血液灌流聯(lián)合血液透析對急性重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的治療價(jià)值評估

李聰，高春旭，李麗麗

（遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團(tuán)撫礦總醫(yī)院急診科，遼寧 撫順 113008）

有機(jī)磷農(nóng)藥是一種有機(jī)農(nóng)藥，成分含有磷元素，毒性較強(qiáng)，滅蟲效果顯著，在我國具有較高的使用率[1]。急性重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是指人體短時(shí)間內(nèi)攝入大量有機(jī)磷農(nóng)藥，造成神經(jīng)系統(tǒng)受損的情況。一般狀況下，急性重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后，人體多個(gè)系統(tǒng)均會受到損傷，如消化道、呼吸道等，如治療不及時(shí)，會造成患者殘疾或死亡，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[2]。臨床對急性重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的治療，主要以洗胃、吸氧等常規(guī)治療法為主，并配合內(nèi)科藥物和血液透析進(jìn)行治療，可獲取一定的治療效果，但有研究[3]顯示，血液透析聯(lián)合常規(guī)治療后，患者死亡率仍較高，治療效果不理想，因此，探尋更加安全有效的治療方式具有重要意義。本研究旨在探討血液灌流聯(lián)合血液透析對急性重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的臨床治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年8月至2020年8月本院收治的113例急性重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（n=57）和研究組（n=56）。對照組男30 例，女27例；年齡16～59 歲，平均（29.45±6.67）歲；中度中毒28 例，重度中毒29 例；服毒至治療時(shí)間0.67～17.98 h，平均（10.47±3.48）h；中毒藥物分型：甲拌磷10例，甲胺磷11例，氧化樂果13例，樂果11例，敵敵畏12例。研究組男28例，女28例；年齡17～60歲，平均（28.69±7.25）；中度中毒30例,重度中毒26例；服毒至治療時(shí)間0.88～17.15 h，平均（11.39±2.26）h；中毒藥物分型：甲拌磷14 例，甲胺磷12 例，氧化樂果11 例，樂果10 例，敵敵畏9 例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者家屬均自愿參與并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為有機(jī)磷中毒者；血膽堿脂酶活性低于正常水平；伴有昏迷、腦水腫、呼吸機(jī)麻痹等危重癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：血液疾病、原發(fā)性心肺脾疾病者。

1.2 方法 患者入院后實(shí)施重癥監(jiān)護(hù)、洗胃、灌腸等基礎(chǔ)治療。如患者呼吸困難，則實(shí)施機(jī)械通氣治療。給予患者肌內(nèi)注射氯磷定，并按照病情變化，每隔3～4小時(shí)追加注射。給予患者靜脈滴注阿托品，并按照病情程度，酌情追加劑量。

對照組使用血液透析法治療，首先建立血管通路，行股動脈穿刺，先靜脈滴注肝素進(jìn)行抗凝治療，并持續(xù)定量滴注。透析完成前30 min停止使用肝素，為患者連接透析機(jī)，實(shí)施血液透析，時(shí)長2 h。透析液使用碳酸氫鹽溶液，透析機(jī)血泵流速為120～180 mL/min。

研究組使用血液透析聯(lián)合血液灌流法治療，血液透析方式同對照組。血液灌流：先行股動脈穿刺，建立血管通路，之后為患者靜脈滴注肝素，劑量為1.5 mg/kg，之后以10 mg/0.5 h的速度持續(xù)滴注肝素。血液灌流前，使用300 mg 肝素和300 mL 0.9%氯化鈉溶液沖洗血液灌流器，之后連接血液灌流器，進(jìn)行2 h血液灌流，然后拆除血液灌流器，連接血液透析機(jī)，進(jìn)行血液透析治療。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組臨床療效、臨床指標(biāo)、住院指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生率。①臨床療效，包括顯效、有效、無效。顯效：患者治療后生命體征平穩(wěn)，癥狀消失，無并發(fā)癥；有效：患者生命體征、癥狀均顯著改善；無效：患者生命體征、臨床癥狀無好轉(zhuǎn)甚至加重?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。②臨床指標(biāo)，包括肝功能指標(biāo)、心肌損傷指標(biāo)、血清炎癥因子指標(biāo)，其中肝功能指標(biāo)包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、膽堿酯酶；心肌損傷包括肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白I、肌鈣蛋白T；血清炎癥因子包括C 反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6、降鈣素原。③住院指標(biāo)，包括膽堿酯酶水平恢復(fù)正常時(shí)間、意識恢復(fù)時(shí)間、阿托品用量、住院時(shí)間、急診室留觀時(shí)間、氯磷定總用量。④并發(fā)癥，包括呼吸機(jī)麻痹、中間綜合征、遲發(fā)型神經(jīng)損害、尿潴留、重癥肺炎、反跳等。⑤比較兩組死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 研究組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups[n(%)]

2.2 兩組臨床指標(biāo)比較 研究組臨床各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床指標(biāo)比較（）Table 2 Comparison of clinical indicators between the two groups()

表2 兩組臨床指標(biāo)比較（）Table 2 Comparison of clinical indicators between the two groups()

組別 例數(shù)對照組研究組t值P值57 56肝功能指標(biāo)（U/L）谷丙轉(zhuǎn)氨酶82.56±16.42 58.13±12.16 8.975 0.000谷草轉(zhuǎn)氨酶75.11±16.78 50.30±14.75 8.342 0.000降鈣素原（μg/L）3.47±0.62 2.26±0.31 13.085 0.000膽堿酯酶3 547.23±813.61 5 987.43±1 264.18 12.223 0.000心肌損傷指標(biāo)肌酸激酶同工酶（U/L）49.67±10.78 25.82±8.54 13.021 0.000肌鈣蛋白I（μg/L）0.47±0.26 0.11±0.03 10.294 0.000肌鈣蛋白T（μg/L）0.53±0.26 0.17±0.02 10.331 0.000血清炎癥因子指標(biāo)C反應(yīng)蛋白（mg/L）6.21±1.18 4.57±0.65 9.128 0.000白細(xì)胞介素-6（ng/L）23.83±2.78 19.54±2.18 9.118 0.000

2.3 兩組住院指標(biāo)比較 研究組住院各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組住院指標(biāo)比較（）Table 3 Comparison of hospitalization indexes between the two groups()

表3 兩組住院指標(biāo)比較（）Table 3 Comparison of hospitalization indexes between the two groups()

組別對照組研究組t值P值例數(shù)57 56膽堿酯酶水平恢復(fù)正常時(shí)間（d）9.15±1.34 5.00±0.92 19.160 0.000意識恢復(fù)時(shí)間（h）7.93±1.66 5.36±1.18 9.471 0.000阿托品用量（mg）302.88±10.05 162.60±7.54 83.816 0.000住院時(shí)間（d）14.61±2.52 10.12±1.78 10.922 0.000氯磷定總用量（g）18.81±4.61 4.79±1.09 22.156 0.000急診室留觀時(shí)間（h）19.57±3.92 13.78±2.91 8.903 0.000

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組發(fā)生呼吸肌麻痹者1例，反跳者1例，遲發(fā)型神經(jīng)損害1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.36%（3/56）；對照組發(fā)生呼吸肌麻痹者2例，中間綜合征1例，遲發(fā)型神經(jīng)損害1例，尿潴留1例，重癥肺炎1例，反跳2例，其他2例，并發(fā)癥發(fā)生率為17.55%（10/57），研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.121，P=0.042）。

2.5 兩組死亡率比較 研究組死亡1例，死亡率為3.19%（1/56）；對照組死亡7 例，死亡率為12.28%（7/57），研究組死亡率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.730，P=0.030）。

3 討論

有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入人體后會與人體膽堿酯酶結(jié)合，阻斷乙酰膽堿酯酶滅火乙酰膽堿，并導(dǎo)致乙酰膽堿不斷聚集于神經(jīng)突觸位置，患者會產(chǎn)生不同臨床癥狀，如呼吸衰竭、缺氧等，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[4]。盡管及時(shí)的常規(guī)治療能對患者病情起改善效果，但急性重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后，患者會產(chǎn)生不同并發(fā)癥，死亡率較高，因此，給予患者有效的治療對挽救患者生命具有重要作用[5]。

目前，血液灌流聯(lián)合血液透析已被臨床廣泛應(yīng)用于治療急性重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中，并取得良好的治療成果。血液透析是通過外源性半透膜作用，對血液中的有毒物質(zhì)進(jìn)行快速、徹底的清除，可恢復(fù)血漿中電解質(zhì)、蛋白質(zhì)和酸堿濃度比例，不但可清除毒素，還能糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡的情況[6]。血液灌流通過血液灌流器，以固態(tài)吸附劑吸附方式清除血液內(nèi)的有毒物質(zhì)和體內(nèi)的內(nèi)源性毒素，能提高血液凈化質(zhì)量，降低其他治療藥物的使用劑量，如阿托品、氯磷定等，從而減少藥物中毒、反跳、中間綜合征等并發(fā)癥[7-11]。兩種方式聯(lián)合使用治療效果顯著。本研究結(jié)果顯示，研究組并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率均低于對照組，治療總有效率高于對照組，各項(xiàng)臨床指標(biāo)、住院指標(biāo)均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，血液灌流聯(lián)合血液透析治療急性重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者療效顯著，可有效改善患者肝功能指標(biāo)、心肌損傷指標(biāo)和血清炎癥因子指標(biāo)，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。