癌癥生存者生活質(zhì)量護理研究基礎(chǔ)及熱點的可視化分析

年新穎，劉 于

癌癥生存者(cancer survivor)指被診斷為任何類型的癌癥并仍然生存的人群[1]，強調(diào)患癌后已經(jīng)或正在達到臨床治愈的康復(fù)者[2]。隨著癌癥篩查和診療技術(shù)的發(fā)展進步，癌癥生存者數(shù)量不斷上升，預(yù)計到2040年，美國癌癥生存者將增至2 600萬例[3]，而中國癌癥生存者的5年生存率已達40.5%，且仍在逐步增加[4]。對于這一日益擴大的群體，癌癥本身及相關(guān)治療手段均會使其面臨生理、心理及經(jīng)濟等問題，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。因此，癌癥生存者的照護及生活質(zhì)量問題亟需得到重視。文獻計量學(xué)是客觀評價科學(xué)研究與結(jié)果的重要手段和依據(jù)，可降低研究者主觀評估的局限性[5]。本研究以Web of Science數(shù)據(jù)庫為數(shù)據(jù)來源，采用文獻計量學(xué)方法，梳理國際上癌癥生存者生活質(zhì)量護理研究領(lǐng)域的主要國家/地區(qū)、機構(gòu)、研究基礎(chǔ)及熱點，以期為我國癌癥生存者生活質(zhì)量下一步研究提供方向。

1 數(shù)據(jù)與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 以ISI Web of Science平臺中Science Citation Index Expanded(SCI-E)和Social Sciences Citation Index(SSCI)引文數(shù)據(jù)庫為檢索對象，檢索策略為主題=(cancer survivor*)AND主題=(“quality of life”O(jiān)R“QOL”)AND語種=(English)AND文獻類型=(Article)，時間跨度為2010年—2019年，于2019年9月8日完成檢索，共檢索出8 035篇文獻，將學(xué)科限定為“nursing”精煉數(shù)據(jù)，精簡后共1 008篇文獻，將文獻數(shù)據(jù)以全記錄與引用的參考文獻形式保存為純文本格式。

1.2 研究方法 選擇CiteSpace軟件(本研究使用版本為CiteSpace 5.5.R2)為知識圖譜可視化分析工具，繪制癌癥生存者生活質(zhì)量護理研究領(lǐng)域文獻共被引網(wǎng)絡(luò)圖譜，呈現(xiàn)該領(lǐng)域經(jīng)典關(guān)鍵文獻；進行名詞性術(shù)語共詞分析及聚類，探討研究熱點。

2 結(jié)果

2.1 國家/地區(qū)與研究機構(gòu)分析 將檢出的1 008條文獻數(shù)據(jù)(包括題目、摘要、主題詞、關(guān)鍵詞和引用的參考文獻)導(dǎo)入CiteSpace，設(shè)置時間分區(qū)(Timing Slicing)為2年，節(jié)點類型(Node Types)選擇“Country”，閾值設(shè)定為Top30。運行CiteSpace，得到癌癥生存者生活質(zhì)量研究國家/地區(qū)的分析圖譜。圖譜中節(jié)點中心性反映了該節(jié)點的重要程度，中心性值越大，提示節(jié)點越重要。從各個節(jié)點的發(fā)文量看，美國的文獻貢獻率最高，其次為澳大利亞、中國等；從節(jié)點中心性看，美國的節(jié)點中心性最大，中國為第7位。國家/地區(qū)發(fā)文量及中心度Top10見表1。

表1 國家/地區(qū)發(fā)文量及中心度(Top10)

節(jié)點類型選擇“Institution”，其他選項不變，運行CiteSpace，得到研究機構(gòu)的分析圖譜。發(fā)文量最多的機構(gòu)是美國的印第安納大學(xué)，其次是美國的北卡羅來納大學(xué)、瑞典的卡羅林斯卡研究所等。整個網(wǎng)絡(luò)中，美國的密歇根大學(xué)是節(jié)點中心性最大的機構(gòu)，其次是我國臺灣的臺北護理健康大學(xué)。機構(gòu)發(fā)文量及中心度Top10見表2。

表2 機構(gòu)發(fā)文量及中心度(Top10)

2.2 知識基礎(chǔ)分析 節(jié)點類型選擇“Cited Reference”，設(shè)置時間分區(qū)為2年，閾值設(shè)定為Top30，繪制文獻共被引網(wǎng)絡(luò)圖譜。本研究繪制的網(wǎng)絡(luò)圖譜Q=0.812 3，S=0.786 3。關(guān)鍵文獻中介中心性的高低可反映該文獻對學(xué)科研究領(lǐng)域的樞紐作用，幫助尋找該研究領(lǐng)域經(jīng)典的知識基礎(chǔ)[6]。本研究選擇中介中心性排名前6位的文獻作為關(guān)鍵文獻，詳細(xì)信息見表3。

表3 6篇關(guān)鍵文獻詳細(xì)信息

精讀文獻后發(fā)現(xiàn)，關(guān)鍵文獻1、2和4均為癌癥生存者相關(guān)指南。中心性最高的文獻1[7]為美國運動醫(yī)學(xué)會(American College of Sports Medicine，ACSM)召開的圓桌會議，根據(jù)現(xiàn)有研究總結(jié)癌癥輔助治療過程中及結(jié)束后運動鍛煉的安全性和有效性。專家分別從乳腺癌、前列腺癌、結(jié)腸癌、血液癌癥和婦科癌癥成人生存者群體中總結(jié)證據(jù)，認(rèn)為常規(guī)運動鍛煉是安全的，且能夠改善生存者的軀體功能、生活質(zhì)量及癌癥相關(guān)性疲乏。但是，少數(shù)民族、教育程度和/或社會經(jīng)濟地位較低群體的相關(guān)研究缺乏，且還需評估普拉提、瑜伽等運動類型的安全性和有效性，為結(jié)論的普及性提供重要信息。文獻2中[8]美國癌癥學(xué)會(American Cancer Society，ACS)召集了營養(yǎng)學(xué)、運動學(xué)等專家評價癌癥診斷后營養(yǎng)和軀體運動的最佳證據(jù)和臨床實踐。作者論述了癌癥生存期各個階段不同的營養(yǎng)和軀體運動需求，討論了癌癥生存者的體重管理、軀體運動、食物選擇、乙醇攝入和食品安全指南，提供了某些特定部位癌癥，如乳腺癌、結(jié)腸癌、子宮內(nèi)膜癌及卵巢癌等的相關(guān)信息，最后回答了許多生存者常見的問題，如乙醇是否會增加癌癥復(fù)發(fā)的風(fēng)險、抗氧化劑和癌癥的關(guān)系等，為醫(yī)務(wù)人員、癌癥生存者及其家庭照顧者提供了指導(dǎo)。文獻4中[9]美國癌癥學(xué)會成立了一個多學(xué)科專家組，包含了初級保健學(xué)、口腔科、內(nèi)外科腫瘤學(xué)等領(lǐng)域的專家及一名頭頸部癌癥生存者，負(fù)責(zé)起草頭頸部癌癥生存者照護指南。該指南以美國臨床腫瘤學(xué)會(American Society of Clinical Oncology，ASCO)最新版成人癌癥生存者癥狀指南為基礎(chǔ)，包括5個方面：①癌癥復(fù)發(fā)監(jiān)測；②第二原發(fā)癌篩查；③癌癥治療對身心長期和遠(yuǎn)期影響的評估和管理；④健康促進；⑤協(xié)同護理與實踐，為頭頸部癌癥生存者治療后的管理和照護提供了依據(jù)。

關(guān)鍵文獻3和5均為大樣本調(diào)查。文獻3[10]的作者采用了美國癌癥學(xué)會一項關(guān)于癌癥生存者調(diào)查的基線數(shù)據(jù)，納入4 903例明確診斷后約1年的生存者，檢驗其癥狀負(fù)擔(dān)，并分析高癥狀負(fù)擔(dān)的危險因素。結(jié)果表明，4 512例(92%)癌癥生存者主訴存在癥狀負(fù)擔(dān)，且其中3 113例為高癥狀負(fù)擔(dān)；危險因素包括肺癌、轉(zhuǎn)移性癌癥、合并癥數(shù)量、維持化療、低齡、無保險、低收入、失業(yè)和教育程度低；抑郁、疲乏和疼痛對高癥狀負(fù)擔(dān)生存者的生活質(zhì)量影響最大。因此，在癌癥治療早期需持續(xù)監(jiān)測和管理癥狀，特別是弱勢群體。

文獻5[11]中作者納入1 202例成人癌癥生存者，評估癌癥相關(guān)的經(jīng)濟困難發(fā)生率，且確認(rèn)與其相關(guān)的癌癥生存者特征。研究顯示，18～64歲癌癥生存者物質(zhì)經(jīng)濟困難(28.4% vs 13.8%)和精神經(jīng)濟困難(31.9%vs 14.7%)的發(fā)生率均顯著高于≥65歲生存者；18～64歲群體中，低齡、女性、非白種人、近期接受治療及更換工作的生存者更有可能主訴物質(zhì)經(jīng)濟困難，無保險、家庭收入低和近期接受治療的生存者則更有可能存在精神經(jīng)濟困難；≥65歲群體中，低齡是經(jīng)濟困難者的顯著特征。癌癥治療費用持續(xù)增長，使得識別更有可能發(fā)生經(jīng)濟困難的生存者愈發(fā)重要，以便針對性干預(yù)，改善照護服務(wù)及生活質(zhì)量。

關(guān)鍵文獻6[12]是一項多中心隨機對照研究。該研究將242例輔助性化療的乳腺癌病人隨機分為常規(guī)照護組(82例)、抗阻運動組(82例)和有氧運動組(78例)進行相應(yīng)干預(yù)，一級結(jié)局指標(biāo)為生活質(zhì)量，二級指標(biāo)為疲乏、心理社會功能、軀體健康、身體成分、化療完成率和淋巴水腫。結(jié)果提示，有氧運動在改善自尊、有氧適能和體脂百分比方面顯著優(yōu)于常規(guī)照護組；抗阻運動則在改善自尊、肌肉力量、瘦體重和化療完成率方面顯著優(yōu)于常規(guī)護理組；同時運動鍛煉不會導(dǎo)致淋巴水腫或其他不良事件。作者認(rèn)為乳腺癌病人照護應(yīng)該考慮推薦有氧或抗阻運動，聯(lián)合干預(yù)或許效果最佳。

2.3 研究熱點分析 采用共詞分析，以一組詞在同一篇文獻中共同出現(xiàn)的次數(shù)為基礎(chǔ)進行聚類分析，聚類結(jié)果代表主要主題在每個時間分區(qū)的變化態(tài)勢，反映研究領(lǐng)域的主要熱點[13]。節(jié)點類型選擇“Term”和“Keywords”，設(shè)置時間分區(qū)為2年，閾值設(shè)定為Top60，術(shù)語類型(Term Type)選擇名詞性術(shù)語(Noun Phrases)，并提取名詞術(shù)語聚類，得到聚類圖譜。本研究繪制的圖譜Q=0.504 2，S=0.727 1。8個名詞性術(shù)語聚類及共詞名詞短語見表4。

表4 共詞分析

3 討論

3.1 加強國際交流與合作 綜合文獻發(fā)表數(shù)量及節(jié)點中心性來看，美國均居首位，其次為澳大利亞、英國、加拿大等國家；排名靠前的機構(gòu)中，大部分屬于美國。我國大陸及臺灣地區(qū)的發(fā)文量尚可，但中心性稍差，我國臺灣地區(qū)的臺北護理健康大學(xué)在該領(lǐng)域有較高的影響力。美國的癌癥生存者相關(guān)研究較為完善，比如，目前較權(quán)威的“癌癥生存者”定義中，就包括美國國家癌癥中心(National Cancer Institute，NCI)和美國臨床腫瘤護理學(xué)會發(fā)布的定義[14]；另外，一系列指南也具有較高的臨床指導(dǎo)意義，如美國癌癥學(xué)會前列腺癌生存者綜合治療指南、美國國家癌癥綜合網(wǎng)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)臨床實踐生存指南等[1]。我國臺灣地區(qū)腫瘤護理發(fā)展也較好，可能與其開展研究較早、注重國際交流有關(guān)。我國大陸地區(qū)癌癥生存者相關(guān)研究起步較晚，近年來發(fā)展迅速，但水平仍存在一定差距。因此，我國學(xué)者可重點關(guān)注中心性高的國家及機構(gòu)的學(xué)術(shù)成果，加以借鑒，且可加強與國外高?；蜓芯克暮献?，以促進發(fā)展。

3.2 實施綜合性管理策略 對6篇關(guān)鍵文獻的主題及內(nèi)容進行分析后發(fā)現(xiàn)，對癌癥生存者實施包括運動鍛煉、營養(yǎng)支持、癥狀監(jiān)測及經(jīng)濟管理在內(nèi)的綜合性照護策略，可有效改善其生活質(zhì)量。癌癥病人目前接受的治療方法，包括手術(shù)、放療、化療、激素療法及靶向治療等，均會對心血管、肌肉骨骼、神經(jīng)、免疫等多個與運動相關(guān)的系統(tǒng)造成損害。因此，應(yīng)在明確癌癥生存者診斷和治療方式的前提下，評估其身體狀態(tài)與運動耐受性，制訂安全有效的運動計劃[7]。除了軀體運動，癌癥生存者也需要營養(yǎng)支持，以恢復(fù)體力、保持體重，有助于完成后續(xù)治療，減少癌癥復(fù)發(fā)[15]。護士可從日常攝入食物種類、營養(yǎng)成分(脂肪、糖類、蛋白質(zhì)等)及其來源、飲食習(xí)慣等方面進行指導(dǎo)，并且根據(jù)實際情況進行調(diào)整[16]。

癥狀負(fù)擔(dān)是描述病人癥狀經(jīng)歷及對日?；顒雍蜕钯|(zhì)量影響的綜合概念[17]。研究表明，疲乏、焦慮、抑郁、疼痛、睡眠障礙和認(rèn)知受損等癥狀在癌癥生存者中普遍存在，導(dǎo)致功能狀態(tài)和生活質(zhì)量顯著下降[18]。臨床工作中應(yīng)加強對癌癥生存者的癥狀監(jiān)測，識別高危因素，早期實施針對性干預(yù)，減輕癥狀負(fù)擔(dān)。另外，癌癥生存者的經(jīng)濟問題也不容忽視。某些癌癥療法及藥物價格昂貴、治療周期長、患癌致使失業(yè)等使癌癥生存者醫(yī)療支出劇增、收入減少，致使治療依從性差，嚴(yán)重影響身心健康和生活質(zhì)量[11]。解決復(fù)雜的經(jīng)濟問題需要多方面共同努力，在了解病人經(jīng)濟狀況的基礎(chǔ)上，護士提供個性化護理方案，加強家庭和社區(qū)康復(fù)環(huán)節(jié)，加快新藥研發(fā)降低治療成本，國家層面擴大醫(yī)保范圍等，以更好地解決問題。

3.3 關(guān)注研究熱點 根據(jù)共詞分析結(jié)果可見，首先，研究內(nèi)容主要為支持性照護需求，其中強調(diào)心理需求。支持性照護需求是指除醫(yī)藥、手術(shù)、放化療等干預(yù)措施外可能需要的各種幫助和支持，已成為改善癌癥生存者生活質(zhì)量的重要途經(jīng)[19]。不同類型癌癥的生存者都有其特異性照護需求，但由于焦慮、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、癌癥復(fù)發(fā)恐懼等負(fù)性情緒在這一群體中的普遍存在，心理需求則引起了廣泛關(guān)注。其次，癌癥類型集中于乳腺癌、結(jié)腸癌及肺癌。乳腺癌是女性最常見的腫瘤之一，肺癌的發(fā)病率和死亡率均列第一，結(jié)腸癌緊隨其后，發(fā)病率和死亡率分別排名第二位、第三位[20]。這些癌癥影響人口多，治療后存在多種生理和心理問題，因此癌癥治療及預(yù)后、自我照護等成為其生活質(zhì)量護理研究的重點內(nèi)容。

最后，重點人群為老年癌癥生存者和兒童期癌癥生存者。老年癌癥生存者的人數(shù)迅速增長，除了癌癥，他們常合并多種慢性疾病[21]。這一群體更看重獨立功能和認(rèn)知能力的維持，而非生命長短。研究表明，對老年癌癥生存者實施包括功能狀態(tài)、衰弱、合并癥和死亡風(fēng)險在內(nèi)的綜合評定，有助于改善照護和生活質(zhì)量。但由于工作量大，該評估尚未完全進入臨床實踐。另一方面，大多數(shù)兒童期癌癥生存者都能夠長期生存，但身體機能顯著下降、活動受限，心理和總體健康狀況均較差，且患第二種癌癥的風(fēng)險增加。即便如此，其中很多青少年和年輕生存者仍未意識到自身增加的健康風(fēng)險，因此這一群體被認(rèn)定為生存者中的弱勢群體[3]。臨床工作中應(yīng)根據(jù)兒童期癌癥生存者不同人生階段和健康狀況給予針對性指導(dǎo)，關(guān)注癌癥治療對健康結(jié)局的遠(yuǎn)期不良影響，且將其中的青少年和年輕群體列為重點關(guān)注對象。

綜上所述，我國癌癥生存者生活質(zhì)量的護理研究仍有較大發(fā)展空間，通過梳理國際上相關(guān)研究基礎(chǔ)及熱點，為我國該研究領(lǐng)域的發(fā)展提供了參考。本研究的局限性在于，考慮到腫瘤學(xué)科發(fā)展的日新月異，僅檢索了近10年SCI-E和SSCI收錄的文獻，更早年份發(fā)表的基礎(chǔ)性文獻及其他數(shù)據(jù)庫收錄的不同文獻未被納入，造成一定程度的信息遺漏，今后需要進行更全面的文獻檢索以彌補不足。