患者術(shù)后盡快蘇醒；確?；颊弑３肿罴崖樽?、血流動力學(xué)狀態(tài)，促進(jìn)婦科腹腔鏡手術(shù)順利開展，控制用藥劑量[12-13]。全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉還能起良好的肌松效果，松弛患者腹部肌肉，滿足婦科腹腔鏡手術(shù)要求，進(jìn)一步增強(qiáng)臨床治療效果[14]。本研究結(jié)果顯示，插管時，B組HR、MAP、SBP、DBP血流動力學(xué)指標(biāo)均低于A組；B組手術(shù)時間、麻醉蘇醒時間、拔管時間均短于A 組；B 組優(yōu)良率為97.87%，顯著高于A 組的80.43%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示在婦科腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉方式，臨床效果顯著，既能改善患者的血流動力學(xué)指標(biāo)，還能縮短手術(shù)時間、麻醉蘇醒時間、拔管時間，提高子宮松弛優(yōu)良率，與張春玲等[15]研究結(jié)果一致。由于本研究中選取的病例資料有限，導(dǎo)致實(shí)驗結(jié)果普遍性有所缺失，未來將搜集整理更多病例信息開展實(shí)驗研究，得出更加科學(xué)、準(zhǔn)確的實(shí)驗結(jié)論，為婦科腹腔鏡臨床麻醉工作的開展提供依據(jù)。

綜上所述，依據(jù)婦科腹腔鏡手術(shù)患者臨床癥狀、特點(diǎn)應(yīng)用全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉，臨床效果顯著，可明顯改善患者血流動力學(xué)指標(biāo)，縮短手術(shù)時間、麻醉蘇醒時間及拔管時間，子宮松弛度高，值得臨床推廣應(yīng)用。