234例不同年齡人群氣管、支氣管異物回顧性分析

史靜宇 朱文君 朱輝 楊賽 羅鳳鳴

四川大學華西醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科,成都 610041

氣管、支氣管異物是兒童常見的急重癥之一,好發(fā)年齡為1～3歲[1]。在成人和老年人中并不常見[2],但其常因癥狀不典型而容易被誤診為COPD、支氣管哮喘等,進而引起阻塞性肺炎、支氣管擴張/狹窄、肺不張等并發(fā)癥[3-4]。氣管、支氣管異物常因臨床特征差異較大、缺乏特征性影像表現(xiàn)、誤吸史不明確、癥狀不典型,在診斷和鑒別診斷上存在一定難度。若不能及時處理可引起嚴重的急慢性并發(fā)癥。纖維支氣管鏡對氣管、支氣管異物的診治十分重要[5],其臨床價值已經(jīng)在很多研究中得到證實[6-7]。本研究主要通過對235例不同年齡層氣管、支氣管異物患者的人口學、臨床特征、內(nèi)鏡診療相關數(shù)據(jù)進行回顧性分析,旨在為臨床氣管、支氣管異物支氣管鏡下診治提供更多的臨床經(jīng)驗。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性研究。納入2012年12月至2019年11月在四川大學華西醫(yī)院呼吸內(nèi)鏡中心進行電子支氣管鏡診療的234例確診氣管、支氣管異物的患者,包括195例≥14歲患者和39例＜14歲患者。其中≥65歲患者納入老年組。本研究經(jīng)四川大學華西醫(yī)院倫理委員會批準。

對病例資料進行數(shù)據(jù)分析,內(nèi)容包括基礎信息、麻醉方式、取出方法、電子支氣管鏡診療結果、有無吸入史、臨床表現(xiàn)和影像學特征等?；颊叩幕A資料包括性別、年齡、病程、有無誤吸史、臨床癥狀、患者來源、胸部影像表現(xiàn);電子支氣管鏡診療結果包括鏡下表現(xiàn)、異物位置和類型。此外,異物取出方法、輔助工具類型也同樣被納入分析。

1.2 支氣管鏡診治過程 患者術前均給予2%利多卡因溶液8 ml霧化吸入麻醉15～20 min,必要時配合丙泊酚靜脈麻醉。所有患者均使用電子支氣管鏡(主機CV-260或CV-290系列,支氣管鏡為BF-260或BF-290系列,奧林巴斯,日本),輔助工具包括活檢鉗(MTN-BF-18/12-A,南京微創(chuàng),中國南京)、鼠齒鉗(FG-32C-1,奧林巴斯,日本)、鱷口鉗(FB-36C-1,奧林巴斯,日本)、異物網(wǎng)(FG-22Q-1,奧林巴斯,日本)、刮匙(CC-4CR-1,奧林巴斯,日本)、高頻電刀(KD-31C-1,CD-6C-1,奧林巴斯,日本)等。局部出血時按需給予腎上腺素(1∶100 000)局部噴灑止血。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 21版本進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)(%)表示,采用χ2檢驗進行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 人群基礎特征 將234例氣管、支氣管異物患者分成3組:＜14歲組39例、14～64歲組126例、≥65歲組69例。在3組中男性患者的比例均高于女性,分別占71.8%、52.4%和76.8%?！?4歲患者的年齡分布從14歲到87歲,平均年齡為(57.20±14.83)歲,其中≥65歲的老年人占35.4%(69/195例)。＜14歲組76.9%(30/39例)的患者存在明確誤吸史,而在14～64歲組和≥65歲組有明確誤吸史的僅占32.5%(41/126例)和33.3%(23/69例),3組間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=26.31,P＜0.001)?；颊呔驮\的主要癥狀包括咳嗽、咳痰、發(fā)熱、咯血、呼吸困難等,其中咳嗽、咳痰是14～64歲組和≥65歲組患者就診的最主要癥狀。但71.8%(28/39例)的＜14歲組患者在整個病程中無任何自覺癥狀。在有無癥狀方面3組差異有統(tǒng)計學意義(χ2=30.37,P＜0.001)。見表1。

在＜14歲組患者中,64.1%(25/39例)的患者在誤吸7 d內(nèi)進行診治。但對于14～64歲組和≥65歲組僅19.0%(24/126例)和21.7%(15/69例)的患者在誤吸7 d內(nèi)進行診治,3組差異有統(tǒng)計學意義(χ2=31.98,P＜0.001)。＜14歲組患者均在1年內(nèi)接受診治,而14～64歲組和≥65歲組患者1年內(nèi)未行診治的分別占39.7%(50/126例)和30.4%(21/69例),其中病程最長的患者可達40余年。整體而言,有無明確誤吸史與病程的關系見圖1。

圖1 有無誤吸史與病程關系 A:有誤吸史;B:無誤吸史

3組患者來源以門診為主,＜14歲組中33.3%(13/39例)的患者經(jīng)耳鼻喉科住院診治。而14～64歲組中,20.6%(26/126例)的患者住院后診治?！?5歲組30.4%(21/69例)的患者住院后診治。見表1。

表1 氣管、支氣管異物患者一般資料[例(%)]

2.2 胸部CT影像表現(xiàn) 對225例有胸部CT影像學檢查的病例進行分析,結果顯示,氣管、支氣管異物最常見的胸部CT表現(xiàn)為異常密度影53例(23.6%),然后依次為斑片、實變影3 8例(16.9%),肺不張34例(15.1%)和肺部占位19例(8.4%)。44例(19.6%)的患者胸部CT未見異常。見表2。

表2 氣管、支氣管異物胸部CT影像表現(xiàn)(n=225)

2.3 氣管、支氣管異物類型及位置 在＜14歲人群中,異物以有機物(堅果、果殼、豆類)和塑料類為主,分別占64.1%(25/39例)和25.6%(10/39例)。而在195例≥14歲患者中,經(jīng)支氣管鏡下可證實異物類型的共194例,且異物類型較為豐富,包括骨頭、有機物、花椒/辣椒類、牙齒類、金屬類、塑料類及藥丸。14～64歲組和≥65歲組異物類型均以骨頭、有機物和花椒/辣椒類為主,另外對于≥65歲組,牙齒類異物(主要是假牙)也占有一定比例,可達14.5%(10/69例)。見表3。

表3 氣管、支氣管異物類型、位置及相關并發(fā)癥[例(%)]

對于≥14歲患者氣管、支氣管異物最常見的部位是右下葉支氣管(21.0%,41/195例),其次為右中間段支氣管(20.5%,40/195例)和左主支氣管(17.3%,34/195例)。＜14歲組除右中間段支氣管(30.8%,12/39例)和左主支氣管(17.9%,7/39例)外,右主支氣管(20.5%,8/39例)也為好發(fā)部位之一。

圖2 典型異物種類 A:塑料類;B:堅果殼;C、D:假牙(帶金屬鉤);E、F:針頭

2.4 異物鏡下表現(xiàn)及取出情況 如表4所示,234例氣管、支氣管異物患者中,支氣管鏡下觀察病變部位以肉芽組織增生和/或伴有膿性分泌物(圖3A)為主,此外糜爛和瘢痕形成也是常見鏡下表現(xiàn)(圖3B)。且隨著病程的增加,出現(xiàn)這些鏡下表現(xiàn)的概率增大。見表5。

表4 異物鏡下表現(xiàn)及取出情況

表5 病程與異物鏡下表現(xiàn)[例(%)]

圖3 典型鏡下表現(xiàn) A:肉芽組織增生,且充血明顯,伴有膿性分泌物;B:瘢痕組織形成并包裹異物

支氣管鏡下氣管、支氣管異物取出成功率為97.4%(228/234例)。取出過程中最常見的并發(fā)癥出血的發(fā)生率是4.6%,均為少量出血或滲血。

在異物取出過程中,66.2%(155/234例)的患者采用局部麻醉方式,33.8%(79/234例)的患者因自主選擇全身麻醉、不能耐受局部麻醉操作或取出難度較大等原因采用全身麻醉的方式(均為全身麻醉置入喉罩)進行異物取出術。異物取出過程中使用最多的輔助工具為鼠齒鉗,其次是活檢鉗、鱷口鉗、異物網(wǎng),而刮匙常用于協(xié)助異物的取出。大多數(shù)異物由醫(yī)師根據(jù)其鏡下表現(xiàn)使用上述其中一種輔助工具即可取出,對于取出難度較大的異物在臨床操作過程中通過2種或多種輔助工具聯(lián)合使用可成功取出。使用2種輔助工具取出異物的占17.1%(39/228例),3種及以上輔助工具聯(lián)合使用的僅占4.4%(10/228例)。見表4。

對于花椒/辣椒類異物,使用最多的輔助工具為活檢鉗(72.4%),而在骨頭類異物取出過程中鼠齒鉗應用最多(73.6%),有機物類異物主要使用的工具為鼠齒鉗(31.0%)、活檢鉗(30.0%)、異物網(wǎng)(19.0%)。見圖4。

圖4 異物種類與常用輔助工具 A:花椒/辣椒類異物輔助工具;B:骨頭類異物輔助工具;C:有機物類異物輔助工具

2.5 支氣管鏡下異物取出困難案例情況 234例氣管、支氣管異物患者中一次性成功取出異物221例。7例患者的異物未能一次性取出,主要原因有:(1)局部麻醉下患者咳嗽劇烈不能良好配合3例;(2)肉芽增生明顯及膿性分泌物過多,易出血且影響鏡下視野3例;(3)異物體積較小且被肉芽組織包裹、較隱匿1例。3例異物是辣椒/花椒類,2例異物是骨頭,2例異物是有機物。所有的異物都位于右側氣道,其中4例位于右中葉支氣管,2例位于右下葉支氣管,1例位于右上葉支氣管。所有異物存在時間均超過1個月,4例異物患者的病程在1年以上。主要的解決方案為改為全身麻醉支氣管鏡下異物取出術、抗感染2周后取出或鏡下清除肉芽后取出。

另有6例患者多次嘗試電子支氣管鏡取出仍失敗,主要原因有:支氣管鏡嘗試取出時出血較多1例(圖5A),異物嵌頓太緊密2例(圖5B、5C),異物太大不能通過聲門1例(圖5D),肉芽包裹緊密2例(圖5E、5F)。1例接受耳鼻喉科硬質(zhì)支氣管鏡下將異物取出(圖5D),其余均行外科手術治療。

圖5 異物取出失敗鏡下表現(xiàn) A:骨頭與右中間支氣管嵌頓緊密,且毗鄰大血管,嘗試取出時出血較多,為保證安全,后行外科手術;B、C:異物與支氣管管壁嵌頓緊密,毫無縫隙,且無孔,無法取出;D:異物(蠶豆)嗆入右主支氣管后被泡脹了,電子支氣管鏡取出時蠶豆太大不能通過聲門,后通過耳鼻喉科硬質(zhì)支氣管鏡下將蠶豆夾碎后取出;E、F:為同一例患者的右中葉支氣管,E為正常情況下觀察所見,F是向右中葉灌入生理鹽水后可見異物

3 討論

氣管、支氣管異物可發(fā)生在任何年齡,常好發(fā)于1～3歲兒童和老年人。常因缺乏明確誤吸史、癥狀不典型、缺乏特征性影像表現(xiàn)被誤診、漏診,進而引發(fā)窒息、阻塞性肺炎、肺不張、氣道狹窄等急慢性并發(fā)癥。由于不同年齡層的氣管、支氣管異物患者臨床特征和支氣管鏡下表現(xiàn)各異,本研究共納入7年間3個不同年齡層的234例氣管、支氣管異物患者,均接受電子支氣管鏡診治。結果顯示男性為氣管、支氣管異物的好發(fā)人群,共147例占62.8%,且在3個不同年齡層中,男性均多于女性。在有無誤吸史方面,3組差異有統(tǒng)計學意義。＜14歲組76.9%(30/39例)的患者存在明確的誤吸史,這可能與看護者對兒童的密切看護相關,即使該組大部分71.8%(21/39例)患者在整個病程中無任何自覺癥狀,也不影響其迅速、及時就診,且7 d內(nèi)的診治率達到64.1%(25/39例)。而老年組有明確誤吸史比例較低,可能與老年患者咽反射減弱相關。同時咳嗽、咳痰是老年組患者的最主要癥狀,易與其他常見病如COPD、支氣管擴張、支氣管哮喘相混淆,造成病程延長及誤診。因此,對癥狀反復的阻塞性肺炎、肺部感染、肺不張等老年患者,也應警惕氣管、支氣管異物的可能,避免延誤病情。

氣管、支氣管異物的種類以食物為主,其中骨頭、有機物占較大比重,這一結果與既往的文獻報道類似。同時異物類型具有地域特色,四川地區(qū)多食用花椒/辣椒類,因此該類異物占比很高,類似結果亦有報道[8]。對于不同年齡層,異物類型有所差異,在＜14歲組中,有機物和塑料類制品比例較高,分別為64.1%(25/39例)和25.6%(10/39例),與嬰幼兒吞咽功能發(fā)育不完善及兒童喜歡用嘴巴探索事物相關,所以應該加強看護人及兒童的健康宣教,盡量避免誤吸。值得注意的是假牙在老年組異物類型中比例較高,這與老年人牙齒脫落及佩戴假牙相關,因此正確佩戴義齒及加強老年人口腔保健意識尤為重要。氣管、支氣管異物的位置更多見于右側支氣管,多與右側支氣管短粗、陡直的結構特點相關。

支氣管鏡對氣管、支氣管異物的診治具有十分重要的作用。通常局部麻醉即可滿足氣管、支氣管異物的取出[9],但對自主選擇全身麻醉、不能耐受局部麻醉操作或取出難度較大者可使用全身麻醉的方式進行異物取出術。需要注意的是,局部麻醉下行支氣管鏡檢查一般是經(jīng)鼻腔進鏡,發(fā)現(xiàn)支氣管異物后,最好改成經(jīng)口腔進鏡,以避免異物取出后卡在鼻腔內(nèi)造成出血或二次誤吸。由于全身麻醉狀態(tài)下支氣管鏡是經(jīng)喉罩進入,所以在發(fā)現(xiàn)異物后可直接支氣管鏡下經(jīng)喉罩取出。對于少數(shù)行氣管切開、氣管導管通氣的患者而言,當異物較大、經(jīng)導管無法取出時,可考慮經(jīng)口腔通過氣管導管與氣管的間隙抓取異物至氣管后,短時間內(nèi)拔出部分氣管導管、最大程度暴露氣管空間,取出異物。無論采取哪種方式,取出異物的整個過程中,一定要保持異物位于氣道中央,當異物較大時,可能需要選取某一特定的取出角度或方式(比如取出針頭時,可用活檢鉗鉗頭抓緊針尖,避免刺傷黏膜);這就要求術者根據(jù)情況實時調(diào)整,避免損傷氣道黏膜及聲帶。

各種異物鉗(包括鼠齒鉗、鱷口鉗等)、活檢鉗、刮匙、異物網(wǎng)是常用的支氣管鏡下異物取出的輔助工具[5],大多數(shù)異物可使用鼠齒鉗、活檢鉗或鱷口鉗等單一工具取出,對取出難度較大的異物需要聯(lián)合支氣管鏡下其他治療手段。對于不同類型的異物,輔助工具使用上有所差異。如花椒/辣椒類異物,體積小、較薄且易碎,用活檢鉗進行夾取可以更好地控制鉗夾的力量、保證異物的完整性,避免異物破碎后進入遠端氣道。鼠齒鉗開幅較大,可達4.7 mm,且齒尖銳利,對于骨頭類等堅硬、有一定厚度的異物抓取牢固。異物網(wǎng)對于體積較大且表面較光滑的質(zhì)硬異物如果殼、堅果類異物尤為適合,因此在有機物類異物中使用普遍[10-11]。當異物與支氣管嵌頓緊密時,可先用刮匙松動異物后再用其他工具抓取取出。在少數(shù)肉芽明顯增多或瘢痕形成致管腔狹窄、常規(guī)方法取出失敗時,可行熱消融治療,必要時輔以球囊擴張以更好地暴露異物、擴大視野,利于異物取出。肉芽組織增生是由于異物刺激或異物阻塞氣道后分泌物引流不暢而引起的最常見病理改變和鏡下表現(xiàn);肉芽組織和膿性分泌物可見于誤吸異物后的任一病程;而瘢痕形成多發(fā)生于7 d以上的病程中,但這3種鏡下表現(xiàn)都呈現(xiàn)發(fā)生率隨病程增加而增加的特點。因此,盡早取出異物可減少肉芽組織增生和瘢痕形成,減少氣道損傷或肺部感染的發(fā)生。

當缺乏確切誤吸史,又高度懷疑氣管、支氣管異物時,胸部CT成為重要的輔助檢查[12-13]。胸部CT檢查中氣管、支氣管內(nèi)異物影,異常密度影、肺不張等,可認為具有重要提示意義[14]。本研究中,氣管、支氣管異物最常見的胸部CT表現(xiàn)為異常密度影(23.6%),其次為斑片、實變影(16.9%)。此外肺不張(15.1%)和肺部占位(8.4%)也是常見表現(xiàn)之一,由于胸部CT對部分異物如植物類、塑料類敏感性低,常可存在漏診,因此推薦結合臨床表現(xiàn)、誤吸史、胸部CT、支氣管鏡結果聯(lián)合診斷。此外,支氣管鏡取出異物的有效性和安全性已在多個研究中得到證實,本研究中電子支氣管鏡下氣管、支氣管異物取出成功率為97.4%,未出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥,其中6例未能成功取出,主要由于肉芽包裹、異物過大和異物嵌頓緊密、出血較多而取出失敗;但是應用硬質(zhì)支氣管鏡或外科手術后成功取出。

綜上所述,氣管、支氣管異物在不同年齡層的患者中既具有共性,又具有特性。對診斷不同年齡層的氣管、支氣管異物患者應結合各自的特點,增加檢出率。支氣管鏡檢查是診治氣管、支氣管異物最直接而有效的辦法,對于懷疑有誤吸史且胸部CT診斷不明的優(yōu)先推薦。此外,鑒于兒童氣管、支氣管異物患者常缺乏特征性癥狀,成年和老年患者缺乏明確誤吸史,因此對兒童看護的加強和對成年、老年患者慢性非特異癥狀的重視尤為重要,避免誤診和漏診造成嚴重的急慢性并發(fā)癥。

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