肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的影響因素及干預(yù)措施研究

尹國(guó)慶

（遼寧省大石橋市中心醫(yī)院，遼寧 營(yíng)口 115100）

肝內(nèi)膽管結(jié)石是指左右肝管匯合部以上各種分支膽管內(nèi)的結(jié)石，該病與膽道細(xì)菌感染、膽汁滯留與寄生蟲(chóng)感染有關(guān)，患者主要表現(xiàn)為上腹部疼痛、黃疸、寒戰(zhàn)發(fā)熱等癥狀，若病情進(jìn)一步發(fā)展，可并發(fā)膽源性肝膿腫、重癥肝膽管炎、肝功能失代償?shù)劝Y狀，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[1-2]。臨床主要采用手術(shù)治療，但手術(shù)具有一定的創(chuàng)傷性，加上患者自身合并的基礎(chǔ)疾病或其他因素的影響，易誘發(fā)術(shù)后并發(fā)癥，不利于患者預(yù)后恢復(fù)，并延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用[3]。因此，為提高患者臨床效益，需對(duì)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行總結(jié)并分析發(fā)生因素，根據(jù)其危險(xiǎn)因素，制定和實(shí)施相應(yīng)的干預(yù)措施，從而有效降低肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，以促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間[4]。本研究回顧性分析本院收治的74例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的臨床資料，旨在探討肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年2月至2020年2月本院收治的74例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的臨床資料，其中男42例，女32例；年齡38～76歲，平均（58.47±10.36）歲；病程1周～3個(gè)月，平均（1.74±0.46）個(gè)月。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。所有患者均對(duì)本研究知情同意并自愿簽署知情同意書(shū)。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)B超、CT、X線膽道檢查，確診為肝內(nèi)膽管結(jié)石，符合肝膽管結(jié)石病治療指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)；B超可見(jiàn)結(jié)石遠(yuǎn)端膽管有擴(kuò)張，CT可見(jiàn)肝門(mén)位置、膽管擴(kuò)張、肝臟肥大、萎縮等表現(xiàn)，而X線膽道造影可見(jiàn)肝內(nèi)膽管狹窄或阻塞或局限性擴(kuò)張；具有肝內(nèi)膽管結(jié)石肝切除手術(shù)治療指征；臨床資料完善；能正常交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙者；合并膽囊炎、胰腺腫瘤、膽管癌者；肝、腎、心功能異常者；中途退出本研究者；精神障礙者。

1.2 方法 收集所有患者的臨床資料，包括年齡、病程、性別、膽管結(jié)石家族史、膽結(jié)石切除史等信息，并記錄其治療及預(yù)后情況，根據(jù)并發(fā)癥情況的不同分為研究組（出現(xiàn)并發(fā)癥，n=36）與參照組（預(yù)后情況良好未出現(xiàn)并發(fā)癥，n=38）。術(shù)前，采集患者清晨空腹血液3 mL，采用全自動(dòng)生化分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，粵械注準(zhǔn)20172401772，型號(hào)：邁瑞B(yǎng)S-350）檢測(cè)患者術(shù)前白蛋白、術(shù)前白細(xì)胞等指標(biāo)，并記錄患者手術(shù)時(shí)間，在手術(shù)過(guò)程中觀察患者是否存在肝門(mén)阻斷、肝切除范圍及膽腸吻合等情況。

1.3 觀察指標(biāo) 分析肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)后預(yù)后情況。記錄患者并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，并發(fā)癥包括切口感染、膽漏、胸腔積液、膈下積液、腹腔感染、膽道出血等。分析影響院前急救延遲因素：通過(guò)單因素分析比較兩組性別、年齡、肝切除范圍、既往行膽道手術(shù)、術(shù)中膽鏡、合并膽腸吻合、術(shù)中肝門(mén)阻斷、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)前白蛋白、術(shù)前白細(xì)胞水平等情況，將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行多因素分析，以確定影響肝內(nèi)膽道結(jié)石患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)后預(yù)后情況分析 74例患者中出現(xiàn)并發(fā)癥36 例（48.65%）；預(yù)后良好未出現(xiàn)并發(fā)癥38 例（51.35%），見(jiàn)表1。

表1 肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)后預(yù)后情況分析

2.2 肝內(nèi)膽道結(jié)石患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的單因素分析 兩組性別、年齡、肝切除范圍、術(shù)中膽鏡、術(shù)中肝門(mén)阻斷、手術(shù)出血量、術(shù)前白細(xì)胞比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；研究組既往行膽道手術(shù)、合并膽腸吻合率高于參照組，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于參照組，術(shù)前白蛋白水平低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 肝內(nèi)膽道結(jié)石患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的單因素分析

2.3 影響術(shù)后肝內(nèi)膽管結(jié)石并發(fā)癥的多因素分析 手術(shù)時(shí)間、既往膽道史及術(shù)前白蛋白是肝內(nèi)膽道結(jié)石患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 肝內(nèi)膽道結(jié)石患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的多因素分析

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石是一種常見(jiàn)的膽結(jié)石疾病，但結(jié)石沿肝內(nèi)膽管樹(shù)呈節(jié)段性分布，導(dǎo)致受累膽管出現(xiàn)梗阻、局部狹窄或引起肝膿腫等多種并發(fā)癥，威脅患者的生命安全。肝切除手術(shù)是目前臨床治療該病的主要方法之一，不僅能去除病灶，還能取盡結(jié)石，緩解膽管梗阻，改善患者的癥狀和病情[5-6]。肝臟解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜且特殊，若手術(shù)護(hù)理不全面或術(shù)者手術(shù)操作技能不熟練、對(duì)肝臟解剖結(jié)構(gòu)掌握不清晰，患者行肝切除手術(shù)易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。雖然對(duì)患者實(shí)施圍手術(shù)期護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥，但仍有部分患者出現(xiàn)感染而增加病死率。

本研究結(jié)果顯示，74 例患者中，出現(xiàn)并發(fā)癥36 例（48.65%），其中切口感染占比16.22%，胸腔積液占比10.81%，膽漏占比8.11%，膈下積液占比6.76%，腹腔感染占比5.41%，膽道出血占比1.35%，并發(fā)癥病死率為1.35%。并發(fā)癥的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果，可能與手術(shù)因素、患者自身因素有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間、既往膽道史及術(shù)前白蛋白是肝內(nèi)膽道結(jié)石患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。分析原因?yàn)?，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)會(huì)增強(qiáng)麻醉對(duì)患者的刺激，同時(shí)，也延長(zhǎng)手術(shù)創(chuàng)面感染時(shí)間，增加切口感染、腹腔感染與膽道感染的發(fā)生率[7]；既往行膽道手術(shù)患者可能存在腹腔粘連，且還可引起急性膽管炎的發(fā)作，加上二次手術(shù)會(huì)增加分離創(chuàng)面，易增加術(shù)后腹腔滲液，提高術(shù)后腹腔感染風(fēng)險(xiǎn)[8]；另外，大部分二次手術(shù)患者會(huì)出現(xiàn)結(jié)石殘留或膽腸吻合口狹窄，使受累肝葉萎縮，損傷肝門(mén)結(jié)構(gòu)，影響術(shù)后恢復(fù)，引起炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致創(chuàng)面發(fā)炎或感染。存在膽道手術(shù)史患者的膽道血供出現(xiàn)異常，加上膽管炎發(fā)作，可導(dǎo)致瘢痕形成與膽管壁增厚，接受二次手術(shù)治療后，會(huì)影響膽道愈合，從而提高膽漏或膽道出血發(fā)生率[9]。術(shù)前低白蛋白易提高患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，降低患者術(shù)后免疫能力，不僅會(huì)影響患者預(yù)后，也不利于肝功能的恢復(fù)，還會(huì)增加術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，甚至增加死亡率[10]。因此，針對(duì)上述影響因素，需制定相應(yīng)的干預(yù)措施，以預(yù)防并發(fā)癥。臨床針對(duì)肝膽結(jié)石患者，應(yīng)做好充足的手術(shù)準(zhǔn)備，結(jié)合患者影像學(xué)檢查結(jié)果，選擇合適的術(shù)式；術(shù)前，需重視患者營(yíng)養(yǎng)攝入，指導(dǎo)其合理、健康飲食，同時(shí)，可聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)師，制定相應(yīng)的飲食食譜，若患者存在糖尿病，可相應(yīng)改變食譜，既保證患者血糖正常，又補(bǔ)充足量蛋白，且營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)后，才可實(shí)施手術(shù)。同時(shí)，護(hù)理主管應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理人員的手術(shù)培訓(xùn)和考核，組織其參與其他院校手術(shù)配合護(hù)理的學(xué)習(xí)，提高其手術(shù)配合護(hù)理水平，同時(shí)，醫(yī)護(hù)之間加強(qiáng)溝通交流，培養(yǎng)默契度，有利于提高醫(yī)護(hù)的手術(shù)配合效率，縮短手術(shù)時(shí)間；在手術(shù)過(guò)程中，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)止血，保證手術(shù)視野清晰程度，同時(shí)，嚴(yán)格遵循手術(shù)無(wú)菌操作原則，隨時(shí)提醒醫(yī)生注意操作力度，減少不必要的損傷，可最大限度避免感染情況的發(fā)生，術(shù)后預(yù)防性使用抗生素，降低患者感染率。

綜上所述，手術(shù)時(shí)間、既往膽道史及術(shù)前白蛋白是肝內(nèi)膽道結(jié)石患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，因此，提高手術(shù)技能、縮短手術(shù)時(shí)間、做好術(shù)前準(zhǔn)備是預(yù)防和減少患者并發(fā)癥情況的關(guān)鍵干預(yù)措施。