新型三維外固定架系統(tǒng)聯(lián)合內(nèi)固定治療Gust iloⅢ型脛腓骨開放性骨折的療效分析

賀杰 任洪峰 李歡樂 李儀寧 王申 王好鋒 常祺*

脛腓骨骨折是四肢常見的骨折，約占全身骨折的13.7%[1]，同時隨著交通事故、工廠事故等發(fā)生率的升高，脛腓骨開放性骨折同時也居全身開放性骨折的首位。脛骨因其皮下軟組織覆蓋少，受到暴力損傷可致嚴重的開放性骨折，并常伴有局部軟組織損傷及創(chuàng)面的嚴重污染，因此需選用合適的治療方式，利于患肢康復(fù)。根據(jù)Gustilo-Anderson開放性骨折分類[2-3]，GustiloⅢ型伴有嚴重皮膚及軟組織損傷，部分合并血管損傷，創(chuàng)面污染嚴重，一期完全修復(fù)困難大，感染機率高。因此急診分期手術(shù)治療，是治療GustiloⅢ型脛腓骨開放性骨折的主要方法[4-5]。2018年6月～2020年1月間我科結(jié)合實際情況及各種方法的利弊，針對患者一期采用一種由全軍軍事訓(xùn)練醫(yī)學(xué)研究所與武漢邁瑞科技有限公司共同研發(fā)新型三維創(chuàng)傷外固定架系統(tǒng)（以后文中統(tǒng)稱新型三維外固定架系統(tǒng)）固定骨折，二期采用適當(dāng)內(nèi)固定治療，得到了滿意的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年6月至2020年1月間本院創(chuàng)傷骨科收治的40例GustiloⅢ型脛腓骨開放性骨折的患者，采用隨機數(shù)表法將40例患者隨機分為2組。觀察組共20例，男16例，女4例，年齡26～62歲，平均（40.0±3.4）歲。致傷因素：交通事故傷15例，高處墜落傷4例，重物砸壓傷1例。GustiloⅢA型17例，GustiloⅢB型2例，GustiloⅢC型1例。一期采用三維創(chuàng)傷外固定架系統(tǒng)固定骨折，二期采用適當(dāng)內(nèi)固定治療。對照組共20例，男17例，女3例，年齡在31～58歲，平均（42.0±2.6）歲。致傷因素：交通事故傷16例，高處墜落傷3例，重物砸壓傷1例。GustiloⅢA型16例，GustiloⅢB型3例，GustiloⅢC型1例。一期采用清創(chuàng)術(shù)后，肢體給予支具或石膏外固定，二期采用內(nèi)固定治療。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計意義（>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①開放性骨折；②符合脛腓骨骨折標(biāo)準(zhǔn)[4]，輔助檢查示脛腓骨斷裂，骨皮質(zhì)連續(xù)性不完整；③符合GustiloⅢ型[3]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；④年齡：18～75歲；⑤無嚴重并發(fā)癥，評估全身情況可耐受手術(shù)；⑥正常行為能力者，即完全民事行為能力者，同意簽字行手術(shù)治療或家屬簽字同意行手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①脛腓骨閉合性骨折；②為GustiloⅠ、Ⅱ型[3]；③合并嚴重胸腹部或顱腦損傷，無法耐受手術(shù)[5-6]；④拒絕行手術(shù)治療或任何相關(guān)醫(yī)學(xué)治療的患者。

1.2 手術(shù)方法

觀察組與對照組40例患者均積極完善患者術(shù)前檢查及檢驗，包括患肢正側(cè)位X線片（必要時輔助骨折部位三維CT重建），全身各方面檢查（頭、胸、腹及骨盆），并嚴密記錄患者全身體征，排除危及生命的復(fù)合傷。觀察傷口部位及污染情況，軟組織缺損情況，并行下肢動靜脈血管彩超，排除下肢深靜脈血栓風(fēng)險。

1.2.1 對照組

采用一期清創(chuàng)術(shù)后，二期采用內(nèi)固定治療。①一期清創(chuàng)術(shù)：麻醉方法根據(jù)患者各項生命體征，選擇全身麻醉或硬膜外麻醉，患者取仰臥位，手術(shù)消毒前，使用大量稀釋碘伏液和生理鹽水大量沖洗，避免使用雙氧水沖洗，會造成局部軟組織及骨膜壞死[7]，不利于骨折愈合。碘伏消毒，鋪無菌單，顯露手術(shù)區(qū)域。清除傷處深部污染且失去活力的組織及創(chuàng)口異物，修剪挫傷皮緣。清理完畢后，使用配有慶大霉素的生理鹽水脈沖式?jīng)_洗槍反復(fù)沖洗開放式骨折端。視皮膚及軟組織缺損情況，可縫合的一期予以縫合；伴有缺損的，創(chuàng)面可放置VSD負壓吸引裝置，待二期手術(shù)時一并去除縫合、植皮或局部皮瓣封閉創(chuàng)面[8-9]。清創(chuàng)術(shù)后肢體給予支具或石膏外固定。②二期內(nèi)固定[10]：術(shù)后10～14 d，局部皮膚軟組織條件允許后，二期行內(nèi)固定脛腓骨骨折。對照組20例患者，二期內(nèi)固定手術(shù)中，12例采用髓內(nèi)針固定，7例采用鋼板內(nèi)固定，1例采用鋼板及空心釘內(nèi)固定。

1.2.2 觀察組

采用一期新型三維外固定架系統(tǒng)固定骨折，二期采用內(nèi)固定治療[11]。①一期新型三維外固定架系統(tǒng)固定：麻醉方法根據(jù)患者各項生命體征，選擇全身麻醉或硬膜外麻醉，清創(chuàng)術(shù)后，C形臂X線機輔助下定位操作。牽引復(fù)位，使用2.0 mm克氏針臨時固定骨折端，透視下可見骨折端復(fù)位良好。在骨折遠近段，盡量避開二期放置內(nèi)固定裝置物的位置，遠近端連接新型三維外固定架系統(tǒng)，根據(jù)全環(huán)位置交叉各打入兩枚2.0 mm克氏針，C形臂透視機下透視骨折段對位及力線情況，按照力線要求，調(diào)整外固定架系統(tǒng)中的兩根可調(diào)節(jié)延長桿，牢固固定骨折端并維持肢體穩(wěn)定性，再次透視可見骨折端對位良好。使用生理鹽水對創(chuàng)傷傷口進行沖洗，同樣，視皮膚及軟組織缺損情況，可縫合的一期予以縫合；伴有缺損的，創(chuàng)面可放置VSD負壓吸引裝置，待二期手術(shù)時一并去除縫合、植皮或局部皮瓣封閉創(chuàng)面[8-9]?？耸厢樶樠厶幱枰缘夥啿紬l包裹。②二期內(nèi)固定，一期外固定架固定7～10 d后，去除外固定架，行內(nèi)固定手術(shù)。對照組20例患者，二期內(nèi)固定手術(shù)中，15例采用髓內(nèi)針固定，4例采用鋼板內(nèi)固定，1例采用鋼板及空心釘內(nèi)固定。

1.3 術(shù)后處理

兩組患者術(shù)后予以傷處冷療，止血、鎮(zhèn)痛，因患者均為開放性骨折，一期存在創(chuàng)面，術(shù)后根據(jù)患者情況，使用頭孢呋辛鈉抗感染治療[12]。傷處予以紅光治療促進愈合。并按照快速康復(fù)外科理念，與康復(fù)團隊配合，及早指導(dǎo)患者行膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的功能康復(fù)鍛煉，促進患肢功能盡早恢復(fù)[13]。定期復(fù)查患肢X線片，檢查骨折愈合情況，并及時隨訪患者功能康復(fù)鍛煉情況，定期予以指導(dǎo)。待骨折愈合后，行骨折內(nèi)固定裝置取出術(shù)，取出內(nèi)固定。

1.4 觀察指標(biāo)及評定標(biāo)準(zhǔn)

①治療效果分析[14]。記錄兩組患者手術(shù)時間（手術(shù)時間為一期+二期手術(shù)時間總和）、術(shù)后住院時間以及骨折愈合情況。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)：骨折斷端局部無壓痛，無縱向叩擊痛；局部無異常活動；X線片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線；連續(xù)觀察兩周骨折處不變形。②下肢肢體功能評估。參照Enneking標(biāo)準(zhǔn)評估肢體功能[15]。③術(shù)后并發(fā)癥情況，包括切口感染、關(guān)節(jié)僵硬、下肢靜脈血栓出現(xiàn)情況等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用 檢驗。<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 骨折愈合情況

觀察組共20例，骨折愈合良好19例，骨折輕度畸形愈合1例。對照組共20例，骨折愈合良好18例，骨折輕度畸形愈合1例，骨折延遲愈合1例。觀察組骨折愈合率95.0%；對照組骨折愈合率90.0%，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（2=0.360，=0.560）。觀察組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間（住院時間包括功能康復(fù)鍛煉時間）及骨折愈合時間均小于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（<0.05，見表1）。

表1 兩組患者治療效果對比（±s）

表1 兩組患者治療效果對比（±s）

骨折愈合時間（周）觀察組 20 4.35±0.67 30.20±4.67 16.50±0.68對照組 20 4.97±0.88 33.35±3.88 18.78±4.60值—2.489 2.318 2.191組別 例數(shù) 手術(shù)時間（h）術(shù)后住院時間（d）images/BZ_61_1416_1317_1440_1342.png值 —0.017 0.026 0.035

2.2 下肢肢體功能評估

兩組術(shù)后均采用Enneking評分系統(tǒng)評估療效，觀察組術(shù)后優(yōu)良率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（<0.05，見表2）。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥情況

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥對比（n）

典型病例：患者，女，39歲，車禍致左下肢脛腓骨開放性骨折，一期新型三維外固定架系統(tǒng)固定骨折，二期采用髓內(nèi)針內(nèi)固定治療，如圖1所示為患者急診入院一期采用外固定系統(tǒng)固定骨折的外觀照與治療期間影像學(xué)資料。

圖1 A.患者入院時左小腿創(chuàng)面外觀照；B.創(chuàng)面局部刷洗后外觀照；C.術(shù)前左側(cè)脛腓骨正位片；D.術(shù)前左側(cè)脛腓骨側(cè)位片；E.清創(chuàng)術(shù)后，新型三維外固定架系統(tǒng)固定的外觀照；F.一期外固定術(shù)后3 d左側(cè)脛腓骨正位片；G.一期外固定術(shù)后3 d左側(cè)脛腓骨側(cè)位片；H.二期內(nèi)固定術(shù)后3 d左側(cè)脛腓骨正位片；I.二期內(nèi)固定術(shù)后3 d左側(cè)脛腓骨側(cè)位片；J.二期內(nèi)固定術(shù)后3個月左側(cè)脛腓骨正位片；K.二期內(nèi)固定術(shù)后3個月左側(cè)脛腓骨側(cè)位片

3 討論

脛腓骨開放性骨折在四肢開放性骨折中發(fā)生率最高，并多為高能量損傷，損傷程度嚴重，多合并皮膚及軟組織的撕脫，污染嚴重，皮緣存在挫傷[16]。根據(jù)損傷控制原則和分期治療理念[17]。一期短時間內(nèi)使用新型三維外固定架系統(tǒng)固定骨折，一般為7～10 d，二期更換為髓內(nèi)針或鎖定加壓接骨板，能有效維持骨折端的穩(wěn)定，創(chuàng)傷小，療效好，患者滿意度高[18]。

在觀察組中使用的新型三維外固定架系統(tǒng)，主體框架為遠近端骨折單元之間的兩個全環(huán)，使用特質(zhì)夾頭、可調(diào)節(jié)延長桿及碳纖維棒連接，連接方式以兩個等長碳纖維棒及兩個可調(diào)節(jié)延長桿作為固定模型，可通過調(diào)節(jié)可調(diào)節(jié)延長桿與碳纖維棒在全環(huán)的位置，任意角度、任意位置自由組合。骨折遠近端的固定方式是分別通過全環(huán)的位置交叉打入兩枚2.0 mm克氏針固定。新型三維外固定架其固定單元之間固定牢靠，組配操作簡單，碳纖維棒、特質(zhì)夾頭與全環(huán)連接方便，避免常規(guī)外固定架的繁瑣操作，縮短了手術(shù)時間，降低了手術(shù)風(fēng)險。并在一期臨時固定中，可對骨折端有牽引復(fù)位的作用，為二期手術(shù)復(fù)位提供了良好的條件。新型三維外固定架系統(tǒng)構(gòu)造如圖2所示。

圖2 A.新型三維外固定架的冠狀面構(gòu)造，一期臨時固定骨折端構(gòu)造為全環(huán)+兩組交叉克氏針，圖示為其外固定架作為終末固定的全部構(gòu)造；B.新型三維外固定架的水平面的構(gòu)造；C.新型三維外固定架其配件展示

在以往的治療理念中，早期采取鋼板內(nèi)固定方式固定骨折端，遵循AO固定原則，大范圍顯露骨折端，廣泛剝離骨膜，進一步破壞局部血運。手術(shù)時間的延長，增加創(chuàng)面暴露時間，增加了感染機會[18]。并因血運及軟組織條件的破壞，增加了骨折延遲愈合甚至不愈合的可能性。而一期予以新型三維外固定架系統(tǒng)，骨折遠近端均為2.0 mm克氏針交叉固定，與傳統(tǒng)的手術(shù)方式相比，采用經(jīng)皮閉合穿針技術(shù)，有效地減少了開放性骨折常見并發(fā)癥的發(fā)生率，如傷處感染、斷釘?shù)萚19]。骨折處應(yīng)力遮擋小，異物刺激輕，不損失局部血運，減少骨髓炎、骨不愈合等并發(fā)癥[20]。固定單元遠離骨折端，預(yù)留了二期內(nèi)固定手術(shù)的切口。外固定方式既不會破壞局部血液循壞，又為骨折端提供了穩(wěn)定，有利于骨折愈合及創(chuàng)面愈合[21]。在郭小磊等[22]的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，早期使用外固定架處理脛腓骨開放性骨折，可促進骨折愈合，縮短患者的住院時間，從而降低患者的住院費用，減輕患者負擔(dān)[23]。與對照組一期清創(chuàng)術(shù)后肢體給予支具或石膏外固定的方式相比[24]，新型三維外固定架骨折端維持了力線穩(wěn)定，調(diào)節(jié)容易，便于局部創(chuàng)面處理。并在一期手術(shù)術(shù)后換藥及搬運過程中，避免因肢體擺動而導(dǎo)致骨折端不穩(wěn)，進而刺激周圍皮膚軟組織，降低了軟組織感染的風(fēng)險[25]。在對照組中，出現(xiàn)了皮膚軟組織壞死及感染4例，分析其原因，正是因骨折端不穩(wěn)對于周圍軟組織的刺激所致。術(shù)后通過感染創(chuàng)面清創(chuàng)、VSD負壓，可原位縫合封閉創(chuàng)面的予以縫合，創(chuàng)面伴隨缺損的行植皮或皮瓣覆蓋。本次研究中，采取了分期治療方式，早期符合生物力線的條件下維持并對骨折端予以牽引復(fù)位，為二期內(nèi)固定手術(shù)提供了復(fù)位條件和參照，較以對照組或外固定架作為終末固定的手術(shù)方式相比，縮短了手術(shù)時間，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，并且可早期在康復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)下行功能康復(fù)鍛煉，符合快速康復(fù)外科理念，促進了患肢功能及早恢復(fù)，提高生活質(zhì)量，增加患者信心?；颊咂骄≡簳r間、骨折愈合時間，患肢下肢功能評分及患者自我舒適度均有明顯優(yōu)勢，療效確切[22]。

筆者認為，對于脛腓骨開放性骨折，一期使用全軍軍事訓(xùn)練醫(yī)學(xué)研究所研制的三維創(chuàng)傷外固定架系統(tǒng)，二期使用內(nèi)固定治療，既能早期予以骨折端穩(wěn)固固定，又可減少創(chuàng)面感染及其他并發(fā)癥的發(fā)生，有利于骨折愈合及患肢功能康復(fù)，是一種療效確切的手術(shù)方式。