游離皮瓣修復(fù)術(shù)治療手外傷軟組織缺損失敗的危險(xiǎn)因素分析

陳金家，張普，景向，方莎莎，王建斌

（江蘇省邳州市中鐵二局集團(tuán)第二醫(yī)院，江蘇 邳州 221300）

手外傷軟組織缺損是一種發(fā)生率較高的創(chuàng)傷性病癥，由于手部與骨關(guān)節(jié)、肌腱、血管、神經(jīng)等密切相關(guān)，手部的血管神經(jīng)較為廣泛，軟組織較少，一旦受傷，可對(duì)手部正常功能造成影響，同時(shí)還可造成患者心理創(chuàng)傷。游離皮瓣修復(fù)術(shù)可有效治療手外傷軟組織缺損，良好修復(fù)手部損傷，且并發(fā)癥較少。但有研究[1]顯示，在實(shí)際治療過(guò)程中，手術(shù)失敗的情況較為常見，因此，如何提高手術(shù)成功率，對(duì)改善患者生活質(zhì)量具有重要意義。為進(jìn)一步明確導(dǎo)致游離皮瓣修復(fù)術(shù)治療手外傷軟組織缺損的失敗因素，本研究選取2017 年5 月至2019 年5 月本院收治的319 例手外傷軟組織缺損患者作為研究對(duì)象，旨在探究游離皮瓣修復(fù)術(shù)治療手外傷軟組織缺損失敗的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年5月至2019年5月本院收治的319例手外傷軟組織缺損患者作為研究對(duì)象，其中男174例，女145例；年齡26～76歲，平均（51.09±4.75）歲；受傷部位：手掌損傷118 例，手指損傷86 例，手背損傷115 例；受傷原因：擠壓傷89例，電燒傷74例，刀切傷69例，撕脫傷87例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬均自愿參與并簽署知情同意書；滿足手外傷軟組織缺損診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者能自主、獨(dú)立完成相關(guān)調(diào)查問(wèn)卷。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往手部手術(shù)史；手術(shù)、麻醉禁忌證；凝血功能異常；依從性較差；轉(zhuǎn)院患者。

1.2 方法 患者均接受游離皮瓣修復(fù)術(shù)治療，根據(jù)患者病情給予臂叢麻醉、硬膜外麻醉、指根麻醉等，全面清理患者創(chuàng)口，按照軟組織受損部位及面積選擇適宜的皮瓣進(jìn)行游離修復(fù)[2]。皮瓣的選擇面積應(yīng)超過(guò)受損面積的10%～15%，將皮瓣轉(zhuǎn)移至患處后，保證蒂血管口徑適宜，確保皮瓣和受損處的動(dòng)靜脈、神經(jīng)、尺橈神經(jīng)手背支吻合，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行包扎并給予固定。術(shù)后密切觀察創(chuàng)面周圍皮膚狀況，查看血運(yùn)、顏色是否正常[3]。

1.3 觀察指標(biāo) 分析游離皮瓣修復(fù)術(shù)治療手外傷軟組織缺損的失敗率及造成失敗的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，多因素采取Logistic 分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 游離皮瓣修復(fù)術(shù)失敗情況分析 319 例手外傷軟組織缺損患者中，手術(shù)失敗42例，失敗率為13.17%。

2.2 游離皮瓣修復(fù)術(shù)失敗原因的單因素分析 患者術(shù)中止血差、吻合血管選擇不合理、無(wú)術(shù)前計(jì)劃評(píng)價(jià)、血清前白蛋白降低、感染、固定不牢固均會(huì)增加手術(shù)失敗風(fēng)險(xiǎn)（P＜0.05），見表1。

表1 游離皮瓣修復(fù)術(shù)失敗的單因素（n=42）Table 1 Single factor of failure of free flap repair(n=42)

2.3 游離皮瓣修復(fù)術(shù)失敗的多因素分析 多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，吻合血管選擇不合理、術(shù)中止血差、無(wú)術(shù)前計(jì)劃評(píng)價(jià)、感染、固定不牢固、血清前白蛋白降等均為游離皮瓣修復(fù)術(shù)失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。

表2 游離皮瓣修復(fù)術(shù)失敗的多因素分析Table 2 Multi-factor analysis of failure of free flap repair

3 討論

手外傷軟組織缺損是一種發(fā)生率較高的創(chuàng)傷類型，致傷因素較多，包括刀切傷、撕脫傷、電鋸傷、電燒傷、重物擠壓等，若未及時(shí)治療，可影響手部功能。手部結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，精細(xì)性高，因而修復(fù)要求較高，此外，手部所分布的血管神經(jīng)較為廣泛，合理、良好的修復(fù)方式可有效恢復(fù)手部功能[4]。游離皮瓣修復(fù)術(shù)主要用于治療指骨缺損、面積過(guò)大、傷口較深、肌腱裸露等缺損情況，治療時(shí)，主要從患者身體相對(duì)隱蔽的地方選擇適宜的皮瓣對(duì)缺損部位進(jìn)行修復(fù)，從而快速消除創(chuàng)面，有利于減少瘢痕，同時(shí)還可有效預(yù)防指骨壞死與肌腱壞死，療效顯著。但在實(shí)際治療中，游離皮瓣修復(fù)術(shù)對(duì)于醫(yī)師的操作水平要求較高，且需根據(jù)缺損嚴(yán)重程度與缺損部位制定針對(duì)性的方案，控制危險(xiǎn)因素，從而有效提高修復(fù)的成功率[5]。

3.1 手外傷軟組織缺損的游離皮瓣修復(fù)術(shù)治療情況分析由于手在日常生活中具有重要作用，是必不可少的器官，其血管神經(jīng)分布較多，軟組織較少，一旦受損，嚴(yán)重影響患者正常生活。游離皮瓣修復(fù)術(shù)是治療手外傷軟組織缺損的主要方式，但受各種因素影響，手術(shù)治療可能存在失敗情況。本研究結(jié)果顯示，319 例手外傷軟組織缺損中，經(jīng)游離皮瓣修復(fù)術(shù)治療后，手術(shù)失敗42例，失敗率為13.17%，分析原因?yàn)椋呛涎苓x擇不合理、術(shù)中止血差、無(wú)術(shù)前計(jì)劃評(píng)價(jià)、感染、固定不牢固、血清前白蛋白降低均可增加手術(shù)失敗風(fēng)險(xiǎn)，Logistic 回歸分析顯示，上述因素均為游離皮瓣修復(fù)術(shù)治療手外傷軟組織缺損的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），與薛利鵬[6]研究結(jié)果一致。此外，血清前白蛋白降低表示患者肝功能存在一定損傷，可影響治療效果，同樣，若吻合血管選擇不當(dāng)，同樣難以保證手術(shù)治療的成功率[7]。

3.2 危險(xiǎn)因素分析 對(duì)于手外傷軟組織缺損，手部皮膚可存在大面積缺損，若術(shù)中無(wú)法徹底止血，可導(dǎo)致皮瓣下積血過(guò)多，從而提高皮瓣張力，導(dǎo)致血管栓塞、痙攣等，影響治療效果。在影響手術(shù)治療失敗的因素中，感染是一項(xiàng)重要的影響因素，造成感染的因素主要與術(shù)前缺損部位的清創(chuàng)密切相關(guān)，術(shù)前徹底清創(chuàng)是保證治療成功的基礎(chǔ)，若清創(chuàng)不徹底，組織成活率較低，可導(dǎo)致皮瓣積膿、壞死，從而引起感染，造成皮瓣炎性改變，發(fā)生吻合口栓塞[8]。因此，在術(shù)前應(yīng)對(duì)缺損部位進(jìn)行徹底清創(chuàng)，清除壞死、感染組織。血清前白蛋白降低同樣會(huì)增加失敗風(fēng)險(xiǎn)，血清前白蛋白降低表示患者干細(xì)胞受損，影響修復(fù)效果[9]。此外，若血管選擇不當(dāng)，可增加手術(shù)失敗率。因而在移植皮瓣時(shí)，應(yīng)充分考慮吻合血管情況，盡量選擇兩套靜脈吻合，以提高治療成功率。正常情況下，術(shù)后需采取石膏進(jìn)行固定，若固定不牢固，患者不小心運(yùn)動(dòng)或碰撞，可造成皮瓣移位或脫落，因此，需在術(shù)后多次檢查確認(rèn)是否固定牢固，同時(shí)醫(yī)囑患者不可劇烈運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)皮瓣良好恢復(fù)。此外，為進(jìn)一步保證治療成功率，還應(yīng)在術(shù)前進(jìn)行全面評(píng)估，制定合理的修復(fù)方案，以避免手術(shù)失敗[10]。

綜上所述，導(dǎo)致游離皮瓣修復(fù)術(shù)治療手外傷軟組織缺損失敗的危險(xiǎn)因素較多，如術(shù)中止血不佳、吻合血管選擇不合理、術(shù)前未進(jìn)行計(jì)劃評(píng)價(jià)等，為避免治療失敗，應(yīng)在治療中加強(qiáng)對(duì)危險(xiǎn)因素的重視及控制，以提高治療效果。