超微血流顯像與超聲造影對(duì)甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值*

王瑩 張岱 楊凡 張晟

甲狀腺結(jié)節(jié)是常見(jiàn)的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，隨著超聲技術(shù)的革新及超聲診斷儀分辨率的提升，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率普遍提高[1]。結(jié)節(jié)邊界模糊不清、低回聲、縱橫比>1（即探頭橫切時(shí)，顯示腫物完整切面，腫物縱徑與橫徑的比值>1）及微小鈣化的存在被認(rèn)為是惡性病變的特征，但臨床工作中其聲像圖表現(xiàn)不一，部分診斷仍較為困難[2]。眾所周知，腫瘤的生長(zhǎng)受新生血管滋養(yǎng)，但是傳統(tǒng)彩色多普勒顯像對(duì)微血管模式和低速血流不敏感[2]。超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）可以動(dòng)態(tài)顯示結(jié)節(jié)的微血管細(xì)節(jié)，提高甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的準(zhǔn)確性，但部分患者存在造影劑過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)，且檢查費(fèi)用昂貴，不具備普及性[3]。超微血流顯像技術(shù)（superb micro-vacular imaging，SMI）是一種新型多普勒血流顯像技術(shù)，對(duì)比傳統(tǒng)多普勒超聲，通過(guò)減少運(yùn)動(dòng)雜波的影響，提高甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)細(xì)小血管的顯影，能夠更清晰的顯示出腫物內(nèi)的新生血管。在成像原理方面，SMI 可以把組織運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的多普勒信號(hào)和血流多普勒信號(hào)區(qū)分開(kāi)，提高信噪比、靈敏度以及分辨率，能更清晰的觀察病灶內(nèi)血流信息，具有更好的臨床應(yīng)用價(jià)值[4]。本研究通過(guò)應(yīng)用CEUS 及SMI 兩種檢查方法診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)，對(duì)比二者在鑒別甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)方面的價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 病例資料

收集2018年1月至2020年12月天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院經(jīng)超聲診斷發(fā)現(xiàn)甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)患者384例，共525 枚結(jié)節(jié)。所有病灶均行手術(shù)切除，有明確組織學(xué)病理結(jié)果。其中男性99例，女性285例，年齡18～81 歲，平均年齡（46.63±18.56）歲。結(jié)節(jié)最大徑0.3～2.9 cm，平均直徑（1.07±0.55）cm。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 使用Toshiba Aplio500 超聲診斷儀，頻率5～14 MHz 的線陣探頭，儀器配備SMI 功能和PS-CHI 軟件?；颊哐雠P位，充分暴露頸部。先進(jìn)行灰階超聲檢查，記錄甲狀腺結(jié)節(jié)的聲像圖特征：枚數(shù)、位置、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、縱橫比、鈣化、彩色多普勒血流等。隨后啟動(dòng)SMI 觀察結(jié)節(jié)周邊及內(nèi)部的血流情況，觀察過(guò)程中囑患者停止吞咽運(yùn)動(dòng)。同步存儲(chǔ)靜態(tài)及動(dòng)態(tài)圖像。最后進(jìn)行CEUS 檢查。選取意大利Bracco 公司SonoVeu 造影劑，其主要成分是六氟化硫氣體?；颊唧w位不變，啟動(dòng)PS-CHI，經(jīng)肘正中靜脈快速注射2.0 mL 造影劑，隨后快速注入生理鹽水5 mL。在CEUS 模式下對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行觀察，每枚結(jié)節(jié)觀察時(shí)間>3 min。對(duì)于多枚結(jié)節(jié)的患者，若同一切面不能同時(shí)觀察，則對(duì)上一個(gè)結(jié)節(jié)觀察完畢后，等待10 min 后重復(fù)造影過(guò)程。檢查由兩位從事甲狀腺超聲診斷工作10年以上的醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行，當(dāng)診斷意見(jiàn)不一致時(shí)共同討論達(dá)成一致結(jié)果。

1.2.2 SMI、CEUS 模式下診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性特征性表現(xiàn)以及微血管特征判定依據(jù) 微血管特征判定依據(jù)及穿支血管的定義：血流分級(jí)采用Adler 半定量分級(jí)法將結(jié)節(jié)內(nèi)檢測(cè)到的血流信號(hào)分為4 個(gè)等級(jí)[5]：0 級(jí)：無(wú)血流信號(hào)；1 級(jí)：1～2 個(gè)點(diǎn)狀或短棒狀血流信號(hào)；2 級(jí)：至多3 個(gè)點(diǎn)狀血流信號(hào)或1 個(gè)較長(zhǎng)血管；3 級(jí)：5 個(gè)以上點(diǎn)狀血流信號(hào)或2 個(gè)較長(zhǎng)血管。

血流分布模式分型[6]：Ⅰ型：血管缺乏型，結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊無(wú)明顯血流；Ⅱ型：外周血管型，結(jié)節(jié)周邊血流高于結(jié)節(jié)中央血流，或僅結(jié)節(jié)周邊可見(jiàn)血流，周邊血流可環(huán)繞或不環(huán)繞；Ⅲ型：中央血管型，結(jié)節(jié)中央血流高于結(jié)節(jié)周邊血流，或僅見(jiàn)結(jié)節(jié)中央血流（此類型不包含穿支血管）；Ⅳ型：混合血管型，結(jié)節(jié)周邊及內(nèi)部均存在豐富血流。

穿支血管定義為由結(jié)節(jié)周邊進(jìn)入結(jié)節(jié)內(nèi)部的細(xì)線狀微小血管，其長(zhǎng)度至少為結(jié)節(jié)長(zhǎng)徑的1/3[7]。

1.2.3 SMI 模式下診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性特征性表現(xiàn) 應(yīng)用SMI 以血流分布模式分型Ⅲ型及Ⅳ型作為診斷甲狀腺良性結(jié)節(jié)的特征性表現(xiàn)，以血流分布模式分型Ⅱ型合并穿支血管作為診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的特征性表現(xiàn)。

1.2.4 甲狀腺結(jié)節(jié)的CEUS 增強(qiáng)模式以及CEUS 診斷甲狀腺良惡性的特征性表現(xiàn) CEUS 增強(qiáng)模式分為：無(wú)增強(qiáng)、低增強(qiáng)、等增強(qiáng)、高增強(qiáng)。

應(yīng)用CEUS 以高增強(qiáng)及等增強(qiáng)作為診斷甲狀腺良性結(jié)節(jié)的特征性表現(xiàn)，以低增強(qiáng)作為診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的特征性表現(xiàn)[4-5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以xˉ±s表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，計(jì)算兩種方法的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值，以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

525 枚結(jié)節(jié)均經(jīng)手術(shù)獲得組織病理結(jié)果，其中354 枚惡性結(jié)節(jié)和171 枚良性結(jié)節(jié)。甲狀腺結(jié)節(jié)的病理類型見(jiàn)表1。其中良性結(jié)節(jié)最大徑 0.5～2.9 cm，平均直徑（1.13±0.41）cm；惡性結(jié)節(jié)最大徑 0.3～2.7 cm，平均直徑（1.04±0.60）cm，兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.831，P=0.068）。

表1 525 枚甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的病理類型

2.2 SMI 對(duì)甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)的血流分級(jí)評(píng)價(jià)

應(yīng)用SMI 診斷，甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)均易檢出2～3 級(jí)血流，分別為84.21%（144 枚）良性結(jié)節(jié)及86.72%（307 枚）惡性結(jié)節(jié)，甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)在Adler血流分級(jí)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表2）。

表2 SMI 檢測(cè)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的Adler 血流分級(jí) 枚

2.3 SMI 對(duì)甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)的血流分布模式分型及穿支血管評(píng)價(jià)

應(yīng)用SMI 診斷，甲狀腺良性結(jié)節(jié)中分別有27.49%（47 枚）的血流分布模式分型表現(xiàn)為Ⅲ型，47.37%（81 枚）表現(xiàn)為Ⅳ型；86.44%（306 枚）的甲狀腺惡性結(jié)節(jié)血流分布模式分型表現(xiàn)為Ⅱ型。穿支血管檢出率方面，甲狀腺良性結(jié)節(jié)中檢出率為22.81%（39 枚）；甲狀腺惡性結(jié)節(jié)檢出率為86.72%（307 枚），甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)在血流分布模式分型及穿支血管檢出率方面比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表3，圖1，2）。

表3 SMI 檢測(cè)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的血流分布模式分型 枚

2.4 CEUS 對(duì)甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)增強(qiáng)模式的評(píng)價(jià)

應(yīng)用CEUS 診斷，甲狀腺良性結(jié)節(jié)中分別有47.95%（82 枚）表現(xiàn)為高增強(qiáng)，33.33%（57 枚）表現(xiàn)為等增強(qiáng)；88.98%（315 枚）的甲狀腺惡性結(jié)節(jié)表現(xiàn)為低增強(qiáng)。甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)在增強(qiáng)模式方面比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表4，圖1，2）。

圖1 甲狀腺微小乳頭狀癌（最大徑0.8 cm）

圖2 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（最大徑1.9 cm）

2.5 SMI 和CEUS 對(duì)甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)診斷效能比較

應(yīng)用SMI 以及CEUS 兩種診斷方式分別計(jì)算甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值，二者比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05，表5，圖1，2）。

表4 CEUS 檢測(cè)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的增強(qiáng)模式 枚

表5 SMI 與CEUS 對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)診斷效能比較 （%）

3 討論

目前，臨床上多以二維灰階超聲特征來(lái)診斷甲狀腺癌，然而由于傳統(tǒng)彩色多普勒血流顯像技術(shù)在分析甲狀腺結(jié)節(jié)微血管情況時(shí)會(huì)丟失部分血流信息，相關(guān)專家對(duì)于血流鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷意義存在分歧[4，8]。多項(xiàng)研究表明血管生成和不規(guī)則血管結(jié)構(gòu)的形成被認(rèn)為是惡性腫瘤的重要生物學(xué)特征，甲狀腺癌等實(shí)體腫瘤存在血管依賴性[9]。SMI 現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于乳腺、肝臟以及淺表器官疾病的診斷[10-11]，且相關(guān)研究[10]對(duì)于穿支血管診斷乳腺癌的價(jià)值已得到證實(shí)。多項(xiàng)研究結(jié)果表明[12-13]高敏感的血流檢測(cè)技術(shù)對(duì)于鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性具有重要意義。因此本研究認(rèn)為SMI 評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)的微血流對(duì)鑒別其良惡性同樣具有重要意義。

SMI 是一種新型多普勒血流顯像技術(shù)，與傳統(tǒng)彩色多普勒顯像技術(shù)相比較更加敏感。楊廣輝等[7]研究選取71例甲狀腺結(jié)節(jié)患者，結(jié)果顯示SMI 檢出穿支血管水平明顯高于傳統(tǒng)彩色多普勒顯像技術(shù)。本研究以血流分布模式分型Ⅲ型及Ⅳ型作為甲狀腺良性結(jié)節(jié)的特征性表現(xiàn)，以血流分布模式分型Ⅱ型合并穿支血管作為甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的特征性表現(xiàn)，其診斷效能與CEUS 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與趙永鋒等[13]的研究結(jié)果一致，即良性結(jié)節(jié)周邊多以宿主供給血流，而惡性結(jié)節(jié)中心缺乏血液供應(yīng)，其外周細(xì)胞增殖更為活躍。本研究同樣發(fā)現(xiàn)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)多合并穿支血管，其檢出率較高。已有研究表明，甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)檢測(cè)出穿支血管的結(jié)節(jié)其TI-RADS 分類級(jí)別往往在3 級(jí)以上[7]。刁雪紅等[10]研究證實(shí)穿支血管是乳腺癌特征性的血管分布模式。張麗波等[14]研究表明，甲狀腺結(jié)節(jié)探測(cè)到穿支血管則提示該結(jié)節(jié)具有惡性傾向，說(shuō)明檢測(cè)出穿支血管也是甲狀腺乳頭狀癌的一個(gè)特征性表現(xiàn)[15-16]。本研究還發(fā)現(xiàn)有少部分良性及惡性病例表現(xiàn)為無(wú)血流，SMI 檢測(cè)結(jié)節(jié)內(nèi)完全無(wú)血管的惡性病變的可能性不大[17]，原因可能是由于結(jié)節(jié)體積較小（<0.5 cm），無(wú)腫瘤血管床，且缺乏動(dòng)靜脈網(wǎng)絡(luò)以提供充足的血供，但由于此類病例數(shù)量較少未能進(jìn)一步分析。本研究與部分文獻(xiàn)關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)SMI 的報(bào)道[14]存在些許差異，因?yàn)橛械难芯坎捎肒im 血流分布模式分型，與本研究采用的血流分布模式分型定義不同；另外本研究中取樣樣本的組織學(xué)細(xì)胞類型不同，其血流定性特征也會(huì)不同[18]。此外不同品牌的檢測(cè)儀器、調(diào)試的相關(guān)參數(shù)不同均會(huì)影響血流的靈敏度，所得結(jié)果也可能不同。本研究還分析了甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)應(yīng)用SMI 在Adler 血流分級(jí)方面的意義。在臨床實(shí)際工作中，大部分甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)Adler 血流分級(jí)較高，故若僅以Adler 血流分級(jí)作為甲狀腺良惡性的特征性表現(xiàn)，易造成大量誤診。

CEUS 可以有效提高甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的準(zhǔn)確率[3，19]。低增強(qiáng)被認(rèn)為是甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的主要CEUS表現(xiàn)[3]。本研究中惡性結(jié)節(jié)的CEUS 也主要表現(xiàn)為低增強(qiáng)，且CEUS 診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均較高，與楊廣輝等[7]研究結(jié)果相似。甲狀腺乳頭狀癌其內(nèi)部生長(zhǎng)并伴有復(fù)雜的新生血管形成，一旦無(wú)法維持內(nèi)部血供時(shí)，內(nèi)部就會(huì)發(fā)生壞死和形成栓塞，最終導(dǎo)致CEUS 低增強(qiáng)表現(xiàn)[20]。本研究中部分甲狀腺乳頭狀癌表現(xiàn)為等增強(qiáng)，可能是因?yàn)椴∽兊拇笮〖安煌l(fā)展階段病變內(nèi)的微血管分布及數(shù)量的差異導(dǎo)致；另有表現(xiàn)為高增強(qiáng)，這部分結(jié)節(jié)體積較大，其內(nèi)部布滿血管網(wǎng)或形成了動(dòng)靜脈瘺。甲狀腺濾泡癌雖然血流豐富，但由于其細(xì)胞失去了正常排列順序，組織結(jié)構(gòu)以及血管結(jié)構(gòu)被破壞，從而出現(xiàn)出血、壞死、癌栓等繼發(fā)性改變，造成結(jié)節(jié)內(nèi)回聲不均勻，因此其CEUS 表現(xiàn)為低增強(qiáng)；而良性濾泡性腺瘤中血管排列規(guī)律，CEUS 多呈高增強(qiáng)表現(xiàn)。甲狀腺髓樣癌一般體積較大，血供豐富，CEUS 表現(xiàn)為高增強(qiáng)。甲狀腺良性結(jié)節(jié)的血流容積大，血管床數(shù)量較豐富，CEUS 多以高增強(qiáng)或等增強(qiáng)形式表現(xiàn)為主[21]；而部分體積較小的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫因不能形成完整的血管，CEUS 表現(xiàn)為低增強(qiáng)。局灶性橋本性甲狀腺炎結(jié)節(jié)及局灶性亞急性肉芽腫性甲狀腺炎CEUS 也表現(xiàn)為低增強(qiáng)，這可能與炎癥所處時(shí)期有關(guān)，結(jié)節(jié)內(nèi)血流模式不同，當(dāng)病變內(nèi)的淋巴細(xì)胞增多、濾泡破壞嚴(yán)重時(shí)微血管減少；此外結(jié)甲纖維化鈣化結(jié)節(jié)由于出血、液化、壞死、瘢痕形成等因素破壞了結(jié)節(jié)原有的血管而導(dǎo)致血供減少或中斷，因此CEUS 表現(xiàn)為低增強(qiáng)[22]。

不典型的甲狀腺結(jié)節(jié)聲像圖表現(xiàn)復(fù)雜多變，“同病異影”或“異病同影”極易造成誤診，致使患者經(jīng)受不必要的手術(shù)。SMI 技術(shù)彌補(bǔ)了超聲醫(yī)師只能根據(jù)二維灰階聲像圖特征進(jìn)行判斷的主觀依賴性，為其增加了新的技術(shù)補(bǔ)充。相較于CEUS，SMI 技術(shù)無(wú)需注射造影劑，降低了醫(yī)療費(fèi)用，無(wú)任何禁忌證，適用范圍廣，減少超聲檢查時(shí)間，無(wú)角度依賴性等。SMI 技術(shù)有助于彌補(bǔ)CEUS 的不足，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，SMI 技術(shù)以血流分布模式分型Ⅱ型合并穿支血管作為甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的特征性表現(xiàn)，在診斷價(jià)值方面與CEUS 相仿，本研究認(rèn)為臨床診斷中若將SMI 分析血流分布模式分型合并是否檢測(cè)出穿支血管作為TI-RADS 分類系統(tǒng)[23]中良惡性的鑒別特點(diǎn)，可以提高診斷準(zhǔn)確性。因此，本研究建議將SMI 應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)的血流評(píng)估中，后期會(huì)增加更多的臨床數(shù)據(jù)，深入探討關(guān)于甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷方法。